葉亨妮,陳學(xué)鵬,唐貺昀,周夢琪,胡濟(jì)安

Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)通過在三維方向上移動上頜骨達(dá)到矯治上頜骨畸形的目的,在臨床中被廣泛應(yīng)用。Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)一般采用前庭溝入路,剝離附著于骨面的肌肉和軟組織,暴露術(shù)區(qū),沿上頜骨Le Fort Ⅰ型骨折線截骨,游離上頜骨。為充分顯露截骨區(qū),術(shù)中須剝離部分鼻底的肌肉附著,由于上頜骨的移動以及面部肌肉的牽拉,術(shù)后鼻底肌肉和其他軟組織將在新的位置重新附著。鼻底肌肉重新附著、瘢痕增生及術(shù)中上頜骨位置的改變等均會導(dǎo)致上頜骨周圍的軟組織發(fā)生形態(tài)變化。其中,鼻形態(tài)的變化最受關(guān)注。

鼻位于面中部,細(xì)微的改變即可影響面部五官協(xié)調(diào)性。與高加索人種相比,亞洲人群的鼻部形態(tài)表現(xiàn)為鼻背低平、鼻翼較寬、鼻尖圓鈍、鼻尖突度小等特點(diǎn)[1]。因此正頜術(shù)后所造成的鼻翼增寬,鼻尖突度減小和鼻尖上抬等改變對顏面美觀更為不利[2]。

越來越多的研究表明,上頜骨的移動是影響術(shù)后鼻形態(tài)的因素之一[3],而術(shù)中采取的一些控制措施比如鼻翼基底縫合、前庭溝切口的“V”—“Y”縫合和前鼻棘骨修整等術(shù)中處理措施也會影響術(shù)后鼻部軟組織的形態(tài)。本文將對上頜Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)后鼻形態(tài)變化的評價方法和影響因素作一綜述,旨在為臨床實(shí)踐提供相應(yīng)的參考。

1 鼻形態(tài)常用評價指標(biāo)和評價方法

1.1 鼻形態(tài)常用的評價指標(biāo)

研究表明,上頜Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)后鼻部形態(tài)變化主要在鼻的下二分之一[4]。其相關(guān)美學(xué)參數(shù)主要有鼻翼寬度(alar width,AW)、鼻翼基底寬度(alar base width,ABW)、鼻尖突度(nasal tip protrusion,NTP)、鼻尖旋轉(zhuǎn)度、鼻孔形狀等。鼻翼寬度決定了鼻占面部寬度的比例。對于亞洲人種而言,理想的鼻翼寬度為等于或稍大于兩內(nèi)眥之間距離,若鼻翼最寬處到鼻翼基底距離超過2 mm即為鼻翼過寬[5],被認(rèn)為不符合東方審美。鼻翼寬度和鼻翼基底寬度的測量方法如圖1所示。鼻尖旋轉(zhuǎn)度是另一個重要的評價指標(biāo),它反映了鼻尖的上翹或下垂程度。鼻尖旋轉(zhuǎn)度改變時,鼻尖形態(tài)、鼻孔形狀、鼻孔暴露量也會隨之發(fā)生變化。目前大多數(shù)研究用鼻唇角(nasal labial angle,NLA)即鼻小柱和上唇之間的夾角來表示鼻尖旋轉(zhuǎn)度[6]。但NLA還受到上前牙位置和上唇突度的影響[7],不能夠客觀真實(shí)地反映鼻尖的位置與形態(tài)。Ahmed[8]認(rèn)為鼻小柱傾角(columellar-facial angle,CFA),即鼻小柱前點(diǎn)至鼻下點(diǎn)的連線與眶耳平面垂線所成的夾角更能夠反映鼻尖的位置及其與垂直面的關(guān)系(圖2)。此外,鼻翼和鼻尖形態(tài)的改變直接影響鼻孔形狀。鼻孔長軸徑向是用于描述正頜術(shù)后鼻孔形狀變化的常用指標(biāo)[9]。鼻孔長軸徑向?yàn)橐粋?cè)鼻孔內(nèi)側(cè)腳穹窿最高點(diǎn)與同側(cè)鼻翼外側(cè)腳近基底處最低點(diǎn)的連線,其與鼻孔基底水平線的夾角或兩側(cè)鼻孔徑向長軸的夾角均可以反映鼻孔傾斜角度的改變(圖3)[10]。

Al:鼻翼端點(diǎn);Ac:鼻翼基底點(diǎn),即鼻翼側(cè)緣消失在面頰皮膚中的點(diǎn);①鼻翼寬度(alar width,AW);②鼻翼基底寬度(alar base width,ABW)

Po:耳點(diǎn);Or:眶下緣點(diǎn);FH plane:眶耳平面;Sn:鼻下點(diǎn);Cm:鼻小柱前點(diǎn);Ls:上唇緣點(diǎn);①鼻唇角(nasolabial angle,NLA);②鼻小柱傾角(columellar-facial angle,CFA)

ST:軟三角點(diǎn),即鼻孔內(nèi)側(cè)腳穹窿最高點(diǎn);LA:鼻翼外側(cè)腳近基底處最低點(diǎn);Cm:鼻小柱前點(diǎn);Sn:鼻下點(diǎn)ST-LA:鼻孔長軸徑向;①兩側(cè)鼻孔長軸徑向夾角;②鼻孔長軸徑向與鼻小柱長軸的夾角

1.2 鼻形態(tài)的評價方法和三維成像技術(shù)

目前臨床上鼻部軟組織形態(tài)的測量方法分為直接測量法和間接測量法。直接測量法是直接使用測量工具如游標(biāo)卡尺、直尺等對相應(yīng)的解剖標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行測量并進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄、分析[11]。這種方法被認(rèn)為軟組織形態(tài)測量的金標(biāo)準(zhǔn)。間接測量法為在二維面部照片上或三維掃描圖像上進(jìn)行測量。用于美學(xué)分析的二維面部照片的拍攝具有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn),但難以避免圖片不規(guī)則放大及頭位定位誤差等問題,導(dǎo)致標(biāo)志點(diǎn)由于影像信息的限制定位不準(zhǔn)確[12]。

基于三維掃描圖像的測量可以避免上述問題。三維面部掃描簡單迅速、掃描精確度高,且無電離輻射。根據(jù)掃描原理的不同可分為激光掃描技術(shù)、結(jié)構(gòu)光掃描技術(shù)、立體攝影技術(shù)和RGB深度(Red,Green,Blue-Depth,RGB-D)傳感器等。三維掃描儀可以掃描并重建被測量者的數(shù)字化三維立體模型,在相應(yīng)測量軟件上進(jìn)行動態(tài)測量[13]。為避免術(shù)后軟組織腫脹對三維圖像采集的干擾,大部分研究在術(shù)后6～12個月采集軟組織圖像[14]。目前鼻唇部軟組織基于三維圖像的評價方法仍然大多采用二維的標(biāo)志點(diǎn),賦予其三維空間定義,進(jìn)行相應(yīng)的線距和角度的測量。一些研究還采用三維圖像重疊的方式使軟組織變化的評估更加全面和精確[15-17]。然而,鼻唇區(qū)軟組織解剖形態(tài)復(fù)雜,個體差異大,對三維掃描系統(tǒng)的精度有著較高的要求。研究表明,眼部、鼻唇部等表面曲率較大的區(qū)域掃描誤差顯著大于頰部、額部等較平坦的區(qū)域[18-19]。同時,鼻尖下垂或鼻翼肥大的患者,其鼻底及鼻翼側(cè)緣區(qū)容易受到遮擋形成陰影區(qū),也影響鼻唇區(qū)的掃描精度,使標(biāo)志點(diǎn)定位出現(xiàn)誤差[20-21]。

三維立體攝影技術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的面部掃描技術(shù),其準(zhǔn)確性和可靠性優(yōu)于三維激光掃描技術(shù)和結(jié)構(gòu)光掃描技術(shù)[22]。目前常用的3dMD系統(tǒng),被認(rèn)為是三維面部掃描技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[23]。較多的研究表明3dMD的掃描誤差在0.2～0.5 mm之間[18],且基于3dMD掃描圖像進(jìn)行人工面部標(biāo)志點(diǎn)定位具有較高的可重復(fù)性[11]。然而,3dMD系統(tǒng)設(shè)備成本昂貴,體積較大,在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。近年來,一些手持式的便攜設(shè)備因其體積小巧,操作便捷,成本低廉,受到越來越多臨床醫(yī)生的青睞[19]。其中,基于RGB-D相機(jī)的手持式三維面部掃描儀Bellus3D可以通過智能手機(jī)或平板電腦拍攝患者的三維面部照片[24]。患者也可以根據(jù)語音引導(dǎo)自主操作[25]。研究表明,Bellus3D和3dMD對人體頭顱模型掃描的真實(shí)性和一致性接近,平均絕對誤差均在1 mm以內(nèi)[26]。

選擇合適的三維圖像采集系統(tǒng)對于鼻唇區(qū)軟組織形態(tài)的美學(xué)評價至關(guān)重要。此外,在臨床應(yīng)用中,應(yīng)多注意控制該區(qū)域的技術(shù)性誤差,如避免拍攝時頭位過于前傾,在三維圖像上多角度定位標(biāo)志點(diǎn),取多次測量的平均值等。

2 鼻形態(tài)變化的影響因素

2.1 上頜骨移動

在上頜Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)中,上頜骨前移是最常見的手術(shù)類型。上頜骨前移會導(dǎo)致鼻尖點(diǎn)前移,鼻尖上抬,造成鼻孔顯露增加。同時,鼻唇區(qū)軟組織向前方及側(cè)方移位,鼻翼基底寬度隨之增加,這在術(shù)后即刻便可觀察到[4]。這表明,上頜骨向前推進(jìn)對鼻部形態(tài)有直接的影響。上頜骨后退時,鼻底失去原有的骨性支撐,軟組織附著區(qū)域向后移動,鼻部形態(tài)變化表現(xiàn)為鼻尖突度減小,鼻尖向下旋轉(zhuǎn),鼻唇角變小,且由于面頰部肌肉的橫向張力,鼻底同樣有橫向擴(kuò)張的趨勢[27]。Lee等[28]對面部軟組織的三維重建結(jié)果顯示,骨性Ⅲ類雙頜前突患者上頜Le Fort Ⅰ型截骨后退后鼻旁和鼻下區(qū)仍表現(xiàn)為向前移動,鼻底軟組織厚度增加,鼻唇角顯著增大。這可能是由于骨性Ⅲ類患者行雙頜后退時上頜骨設(shè)計的后退量較小,上頜骨后退的效應(yīng)不能抵消術(shù)后肌肉張力、軟組織冗余、瘢痕增生對鼻底軟組織的影響。

上頜骨上抬能夠引起顯著的鼻形態(tài)改變。上頜骨前部上抬時梨狀孔處垂直距離減小,鼻底部軟組織在失去原本的支撐的情況下受到垂直向的擠壓,容易出現(xiàn)向外側(cè)的擴(kuò)張,出現(xiàn)鼻翼增寬、鼻尖上旋、鼻唇角增大、鼻孔顯露增加[29]。Denadai等[30]以術(shù)后前鼻棘點(diǎn)(ANS)的位置來定義上頜骨移動方向,結(jié)果表明,上頜骨向前上方移動造成鼻尖旋轉(zhuǎn)度的改變在四個移動方向中最為顯著。Denadai等[31]在另一項(xiàng)研究中比較了上頜骨在垂直向和矢狀向上的移動方式對鼻唇區(qū)軟組織的影響。結(jié)果表明,上頜骨前移和后退帶來的鼻唇軟組織改變無顯著性差異,而上頜骨向前上及后上的移動會造成更顯著地鼻翼增寬和鼻孔角(兩側(cè)鼻孔徑向長軸的夾角)增大。因此,臨床上對行上頜骨上抬的患者要仔細(xì)評估,充分溝通術(shù)后鼻唇區(qū)軟組織可能發(fā)生的改變。單純進(jìn)行上頜骨下降的比較少見,一般為前移下降的復(fù)合移動,同樣會引起鼻翼基底的寬度增加[32]。

üstün等[33]的研究認(rèn)為鼻唇角的改變與上頜骨旋轉(zhuǎn)量顯著相關(guān),上頜骨逆時針旋轉(zhuǎn)每增加1 mm,鼻唇角平均減少4°。上頜骨逆旋帶來的鼻唇角減小可能與上唇突度的增加相關(guān)。Sawh-Martinez 等研究表明[34],不同的上頜骨旋轉(zhuǎn)方向產(chǎn)生的鼻唇形態(tài)變化有所不同。在上頜骨前移的病例中,逆時針旋轉(zhuǎn)造成的鼻翼寬度、鼻基底寬度、上唇寬度的增加較順時針旋轉(zhuǎn)更為明顯。

此外,研究表明任何上頜骨移動類型的患者在術(shù)后均出現(xiàn)鼻翼增寬,且上頜骨矢狀向和垂直向的移動距離與鼻翼寬度增加量之間沒有顯著相關(guān)性[35]。這表明上頜骨移動方式和移動量可能不是引起鼻翼增寬的主要原因。

2.2 鼻翼基底縫合

上頜骨Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)后,鼻唇區(qū)和前鼻棘處的肌肉失去原本的附著,向外側(cè)收縮,將導(dǎo)致鼻基部的寬度增加。因此,術(shù)中需通過手術(shù)縫合重新建立理想的肌肉附著以減少鼻翼增寬。

目前,臨床上多采用鼻翼基底縫合(alar base cinch suture,ABCS)來控制術(shù)后鼻翼寬度。眾多研究表明,不同的縫合術(shù)式對控制鼻翼寬度的效果不盡相同。傳統(tǒng)的鼻翼基底縫合法經(jīng)由口內(nèi)切口入路,穿過雙側(cè)鼻翼最外側(cè)點(diǎn)處的軟組織,在前鼻棘處打孔或直接在中線處固定縫扎。傳統(tǒng)法的縫合準(zhǔn)確性較差,控制鼻翼寬度的效果不穩(wěn)定[36]。有學(xué)者認(rèn)為其雖可以有效控制術(shù)后鼻翼寬度,但會造成鼻唇角的增大[37]。這可能是由于口內(nèi)切口入路定點(diǎn)不夠準(zhǔn)確,且經(jīng)由鼻氣管插管使術(shù)中鼻部扭曲變形,增加了術(shù)中評估和縫合的難度。

許多學(xué)者對鼻翼基底縫合術(shù)進(jìn)行了多種改良,以期獲得更好的術(shù)后效果。一些學(xué)者提出在前鼻棘將縫線懸吊固定雖然有利于控制鼻翼寬度,但可能造成鼻尖向上旋轉(zhuǎn),鼻唇角增大[38-39]。Muradin[38]的研究表明,將兩側(cè)縫合線穿過前鼻棘后方約10 mm的鼻中隔軟骨更有利于控制鼻翼寬度,并可以避免鼻尖向上旋轉(zhuǎn)。一項(xiàng)回顧性研究表明[40],Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)對鼻翼寬度的影響可通過常規(guī)ABCS得到很好的控制,而無需在前鼻棘點(diǎn)進(jìn)行額外的縫扎固定。在最近的一項(xiàng)回顧性研究中,Raithatha等[41]應(yīng)用改良口外入路的ABCS,在雙側(cè)鼻翼側(cè)緣皮膚上做輔助切口,將雙側(cè)縫線在鼻中隔軟骨處固定,并用頦下氣管插管代替鼻氣管插管。結(jié)果表明,這種改良ABCS可以有效控制Le Fort Ⅰ型截骨術(shù)后不必要的鼻翼增寬,并且其效果在三年后仍然穩(wěn)定。Mahsoub等[42]的研究表明,ABCS導(dǎo)致鼻唇角在短期內(nèi)增加,但從長期(6個月以上)來看,鼻唇角與術(shù)前無顯著性差異。因此,對于不希望正頜術(shù)后鼻翼增寬的患者,應(yīng)常規(guī)使用鼻翼基底縫合術(shù)以控制術(shù)后鼻翼寬度,但不同改良術(shù)式對于控制鼻翼寬度的短期及長期效果仍需要進(jìn)一步的研究。

2.3 上唇“V”—“Y”縫合

上唇“V”—“Y”縫合為前庭溝切口的縫合方式,即將“V”形切口靠上一側(cè)的骨膜、肌肉和黏膜向中線處推進(jìn),成倒“Y”字縫合,將鼻底肌肉在中線處拉緊。其主要目的是為了收緊鼻底及上唇的軟組織,控制鼻翼寬度和防止術(shù)后上唇縮短?！癡”—“Y”縫合通常與改良ABCS聯(lián)合應(yīng)用,稱為mACVY縫合[43],因此很難單獨(dú)評估“V”—“Y”縫合對鼻部形態(tài)的影響。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述顯示,改良ABCS和“V”—“Y”縫合對于抵消術(shù)后鼻唇形態(tài)的不利改變沒有顯著效果[44]。因此,雖然目前臨床上常規(guī)使用“V”—“Y”縫合關(guān)閉前庭溝切口,但其控制鼻唇形態(tài)的效果尚需更多的研究來證實(shí)。

2.4 前鼻棘骨修整

前鼻棘(anterior nasal spine,ANS)為上頜骨前部的骨性突起,位于鼻底部,與鼻中隔的前下緣相連,在支撐鼻小柱和鼻尖方面起著重要的作用。因此,ANS點(diǎn)位置和形態(tài)的改變會對鼻形態(tài)及鼻唇關(guān)系產(chǎn)生影響。ANS點(diǎn)前移和上抬,會造成鼻尖上翹,鼻唇角增大[30]。因此,在上頜骨大量前移或上抬且鼻尖突度較好的患者,可采用前鼻棘減量來避免術(shù)后鼻尖上翹。研究表明[45],前鼻棘減量可以減少鼻翼增寬和鼻尖上翹,減小術(shù)后鼻形態(tài)的變化。對于行上頜后退術(shù)的病例,一般不行前鼻棘減量,以防止鼻底部失去支撐導(dǎo)致鼻小柱下垂。然而,Cho等[46]報道了ANS去除對鼻子形狀的影響。該研究表明,ANS去除并不會導(dǎo)致鼻子形狀的永久性改變。

值得注意的是,即使不進(jìn)行前鼻棘骨修整,前鼻棘在上頜手術(shù)后也會發(fā)生一定的骨吸收。Jung等[47]的研究表明,未行前鼻棘修整術(shù)的患者,ANS點(diǎn)在術(shù)后12個月平均后移1.23 mm。這可能是由于ANS點(diǎn)前移后該處骨表面張力增加,并且術(shù)中骨膜的剝離使局部血供短時內(nèi)減少,導(dǎo)致了局部的骨改建反應(yīng)[47]。由于ANS處骨修整后局部解剖結(jié)構(gòu)破壞,增加了術(shù)后量化分析的難度,因此尚無相關(guān)研究揭示ANS修整量和鼻部形態(tài)變化之間的關(guān)系。

3 結(jié) 語

上頜骨手術(shù)后,鼻部形態(tài)會發(fā)生一定的變化,對于亞洲人種來說,這種變化帶來的不利影響可能更大。因此,術(shù)前有必要與患者溝通鼻唇部美學(xué)的并發(fā)癥。

根據(jù)已有的文獻(xiàn)可以得出結(jié)論,鼻翼增寬幾乎出現(xiàn)在所有上頜骨移動類型中,因此術(shù)后鼻翼寬度的控制尤其重要。雖然一些術(shù)中的處理措施比如鼻翼基底縫合術(shù)和“V”—“Y”縫合術(shù)可能減少這種不利的改變,但其效果需要更多的研究和更長時間的隨訪來驗(yàn)證。此外,在所有類型的上頜骨移動中,上頜骨前移上抬的患者其術(shù)后鼻形態(tài)改變最為顯著。對于這類患者,可能需要結(jié)合二次鼻整形手術(shù)來改善術(shù)后美學(xué)并發(fā)癥。

在鼻形態(tài)評價和三維成像方面,目前的三維面部掃描技術(shù)已經(jīng)達(dá)到較高的精度,應(yīng)用三維面部掃描進(jìn)行鼻形態(tài)評價已成為當(dāng)前的主流,而術(shù)后鼻部的動態(tài)美學(xué)評價將是未來一個研究方向[48]。