霍永峰，殷照陽，孫宏，于健，徐剛，顧光學，孟祥圣，孫曉，鄒俊

Schaztker Ⅳ型脛骨平臺骨折常合并膝關節(jié)脫位，并發(fā)癥較多，處理不當容易遺留嚴重的功能障礙，一直是創(chuàng)傷骨科研究的熱點。經典的手術入路是內側或后內側入路，部分聯(lián)合外側入路，外側松解，內側復位固定。大部分可獲得較好的復位效果，但仍有部分患者預后較差。對脛骨平臺后外側髁的研究發(fā)現(xiàn)，Schaztker Ⅳ型脛骨平臺骨折在骨折脫位的同時，多累及脛骨平臺后外側髁，發(fā)生率為48%~64%[1-2]。部分合并較為嚴重的后外側髁劈裂塌陷，可導致關節(jié)不匹配，使得骨性不穩(wěn)而影響療效[3]，需要同時手術復位固定后外側髁。常用于脛骨平臺后外側髁修復的Calson及Frosch入路由于體位擺放等因素，與內側入路聯(lián)用相對困難。部分學者采用漂浮體位后側倒L入路聯(lián)合前外側入路手術，取得了較好的骨折復位結果，但也發(fā)現(xiàn)體位擺放導致透視難度增加、軟組織并發(fā)癥較多、內固定難以取出等不足[4]。而傳統(tǒng)的前外側入路需要游離髂脛束止點或橫向切開髂脛束，術畢縱向縫合張力大，通常無法完全覆蓋外側接骨板，導致其直接暴露于皮下，增加了內植物感染風險。本研究采用仰臥位改良腓骨頭上入路Gerdy結節(jié)截骨聯(lián)合內側入路治療累及后外側髁的Schaztker Ⅳ型脛骨平臺骨折，評估其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)《脛骨平臺骨折診斷與治療的專家共識》[5]，納入標準：①X線檢查證實內側脛骨平臺存在非邊緣撕脫骨折，伴股骨脛骨關系不匹配，符合Schaztker Ⅳ型脛骨平臺骨折診斷；②CT三維重建證實后外側髁的骨折移位，塌陷＞4 mm和皮質骨折；③脛骨前外側髁皮質完整。排除標準：①不全骨折或后外側髁塌陷＜4 mm者；②年齡＜17歲或年齡＞65歲者；③合并需急診手術處理的腘血管或神經損傷患者；④Gustilo Ⅱ度及以上開放骨折患者；⑤隨訪＜12個月或失隨訪患者；⑥合并糖尿病等內科基礎疾病控制不佳，傷后3周內未能進行手術者。

回顧性分析2016年1月至2021年3月收治的63例累及后外側髁的Schaztker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者。根據(jù)上述納入與排除標準，最終納入52例患者。本研究已通過連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（KY-20210823001），患者均簽署知情同意書。

改良腓骨頭上入路組27例，男15例，女12例；年齡18~64歲，平均（45.9±11.0）歲；交通傷20例，重物砸傷7例，其中1例為Gustilo Ⅰ型開放骨折，2例合并同側橈骨遠端骨折；接受改良腓骨頭上入路Gerdy結節(jié)截骨手術，應用內側支撐接骨板及外側排筏接骨板固定骨折。后內側倒L入路組25例，男11例，女14例；年齡17~63歲，平均（42.0±12.4）歲；交通傷23例，重物砸傷1例，高處摔傷并合并對側鎖骨骨折1例；接受后內側倒L入路聯(lián)合前外側入路手術，應用內側支撐接骨板及后外側支持接骨板固定骨折。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 術前準備

入院后立即行跟骨結節(jié)牽引、冰敷、抬高等物理治療，監(jiān)測踝臂指數(shù)，使用七葉皂甙鈉等藥物消腫治療，預防血栓治療，合并開放性傷口者預防性使用抗生素。完善CT三維重建，對牽引后主要骨折塊位置及伴隨韌帶損傷進行重新評估，確定手術方案，術前血管彩超檢查排除下肢深靜脈血栓。52例患者受傷至手術時間為5~16 d，平均（7.3±2.8） d。

1.3 手術方法

術前30 min預防性使用抗生素，所有患者均采用全身麻醉。

改良腓骨頭上入路組：患者仰臥位，先行腓骨頭上入路，自脛骨嵴外側1 cm向近段延伸，自Gerdy結節(jié)弧行向后上方，于腓骨頭水平繼續(xù)向近段延伸，皮膚切口呈S形。于Gerdy結節(jié)遠端切開筋膜，連同骨膜及髂脛束止點縱向切開并與骨面銳性剝離，向近端延伸于髂脛束前方切開髂脛束，形成髂脛束-遠端筋膜復合體（圖1）。在髂筋束深面與關節(jié)囊之間銳性分離，屈膝放松髂脛束，將髂脛束-遠端筋膜復合體一同向外后側翻轉牽開，顯露膝關節(jié)外側關節(jié)囊，并可與關節(jié)囊后方捫及外側副韌帶。于關節(jié)軟骨上方橫向切開關節(jié)囊及半月板脛骨韌帶，注意避免損傷外側副韌帶。向近段掀起外側半月板（常見半月板邊緣桶柄樣撕裂），屈膝向后方牽開外側副韌帶，可顯露部分外側脛骨平臺及骨折間隙。松解外側卡入骨折間隙的半月板等組織。沿脛骨內側嵴做縱向切口，切開皮下及筋膜，骨膜下銳性剝離顯露脛骨內側骨折線。參照內側較完整的骨皮質為復位標志復位內側骨折，克氏針臨時固定，恢復內側平臺高度。若內側髁系冠狀面骨折可縱向劈開內側副韌帶，經內側副韌帶顯露復位內側髁關節(jié)面[6]。于內側或內后側放置合適的接骨板行Buttress固定，近段可使用1~2枚短螺釘穩(wěn)定內側骨塊。再次轉外側切口，證實單純改良腓骨頭上入路復位后外側髁困難，于Gerdy結節(jié)內側沿脛骨髁間棘外緣對脛骨前外側髁非負重區(qū)行L形截骨，向外側翻轉截開的骨塊，注意保持外側軟組織鉸鏈的完整。顯露后外側塌陷骨折及損壞的半月板，縫合修復半月板，于塌陷骨塊關節(jié)面下方2 cm處使用銳利骨刀松解并抬起塌陷骨塊，可與塌陷骨塊軟骨下置入1.5 mm克氏針輔助Joystick技術控制骨塊位置及旋轉。參照股骨外髁及內側髁恢復后外側骨塊高度，橫向克氏針臨時固定后外側骨塊。通過外側副韌帶前緣向塌陷骨塊后下方插入骨膜起子行后方阻擋，避免游離的后外側骨皮質后移，骨缺損區(qū)域置入同種異體骨支撐。滿意后內旋復位截骨塊，觀察外側平臺高度恢復后于軟骨下縱向置入1枚2.0 mm克氏針前后向固定外側平臺。選擇合適長度的L形排筏接骨板靠后放置于腓骨頭上方，克氏針臨時固定。脛骨平臺雙髁間經接骨板使用骨折復位鉗加壓，復位增寬的平臺，X線透視滿意后，內外側接骨板間安裝螺釘?？蓪⑼鈧绕脚_軟骨下置入的前后向克氏針更換為2.4 mm直徑的螺釘與外側接骨板形成交叉螺釘固定以增加后外側髁的固定強度。X線透視滿意后，屈伸活動膝關節(jié)檢查骨塊穩(wěn)定度，伸直位內外翻膝關節(jié)檢查關節(jié)側方穩(wěn)定性，若發(fā)現(xiàn)存在前向不穩(wěn)定，則增加髕腱內側小切口，通過前內側骨皮質向前交叉韌帶止點骨折處制作2個2.5 mm骨隧道，2根Ethibond 2號縫線纏繞前交叉韌帶止點，縫線自前內側骨隧道引出于伸直位收緊打結固定。大量生理鹽水沖洗切口，放置引流管，將外側剝離的髂脛束-小腿筋膜復合體覆蓋外側接骨板后與前方筋膜做連續(xù)縫合，保護接骨板，逐層關閉切口，無菌敷料包扎。手術模式圖見圖2。

圖1 改良腓骨頭上入路Gerdy結節(jié)截骨治療脛骨平臺后外側髁骨折的術中所見

圖2 改良腓骨頭上入路Gerdy結節(jié)截骨治療脛骨平臺后外側髁骨折手術模式圖

后內側倒L入路組：患者采用側俯臥漂浮體位或仰臥位“out-in”體位[7]，使用后內側倒L入路聯(lián)合前外側入路，首先采用常規(guī)前外側入路，自Gerdy結節(jié)剝離髂筋束，橫向切開關節(jié)囊，清理骨折內卡入軟組織，修復半月板等組織，然后行后內側倒L入路，向外側牽開腓腸肌內側頭并向外側剝離，顯露內側及后側骨折。首先復位內側骨塊，后內側安裝Buttress接骨板臨時固定，參照后內側關節(jié)面高度及股骨外髁位置復位后外側髁，骨缺損處填充同種異體骨，視后外側骨皮質情況可以于后外側放置斜T型接骨板固定。大量生理鹽水沖洗后，放置引流，逐層關閉切口，無菌敷料加壓包扎。

1.4 術后處理及隨訪計劃

術后常規(guī)放置負壓引流至連續(xù)24 h引流量小于50 mL，彈力繃帶加壓包扎至切口完全干燥無滲出，抬高患肢，拔除引流后復查X線片及CT。預防性使用抗生素24 h，使用低分子肝素等預防血栓。術后第3日，在膝關節(jié)固定保持器保護下行膝關節(jié)部分屈伸訓練，術后6周內限制在屈曲0°~90°，6周后完全伸屈膝訓練，8周開始足尖點地部分負重，術后3個月棄拐完全負重。出院后按康復計劃堅持康復訓練，術后第1、2、3、6、12個月復查，并于術后12個月隨訪時根據(jù)美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝關節(jié)評分系統(tǒng)評定膝關節(jié)功能恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用R語言程序（3.4.4版）輔助易侕統(tǒng)計軟件（EmpowerStats）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學描述和分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)±標準差表示，采用線性模型比較，以t值計算統(tǒng)計量；分類變量采用計數(shù)或者百分比表示，采用χ2檢驗計算統(tǒng)計量。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

52例患者術后隨訪12~24個月，平均（14.1±1.9）個月。改良腓骨頭上入路組手術時間、出血量及住院天數(shù)均顯著少于后內側倒L入路組（P＜0.05）。改良腓骨頭上入路組術后即刻骨折復位質量Rasmussen評分、術后1年HSS評分高于后內側倒L入路組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。改良腓骨頭上入路組1例內側皮緣局部壞死，經換藥延遲愈合，無切口感染。后內側倒L入路組4例后內側弧形皮緣局部壞死，3例經換藥延遲愈合，1例出現(xiàn)急性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，予以再次清創(chuàng)靜脈使用萬古霉素后愈合。后內側倒L入路組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于改良腓骨頭上入路組（16.0%vs.3.7%，χ2=4.316，P=0.038）。詳見表1，典型病例見圖3。

表1 兩組患者的結果比較（±s）

表1 兩組患者的結果比較（±s）

項目t值P值住院天數(shù)（d）手術時長（h）出血量（mL）Rasmussen評分（分）HSS評分（分）改良腓骨頭上入路組16.0±6.5 2.5±0.3 379±115 17.2±1.1 88.0±2.7后內側倒L入路組20.2±8.2 2.9±0.5 537±205 16.2±1.7 86.3±3.5 0.249 0.004 0.005 0.034 0.225 0.025 0.004 0.001 0.013 0.033

圖3 患者，女，41歲，交通傷，術前影像學檢查明確損傷為Schaztker Ⅳ型脛骨平臺骨折累及后外側髁塌陷，后交叉韌帶止點未撕脫，采用改良腓骨頭上入路前外側Gerdy結節(jié)截骨治療

3 討論

3.1 累及后外側髁的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折特點

Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折在排除血管神經損傷等并發(fā)癥后，一般需擇期手術治療，預后不良發(fā)生率在脛骨平臺骨折中相對較高[8]。經典的Schatzker分型是基于X線的分型，定義為以脛骨內髁為主造成內外側髁分離的骨折[9]。馬卓等[10]研究表明Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折常合并后外側髁的骨折，其治療要點主要是糾正關節(jié)的脫位，恢復膝關節(jié)的匹配，并使之穩(wěn)定。由于脛骨平臺內側皮質相對堅硬和完整，一般較易獲得內側髁的復位和穩(wěn)定，部分復位不良的患者影像學常表現(xiàn)為脛骨平臺的增寬或持續(xù)半脫位。復位不良的常見因素主要有3個：①脛骨平臺的寬度未得到恢復，較早的研究提示外側半月板等軟組織卡入骨折線是骨折復位不良的主要因素，近來有報道顯示后方骨折塊卡入骨折間也是術后脛骨平臺增寬的主要因素[3]；②后外側關節(jié)面的塌陷未得到良好糾正，造成關節(jié)的不匹配，這也是Schatzker Ⅳ脛骨平臺骨折術后仍存在半脫位的常見原因[11]；③合并韌帶的損傷或撕脫骨折未得到有效固定，術后仍存在明顯的膝關節(jié)不穩(wěn)定[12]。若想進一步提高療效，手術必須解決以上幾個問題。

3.2 手術入路的選擇

累及后外側髁的Schaztker Ⅳ型脛骨平臺骨折手術修復時，常需內側與外側切口聯(lián)合。內側切口根據(jù)內側髁骨折的形態(tài)來選擇偏前或偏后，對于后外側髁的顯露存在較多爭議。修復后外側髁骨折常用的手術入路可分為兩大類：截骨與非截骨[13-14]。有關截骨入路，文獻報道較多的主要有腓骨截骨、前外側髁截骨、股骨外髁截骨等。腓骨頭截骨及腓骨二腹肌截骨可以較好地顯露脛骨后外側髁，具有自后方向前方置入內固定的優(yōu)勢，但也存在腓骨截骨不愈合、腓總神經損傷的風險[15]。股骨外髁截骨治療脛骨平臺后外側髁骨折[16]的相關研究較少，仍未獲得廣泛應用。非截骨入路常用Calson入路、Frosch入路、腓骨頭上入路及后側倒L入路。俯臥位顯露后外側的改良Calson入路難以兼顧內側及前方的損傷，較少用于處理Schaztker Ⅳ型骨折。而Frosch入路主要是同一皮膚切口兩個間隙顯露修復整個外側髁的骨折[17]，其切口要求較長，組織分離較多，對軟組織條件要求高，與內側切口聯(lián)用的軟組織風險較大，且仍存在腓總神經損傷風險等弊端[18]。后內側倒L入路聯(lián)合前外側入路在累及后側髁的復雜脛骨平臺手術中較為常用[19]，本研究的后內側倒L入路組即采用此手術方式，優(yōu)點是顯露范圍大，可以同時處理后內及后外側髁的損傷包括后交叉韌帶止點的撕脫骨折，并在后方放置內置物，對后側破裂的骨皮質進行有效支撐固定。但后內側倒L入路對后外側髁的顯露不夠充分，存在盲區(qū)[20]，后外側關節(jié)面難以直視下復位，常通過軟骨下方皮質破裂處向塌陷區(qū)域撐頂來間接復位后外側髁，有時對于翻轉的骨塊難以控制，對盲區(qū)骨塊也還需輔助其他切口處理。本研究的后內側倒L入路組中1例即是骨折塊翻轉致復位不良，研究還發(fā)現(xiàn)應用漂浮體位倒L入路治療脛骨平臺骨折術中透視較為不便，常需多次調整以獲得標準的正側位透視片，這也是后內側倒L入路組平均手術時間及出血量高于改良腓骨頭上入路組的原因之一。后內側倒L入路組的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率亦較高，本研究為16%（4/25），主要為倒L形切口拐角處的皮緣壞死，雖大部分經換藥可自行愈合，但亦導致術后住院時間延長。

3.3 改良腓骨頭上入路聯(lián)合Gerdy結節(jié)截骨的優(yōu)點

本研究中，Gerdy結節(jié)截骨是對腓骨頭上入路顯露不足的進一步顯露，類似于髖臼后路手術中二腹肌截骨與Kocher-Langenbeck入路的關系，二者存在先后順序，并非同時進行。對于后外側髁骨折塊移位及塌陷程度較輕的患者，單純腓骨頭上入路如能較滿意地處理后外側髁骨折，則無需進一步截骨。由于外側副韌帶等軟組織的限制，單純腓骨頭上入路對靠近髁間棘的的后外側髁骨塊（靠近中央?yún)^(qū)的后外側骨塊）顯露和操作較為困難[21]。Gerdy結節(jié)截骨更適合顯露和復位后外側靠近髁間棘的區(qū)域，二者結合可以處理全范圍的后外側髁骨折。Gerdy結節(jié)截骨前方是在脛骨平臺外側髁靠近髁間棘的裸區(qū)進行，向后方延伸至骨折線，對直接與股骨髁接觸的負重關節(jié)面影響小。截骨后外旋翻開前外側骨塊，即可在肉眼直視下顯露后外側髁骨折冠狀面的全貌，對于后外側關節(jié)面粉碎和塌陷嚴重的患者，Gerdy結節(jié)截骨可以在骨折前下方創(chuàng)造充足的空間顯露骨折的深面，進而直視下自遠離塌陷的區(qū)域整體截開健康的松質骨并進行整體抬高復位，避免了粉碎骨塊的分離和復位不良，這也是Gerdy結節(jié)截骨的主要優(yōu)點。部分學者認為經Gerdy結節(jié)截骨可能將Schaztker Ⅳ型變成Ⅴ型骨折，一定程度上加重了骨折損傷。典型的Schaztker Ⅴ型骨折外側髁的骨折線是接近縱向的，復位后仍不穩(wěn)定，需專門的支撐接骨板固定外側髁骨折。本研究中Gerdy結節(jié)截骨全部位于松質骨區(qū)域內，先縱向至脛骨結節(jié)水平轉為橫向截骨，完成后形成L形截骨面。L形截骨面精確復位后進行早期活動時，截骨區(qū)存在的縱向剪切力轉化為橫向截骨面的加壓力，骨折復位后較為穩(wěn)定，加之外側接骨板螺釘?shù)妮o助，骨塊穩(wěn)定性得以保證，進一步規(guī)避了骨折不愈合的風險，這與Schaztker Ⅴ型骨折的特點顯著不同。此外，Schaztker Ⅴ型骨折常造成外側平臺主要的負重區(qū)劈裂塌陷，本研究中Gerdy結節(jié)截骨系在脛骨平臺非負重區(qū)截骨，對關節(jié)軟骨影響較小[22]。操作區(qū)域內無重要的血管神經走行，相較于其他截骨入路，無知名血管神經損傷風險。傳統(tǒng)的前外側入路需將髂脛束從Gerdy結節(jié)剝離或者部分切斷，用以顯露前外側髁，關閉切口時由于存在遠近端的張力導致原位縫合困難，無法完全覆蓋接骨板。本研究在改良腓骨頭上入路組中對外側腓骨頭上入路進行了改良：將髂脛束前方連同小腿前外側深筋膜一起縱向切開，自Gerdy結節(jié)連帶骨膜向后側剝離，保留深筋膜、與髂脛束的連續(xù)，形成髂筋束-遠端筋膜復合體，向后翻轉顯露脛骨外髁；關閉切口時可使用強生PDSⅡ縫線直接與前方的筋膜做連續(xù)縫合，這樣縫合僅需對抗前后向的拉力，而無需對抗髂脛束與深筋膜上下方向的張力，可以完全覆蓋并保護外側接骨板，在膝關節(jié)早期屈伸活動訓練中更為安全，避免髂脛束回縮造成的接骨板暴露于皮下，減少外側傷口內固定感染及軟組織并發(fā)癥的風險，并可有效縮短關閉切口的縫合時間。

3.4 技術要點

①內側柱固定時，近側螺釘先使用1~2枚短螺釘臨時固定，避免影響外側髁螺釘?shù)闹萌?，最終完成后再更換為長螺釘；②外側Gerdy結節(jié)截骨時應注意在脛骨結節(jié)水平轉為橫向截骨，保留超過5 mm寬的橫向截骨面，避免直接縱向劈開，增加復位后前方骨塊的穩(wěn)定性；③截骨顯露后外側骨塊后，先于塌陷骨塊的軟骨下骨置入1枚1.5 mm克氏針，避免復位時關節(jié)面碎裂，同時可充當Joystick把手輔助后外側復位；④后外側骨塊松解時可先用骨刀在軟骨下約2 cm處橫行截開下方健康的松質骨，再根據(jù)骨塊范圍縱行截開周緣的松質骨，避免在原始骨折處松解，致軟骨下骨與松質骨分離，為排筏螺釘支撐提供基礎；⑤后外側髁骨缺損區(qū)植骨時，應使用骨膜起子或半月板拉勾等置入后外側髁，以阻擋破裂的骨皮質后移，由前向后置入交叉螺釘時也應做同樣保護，避免后外側血管神經的損傷；⑥內側切口的選擇應盡量偏后，保留內外側切口間皮橋有足夠的寬度，外側選用長接骨板時，遠端盡量采用Mippo方法植入螺釘固定，以減少皮橋長度，進一步保護血運。

累及后外側髁的Schaztker Ⅳ型脛骨平臺骨折手術治療的核心是糾正關節(jié)脫位，避免后外側的結構性缺損或塌陷，恢復脛骨平臺的寬度和力線，并使之穩(wěn)定。改良腓骨頭上入路聯(lián)合Gerdy結節(jié)截骨可以在后外側髁骨折的冠狀面同時進行全部直視下的關節(jié)軟骨上方與下方塌陷松質骨的聯(lián)合操作，可同時修復半月板、脛骨髁間棘等前方結構損傷，并提供足夠強度的內固定以利于術后早期的功能訓練。但對于合并孤立的需要手術修復的后交叉韌帶止點撕脫骨折，該手術入路顯露困難，建議后內側倒L入路等后方直接入路修復。

3.5 本研究的不足之處

本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，隨訪時間偏短。此外，本研究未涉及對于應用關節(jié)鏡輔助后外側髁的復位和固定，需要進一步研究的深入探討。

4 結論

改良腓骨頭上入路聯(lián)合Gerdy結節(jié)截骨治療累及后外側髁的Schaztker Ⅳ型脛骨平臺骨折是經典的內外側聯(lián)合入路的改良，易于掌握。該術式在嚴格掌握手術適應證的前提下，可明顯縮短手術時間及住院天數(shù)，減少并發(fā)癥，提高療效。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突