謝杰偉，陳譜，管華，劉毅，黃偉明，馮恩輝，何劍波，梁家暢

痛風(fēng)石主要因長(zhǎng)期高尿酸血癥未能得到規(guī)范化治療，尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)、滑膜或其他組織器官所致，其發(fā)病率日漸上升并呈趨于年輕化態(tài)勢(shì)[1-2]。痛風(fēng)石最常見(jiàn)于第1跖趾關(guān)節(jié)，容易侵蝕韌帶、關(guān)節(jié)囊、軟骨，甚至破壞骨質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能障礙[3]。痛風(fēng)石過(guò)大者可破潰引起感染性骨髓炎，形成慢性潰瘍，甚至敗血癥，危及生命[4]。手術(shù)是治療痛風(fēng)石破潰的主要手段。有報(bào)道顯示50%以上的痛風(fēng)石破潰患者尋求手術(shù)治療，而手術(shù)治療仍存在術(shù)后愈合差、再次感染及功能恢復(fù)不理想等并發(fā)癥[5]。尤其是對(duì)于伴有感染性痛風(fēng)石合并骨缺損的患者。因此急需尋求一種能有效治療感染性痛風(fēng)石合并骨缺損的手術(shù)方式。

Ilizarov技術(shù)通過(guò)機(jī)械牽張誘導(dǎo)骨形成，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、感染風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)，在慢性骨髓炎、骨缺損和肢體矯形的治療上已有廣泛應(yīng)用[6-9]。本研究使用骨水泥填塞聯(lián)合Ilizarov技術(shù)分期治療感染性第1跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石并骨缺損，探索其能否有效控制感染、恢復(fù)第1跖列長(zhǎng)度，提高患肢關(guān)節(jié)功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為感染性痛風(fēng)石合并骨缺損；②痛風(fēng)石位于第1跖趾關(guān)節(jié)；③接受同一手術(shù)小組的手術(shù)治療；④能配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨腫瘤者、合并血管損傷者；②因基礎(chǔ)疾病不能承受手術(shù)者；③沙爾科關(guān)節(jié)（Charcot joint）患者；④神志異常、患有精神類(lèi)疾病患者。

根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入2018年6月至2022年6月采用骨水泥填塞聯(lián)合Ilizarov技術(shù)分期治療的感染性第1跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石并骨缺損患者7例，其中男6例，女1例，年齡28～56歲，平均（43.1±10.1）歲。痛風(fēng)石破潰時(shí)間3 d至1年?；颊吲R床資料詳見(jiàn)表1。術(shù)前血尿酸值正常1例，尿酸偏高6例；所有患者術(shù)前X線檢查提示第1跖趾關(guān)節(jié)侵蝕嚴(yán)重，局部骨質(zhì)破壞，有穿鑿樣空洞形成，伴骨缺損；CT掃描提示第1跖趾關(guān)節(jié)大量痛風(fēng)石形成。所有患者入院后均完善傷口拭子培養(yǎng)+藥敏鑒定，排除手術(shù)禁忌證后，均一期行痛風(fēng)石切除、修整被破壞的第1跖骨遠(yuǎn)端及近節(jié)趾骨近端，使用骨水泥進(jìn)行臨時(shí)填塞，待感染控制后二期行外固定器骨延長(zhǎng)術(shù)。

表1 7例患者臨床資料

本研究已通過(guò)廣東省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并豁免患者知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 一期手術(shù)：病灶清除+骨水泥填塞

患者脊椎麻醉后，取仰臥位，上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。①先行病灶清除手術(shù)，沿第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)取術(shù)口，根據(jù)痛風(fēng)石大小及侵蝕范圍決定術(shù)口長(zhǎng)度。切開(kāi)皮膚，沿痛風(fēng)石包膜顯露痛風(fēng)石，保留盡可能多的皮下組織，以利于促進(jìn)術(shù)后的愈合。沿著包膜顯露痛風(fēng)石并盡可能切除，術(shù)中留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。期間可見(jiàn)痛風(fēng)石侵蝕肌腱、關(guān)節(jié)囊、軟骨和骨，使用一次性醫(yī)用脈沖生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，后用小刮勺盡可能刮除殘余痛風(fēng)石，反復(fù)脈沖生理鹽水及碳酸氫鈉溶液沖洗術(shù)后，直至無(wú)明顯白色痛風(fēng)石，以避免術(shù)后持續(xù)滲液及術(shù)后愈合。②修整第1跖趾關(guān)節(jié)殘端，清洗第1跖趾關(guān)節(jié)，去除被痛風(fēng)石侵蝕的骨質(zhì)，直至正常。使用克氏針將第1跖趾關(guān)節(jié)固定于外翻10°～15°位，維持第1跖列長(zhǎng)度及力線，測(cè)量骨缺損長(zhǎng)度。根據(jù)術(shù)前藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，制成抗生素骨水泥，視缺損長(zhǎng)度制作模塊，并在未凝固期放入缺損處進(jìn)行適當(dāng)塑形，凝固期間使用生理鹽水持續(xù)沖洗避免局部高溫，待凝固后沖洗術(shù)區(qū)，修復(fù)軟組織，將長(zhǎng)伸肌腱殘端進(jìn)行縫合，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口，放置引流條，無(wú)菌敷料包扎。

1.2.2 一期手術(shù)圍手術(shù)期處理：術(shù)前常規(guī)檢測(cè)尿酸，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇降尿酸藥物，尿酸目標(biāo)值控制在300 μmol/L以下以控制急性痛風(fēng)發(fā)作。為預(yù)防術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作，手術(shù)前1日即予以非甾體抗炎藥物（non-steroidal antiinflammatory drugs, NASIDs），術(shù)后繼續(xù)予以NASIDs治療3～5 d，必要時(shí)可加用小劑量激素，同時(shí)術(shù)后繼續(xù)予以降尿酸、堿化尿液治療。結(jié)合術(shù)前、術(shù)中藥敏結(jié)果予以敏感抗生素抗感染治療，術(shù)后第1日及出院前常規(guī)復(fù)查血常規(guī)及血尿酸水平。術(shù)后隔天換藥，如有滲出立即換藥，換藥時(shí)盡量將切口內(nèi)積血及殘留的牙膏狀痛風(fēng)石擠壓干凈。告知患者一期手術(shù)3個(gè)月后，連續(xù)3次炎性指標(biāo)正常、傷口干潔無(wú)分泌物，返院行二期手術(shù)治療。

1.2.3 二期手術(shù)：外固定器骨延長(zhǎng)術(shù)

患者麻醉后，取仰臥位，上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。按原手術(shù)切口切開(kāi)皮膚，顯露骨水泥，留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。拔除克氏針并去除骨水泥，并新鮮化截骨端以促進(jìn)骨延長(zhǎng)。牽引第1趾維持第1跖列長(zhǎng)度和角度，并用2枚2.0 mm克氏針將第1近節(jié)趾骨固定于第2、3跖骨。沿第1跖楔關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端取長(zhǎng)約3 cm的手術(shù)切口，逐層切開(kāi)，顯露第1跖骨近端，如第1跖骨近端長(zhǎng)度足夠，將2枚2.0 mm帶螺紋克氏針置于第1跖骨近端，如第1跖骨近端長(zhǎng)度不足于置針，可于第1跖骨近端1 cm和內(nèi)側(cè)楔骨處各置入1枚2.0 mm帶螺紋克氏針，后在第1跖骨遠(yuǎn)端置入2枚2.0 mm帶螺紋克氏針。C型臂X線機(jī)透視顯示克氏針位置、深度滿意后，使用直徑1.5 mm克氏針于第1跖上4枚克氏針中間截骨線處連續(xù)鉆孔，隨后用骨鑿鑿開(kāi)，截骨時(shí)需注意保護(hù)跖側(cè)骨膜完整，同時(shí)可避免熱損傷和擺鋸擺動(dòng)時(shí)傷及骨膜。連接外固定器，分別將克氏針連接于外固定器，沖洗后放置引流條，逐層縫合術(shù)口。

二期手術(shù)圍手術(shù)期處理：術(shù)前、術(shù)后均繼續(xù)予以降尿酸治療，視二期術(shù)中培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素，定期復(fù)查炎癥指標(biāo)和尿酸。術(shù)后隔天換藥，如有滲出立即換藥。術(shù)后骨延長(zhǎng)方案參考秦泗河手術(shù)方案，從術(shù)后第7日開(kāi)始延長(zhǎng)，延長(zhǎng)速度不超過(guò)0.5 mm/d，即每日旋轉(zhuǎn)六角螺帽不超過(guò)3個(gè)面，分3次，每次1個(gè)面[10-11]。自延長(zhǎng)開(kāi)始后，每2周拍攝X線片1次，觀察骨延長(zhǎng)及第1序列力線情況。復(fù)查中如發(fā)現(xiàn)第1跖骨有成角或旋轉(zhuǎn)，松開(kāi)外固定器，局部麻醉下予以手法矯正后重新連接固定。術(shù)后2周拆線，后穿前足免負(fù)重鞋行走，待恢復(fù)第1跖列長(zhǎng)度后停止延長(zhǎng)，礦化后返院去除外固定器。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并評(píng)估患者治療術(shù)前及末次隨訪時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）、美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS）評(píng)分、并發(fā)癥情況；評(píng)估術(shù)前第1跖趾關(guān)節(jié)骨缺損及術(shù)后延長(zhǎng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

6例患者一期手術(shù)切口一期愈合，1例患者手術(shù)切口出現(xiàn)局部壞死并感染，予以換藥、抗生素靜脈滴注后愈合。二期手術(shù)時(shí)間間隔為3～11個(gè)月，二期手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)針道感染，后期無(wú)應(yīng)力性骨折發(fā)生。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間14～57個(gè)月，平均（29.1±13.6）個(gè)月。

一期手術(shù)期間測(cè)得第1跖趾關(guān)節(jié)骨缺損長(zhǎng)度為18～38 mm，平均（24.6±6.9） mm，結(jié)合末次隨訪復(fù)查X線片，患者第1跖骨平均延長(zhǎng)（21.1±5.3）mm。X線檢查提示骨延長(zhǎng)滿意，新骨礦化良好，外固定器拆除時(shí)間為12～16周，拆除后患者均能完全負(fù)重行走。1例患者因廢用性骨質(zhì)疏松出現(xiàn)釘?shù)浪蓜?dòng)，后行釘?shù)乐刂?，?fù)查X線片提示礦化滿意（圖1）。

圖1 病例2，男，40歲，右側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石破潰3 d入院，采用骨水泥填塞聯(lián)合Ilizarov技術(shù)分期治療

術(shù)前VAS評(píng)分為（8.4±1.5）分，AOFAS評(píng)分為（49.3±6.7）分。末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分為（1.1±0.6）分，AOFAS評(píng)分為（82.9±7.2）分，均顯著優(yōu)于術(shù)前（t=25.421，P＜0.001；t=31.519，P＜0.001）。2例患者對(duì)療效非常滿意，3例滿意，2例一般。

3 討論

痛風(fēng)石的形成是因尿酸形成過(guò)多或排泄功能降低，導(dǎo)致血尿酸水平異常升高，尿酸鹽晶體沉積于滑膜、軟骨或其他組織器官所致[12]。第1跖趾關(guān)節(jié)是痛風(fēng)最常見(jiàn)的發(fā)作部位，也是最常見(jiàn)的痛風(fēng)石發(fā)生部位，研究報(bào)道第1跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石的發(fā)生概率達(dá)50%～100%，且在病程超過(guò)10年的痛風(fēng)患者中第1跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成概率超過(guò)70%[13]。第1跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石的手術(shù)治療常見(jiàn)多為痛風(fēng)石的病灶清理，對(duì)于缺損的患者可以進(jìn)行關(guān)節(jié)融合、骨水泥填塞、Masquelet技術(shù)和Ilizarov技術(shù)等[14-19]。

Ilizarov技術(shù)已廣泛用于骨髓炎、骨缺損及肢體重建等疾病的治療中，其原理是在張力應(yīng)力法則基礎(chǔ)上通過(guò)牽拉刺激誘導(dǎo)骨再生來(lái)修復(fù)骨缺損[7-8]。Ilizarov技術(shù)已成功運(yùn)用于足踝部疾病的治療中，楊華清等[10]運(yùn)用微創(chuàng)截骨結(jié)合Ilizarov技術(shù)成功治療先天性跖骨短小患者；秦泗河等[20]使用Ilizarov技術(shù)治療創(chuàng)傷后遺僵硬性馬蹄足，隨訪33年功能恢復(fù)良好；此外，在糖尿病足、馬蹄內(nèi)翻足、平足、跟骨骨髓炎等疾病治療中均取得較好效果[21-23]?；诖耍髡邉?chuàng)新性使用骨水泥填塞聯(lián)合Ilizarov技術(shù)治療感染性第1跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石且合并骨缺損。隨訪結(jié)果提示，所有患者二期手術(shù)切口均一期愈合，第1跖骨平均延長(zhǎng)（21.1±5.3） mm，末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分和AOFAS評(píng)分均顯著優(yōu)于術(shù)前。

本組臨床病例的治療體會(huì)總結(jié)如下：①痛風(fēng)石的有效清除：痛風(fēng)石通常侵蝕并包繞肌腱、血管神經(jīng)束、關(guān)節(jié)囊、軟骨和骨，導(dǎo)致解剖分界不清。在清除痛風(fēng)石時(shí)，應(yīng)先清理解剖清晰的痛風(fēng)石，對(duì)于解剖不清晰的，予以刮勺刮除，這有利于后期使用縫線編織長(zhǎng)伸肌腱以盡可能保留其功能。此外，術(shù)前使用雙能CT了解痛風(fēng)石的分布，可幫助提升術(shù)者清除痛風(fēng)石的效率。②術(shù)后切口持續(xù)滲出痛風(fēng)結(jié)晶是影響術(shù)口愈合的重要因素，因此有效清除痛風(fēng)石、最大限度保留軟組織覆蓋是預(yù)防術(shù)后持續(xù)滲液的重要手段。切除痛風(fēng)石時(shí)，盡量保留盡可能多的皮下組織，促進(jìn)術(shù)后的愈合。本組中1例傷口愈合不良的患者即考慮與痛風(fēng)石過(guò)大、皮緣太薄有關(guān)。此外，使用一次性醫(yī)用脈沖生理鹽水及碳酸氫鈉溶液沖洗術(shù)區(qū)可有效避免術(shù)后痛風(fēng)石晶體滲出，影響傷口愈合。③一期骨水泥填塞治療骨缺損：痛風(fēng)石清除越干凈，第1跖趾關(guān)節(jié)骨缺損越嚴(yán)重，不能維持第1序列的長(zhǎng)度，關(guān)節(jié)也越不穩(wěn)定。骨水泥填塞是骨髓炎一期治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，使用骨水泥填塞骨缺損可以恢復(fù)第1跖骨長(zhǎng)度，重建第1跖列功能，同時(shí)混合抗生素可以有效控制感染，利于后期進(jìn)行骨延長(zhǎng)。④Ilizarov技術(shù)二期重建：Ilizarov技術(shù)通過(guò)牽拉應(yīng)力成骨，無(wú)需植骨，且在延長(zhǎng)過(guò)程中，可以根據(jù)X線復(fù)查情況決定骨延長(zhǎng)速度和方向。此外，Ilizarov技術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)低、軟組織并發(fā)癥較少，本組患者二期手術(shù)切口均一期愈合。

雖然本組患者均獲得了較好療效，但該術(shù)式仍存在一些問(wèn)題：①治療時(shí)間長(zhǎng)，需要分期手術(shù)，患者及家屬接受意愿差，需與患者及家屬反復(fù)溝通。本組中2例即因治療耗時(shí)長(zhǎng)，滿意度一般。②對(duì)醫(yī)師要求高，需要盡可能清除痛風(fēng)石，后期需要控制Ilizarov技術(shù)延長(zhǎng)方向，如存在旋轉(zhuǎn)或者偏移，需進(jìn)行手法調(diào)整方向。③需加強(qiáng)患者宣教，長(zhǎng)期佩帶外固定器需要加強(qiáng)護(hù)理，避免釘?shù)栏腥?。同時(shí)，本研究病例數(shù)較少，仍需不斷總結(jié)完善手術(shù)技巧，積累經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)也需要進(jìn)行多樣本的臨床觀察研究。

4 結(jié)論

骨水泥填塞聯(lián)合Ilizarov技術(shù)治療感染性第1跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石并骨缺損，可以有效控制感染，恢復(fù)第1跖列長(zhǎng)度，臨床療效滿意，是一種安全、有效的治療方法，值得臨床推廣。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突