樊 帆,苗微銘,鄧小林

牙體缺損是常見病、多發(fā)病。根據(jù)第4次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查:在所有的修復(fù)方式中固定義齒高達(dá)48.4%[1]。并且,后牙區(qū)連續(xù)2個(gè)牙位以上的末端咬合游離的情況檢出率較高[2]。目前,牙冠的咬合面形態(tài)基本是技師參照對側(cè)同名牙或根據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)來制作的。這種制作方法往往不能精準(zhǔn)地恢復(fù)咬合關(guān)系,易出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)病相關(guān)癥狀,如顳下頜關(guān)節(jié)彈響、疼痛。同時(shí),也會(huì)出現(xiàn)咬合功能紊亂等情況,咀嚼效率降低,影響患者身心健康[3]。因此,對于末端咬合游離的牙體缺損,咬合功能的精準(zhǔn)恢復(fù)是非常重要的。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展,電子面弓越來越多地應(yīng)用于臨床,基于電子面弓和虛擬牙合架的準(zhǔn)確、快速、動(dòng)態(tài)模擬的特點(diǎn),其已廣泛地應(yīng)用于種植修復(fù)[4]、全口義齒修復(fù)中[5]。然而,對于連續(xù)2個(gè)牙位以上的末端咬合游離的固定修復(fù)病例的應(yīng)用和研究尚未見相關(guān)報(bào)道。

因此,本研究將電子面弓對咬合關(guān)系的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)移、虛擬牙合架的動(dòng)態(tài)模擬,結(jié)合數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)和CAD/CAM系統(tǒng)的設(shè)計(jì),以連續(xù)2個(gè)牙位以上的末端咬合游離的固定修復(fù)病例為切入點(diǎn),通過與傳統(tǒng)方法作對比,比較兩者的調(diào)牙合時(shí)間、咬合早接觸點(diǎn)的分布和比例,從而為精準(zhǔn)地恢復(fù)后牙固定修復(fù)體的咬合功能提供理論和數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選取上海市靜安區(qū)牙病防治所2020年12月—2022年12月16例后牙咬合游離牙列缺損需固定義齒修復(fù)患者,女9例,男7例。共39顆基牙,其中上頜20顆,下頜19顆;第二前磨牙7顆,第一磨牙16顆,第二磨牙16顆。本研究過程遵守赫爾辛基宣言(包括所有修改修訂案)的原則,所有納入患者均簽署知情同意書,知曉并同意相關(guān)資料用于教學(xué)、科研、文章發(fā)表等。課題設(shè)計(jì)已經(jīng)由上海市靜安區(qū)牙病防治所倫理委員會(huì)審核通過(2020-004)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡18～65周歲;②完整牙列,并已完成完善根管治療的單側(cè)連續(xù)2個(gè)牙位以上的末端咬合游離固定修復(fù)的病例(包括上頜和下頜);③后牙單個(gè)氧化鋯全瓷冠固定修復(fù)體;④咬合關(guān)系基本正常,為淺覆蓋淺覆牙合;⑤自愿加入本臨床研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①固定義齒修復(fù)禁忌證;②第三磨牙有咬合接觸;③對頜牙松動(dòng),對頜牙形態(tài)異常,對牙合修復(fù)體牙合面形態(tài)異常,不完整;④磨牙癥、精神疾病,顳下頜關(guān)節(jié)病、肌力異常;⑤因外傷、牙周、全身系統(tǒng)疾病造成剩余天然牙的松動(dòng);⑥因畸形、發(fā)育和腫瘤等發(fā)生咬合異?；驘o法獲得咬合關(guān)系的病例;⑦需種植修復(fù)的固定冠修復(fù)。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 試驗(yàn)分組 對于納入的每位研究對象均采用2種方法制作修復(fù)體。方法1:以電子面弓、虛擬牙合架結(jié)合數(shù)字化口內(nèi)掃描和CAD/CAM技術(shù)制作的固定修復(fù)義齒為試驗(yàn)組;方法2:以傳統(tǒng)的數(shù)字化口內(nèi)掃描及CAD/CAM技術(shù)制作的固定修復(fù)義齒為對照組。

1.2.2 具體流程 試驗(yàn)組:患者溝通—簽署知情同意書—比色—牙體預(yù)備—排齦—數(shù)字化口內(nèi)掃描(3Shape Trios(S1P-2),丹麥)—電子面弓(Zebris JMAnalyser,德國)(圖1A)—咬合記錄—臨時(shí)冠制作—虛擬牙合架(Zebris,德國)(圖1B)—CAD(Exo 3.0,德國)/CAM(HyperdentV9.3,德國)技術(shù)制作氧化鋯全瓷修復(fù)體(愛爾創(chuàng),中國)—口內(nèi)試戴—檢測咬合功能。對照組:患者溝通—簽署知情同意書—比色—牙體預(yù)備—排齦—數(shù)字化口內(nèi)掃描(3Shape Trios(S1P-2),丹麥)—咬合記錄(圖1C)—臨時(shí)冠制作—CAD(Exo3.0,德國)/CAM技術(shù)(Hyperdent V9.3,德國)制作氧化鋯全瓷修復(fù)體(愛爾創(chuàng),中國)—口內(nèi)試戴—檢測咬合功能。

A:試驗(yàn)組電子面弓記錄咬合;B:試驗(yàn)組虛擬牙合架調(diào)牙合;C:對照組平均值調(diào)牙合

1.3 檢測指標(biāo)

1.3.1 終修復(fù)體試戴時(shí)的調(diào)牙合時(shí)間 調(diào)牙合時(shí)間為確認(rèn)完全就位后,使用秒表仔細(xì)測量每個(gè)牙冠達(dá)到正確咬合接觸關(guān)系所需的時(shí)間,包括正中咬合和側(cè)方咬合[6]。對比試驗(yàn)組和對照組在臨床試戴過程中所用時(shí)間,比較臨床操作效率。

1.3.2 咬合接觸面積比例 通過40 μm咬合紙(寶詩,德國)記錄患者左右側(cè)方咬合及正中咬合印記(圖2A、B),將修復(fù)體咬合面用Adobe Photoshop CS6圖像處理軟件進(jìn)行網(wǎng)格劃分,并將咬合面進(jìn)行25分區(qū)分格(圖2C),然后對咬合接觸面出現(xiàn)情況進(jìn)行計(jì)數(shù)記錄(圖2D、E)[7]。比較試驗(yàn)組和對照組咬合接觸的比例。

A:試驗(yàn)組咬合印記;B:對照組咬合印記;C:咬合面25分區(qū);D:試驗(yàn)組口內(nèi)咬合面25分區(qū);F:對照組口內(nèi)咬合面25分區(qū)

1.3.3 數(shù)字化咬合分布 調(diào)牙合試戴1個(gè)月后通過T-Scan Ⅲ數(shù)字化咬合分析儀對咬合功能進(jìn)行檢測。試驗(yàn)組和對照組均使用T-Scan Ⅲ數(shù)字化咬合分析儀進(jìn)行咬合分析,指導(dǎo)咬合調(diào)整,記錄調(diào)牙合后咬合力分布情況。將咬合片放于上下牙弓中間,讓患者自行咬合,直到最大牙尖交錯(cuò)位,記錄結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析,采用配對t檢驗(yàn)組間比較調(diào)牙合時(shí)間,采用卡方檢驗(yàn)分析咬合接觸區(qū)域出現(xiàn)頻率,P<0.01時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)牙合時(shí)間

兩種方法制作的固定修復(fù)體調(diào)牙合時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對照組的修復(fù)體調(diào)牙合所需時(shí)間更長(表1)。

表1 兩種方法制作修復(fù)體的調(diào)牙合時(shí)間與咬合接觸面積比例

2.2 咬合接觸面積比例

兩種方法制作修復(fù)體的咬合接觸面比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),電子面弓和虛擬牙合架制作的修復(fù)體具有更廣泛的接觸面積,并均未發(fā)現(xiàn)明顯的咬合早接觸點(diǎn)(表1)。

2.3 數(shù)字化咬合分布

調(diào)牙合后兩組修復(fù)體試戴基牙分布如表2,修復(fù)1個(gè)月后,采用T-Scan Ⅲ數(shù)字化咬合分析儀對咬合功能進(jìn)行驗(yàn)證,兩組通過調(diào)牙合后均未發(fā)現(xiàn)明顯的咬合早接觸點(diǎn)(圖3)。同時(shí),該圖顯示兩組冠修復(fù)體在調(diào)牙合后與對側(cè)同名牙在咬合力分布上未見明顯差異。

表2 調(diào)牙合后修復(fù)體試戴基牙數(shù)

A:試驗(yàn)組;B:對照組;修復(fù)體均為右上第一、第二磨牙

3 討 論

電子面弓又稱下頜運(yùn)動(dòng)軌跡儀(mandibular movement analyzer,MMA)通過精確記錄數(shù)據(jù),利用傳感器找到鉸鏈軸的精確位置,引導(dǎo)患者做相應(yīng)下頜運(yùn)動(dòng),由傳感器記錄患者的運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)并傳給計(jì)算機(jī),計(jì)算機(jī)利用軟件系統(tǒng)分析處理關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù),利用軟件內(nèi)置的各種關(guān)節(jié)分析數(shù)據(jù)得到牙合架設(shè)置數(shù)據(jù)[8]。電子面弓主要有三個(gè)特點(diǎn):①簡單——只需患者做前伸和左右側(cè)方運(yùn)動(dòng),即可獲得下頜運(yùn)動(dòng)的分析報(bào)告;②準(zhǔn)確——下頜體發(fā)射超聲波被上頜體同步接收,準(zhǔn)確記錄患者下頜運(yùn)動(dòng)軌跡;③快速——利用生成的報(bào)告快速轉(zhuǎn)移到相關(guān)牙合架上[9-10]。虛擬牙合架則是利用CAD系統(tǒng)和逆向工程工具實(shí)現(xiàn)的,目的是在計(jì)算機(jī)上形成牙合架參數(shù)和虛擬的牙合架圖像[11]。Kordass和Gartner在1999年提出了虛擬牙合架的調(diào)整方式和程序編寫[12]。電子面弓將運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的頜關(guān)系進(jìn)行記錄并求得牙合架參數(shù),傳輸?shù)教摂M牙合架上,利用CAD設(shè)置虛擬牙合架參數(shù),CAM制作出來的修復(fù)體就帶有患者下頜運(yùn)動(dòng)的信息[8]。因此,電子面弓和虛擬牙合架越來越得到廣泛的應(yīng)用和推廣。然而,電子面弓在連續(xù)2個(gè)牙位以上的末端咬合游離固定修復(fù)病例中應(yīng)用和研究中尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究以此為切入點(diǎn),為電子面弓精準(zhǔn)地恢復(fù)后牙固定修復(fù)體的咬合功能提供理論和數(shù)據(jù)參考。

目前,臨床上檢查咬合的方法包括咬硅橡膠、T-Scan咬合測定系統(tǒng)以及咬合紙檢查。本研究使用咬合紙檢查咬合早接觸點(diǎn),并通過T-Scan Ⅲ數(shù)字化咬合分析儀對兩組修復(fù)1個(gè)月的咬合分布進(jìn)行檢測。王慧蕓等[13]在研究生理牙合咬合接觸點(diǎn)時(shí)通過相關(guān)研究,將牙尖交錯(cuò)位時(shí)咬合間隙20 μm以下定義為接觸,21～40 μm定義為潛在接觸,41～200 μm定義為咬合區(qū)。有研究表明咬合紙檢查咬合接觸時(shí)紅色咬合紙記錄側(cè)方咬合關(guān)系、藍(lán)色咬合紙記錄正中咬合關(guān)系,采用這種咬合檢查順序和方法能夠在咬合面上獲得更加清晰準(zhǔn)確的咬合印跡[14]。目前,對咬合功能的測定主要是基于力的測定,對牙合接觸面積和牙合力中心位置尚不能做定量研究[15]。本研究采用40 μm咬合紙記錄咬合印記,用25分區(qū)法對牙齒咬合面進(jìn)行區(qū)分,能夠更加精確地對咬合接觸區(qū)域進(jìn)行分析研究[8]。

目前,T-Scan系統(tǒng)主要記錄動(dòng)態(tài)的對咬合接觸情況,對咬合接觸時(shí)間和咬合接觸力度進(jìn)行分析。T-Scan Ⅲ系統(tǒng)主要應(yīng)用于評估最大牙尖交錯(cuò)位置的第一顆牙齒接觸區(qū)域、咬合時(shí)間、產(chǎn)生總力的時(shí)間以及力分布[16]。也有研究報(bào)道T-ScanⅢ咬合測定系統(tǒng)被應(yīng)用于下頜骨重建患者的咬合功能分析[17]。因此,本研究除采用咬合紙檢查方法,并將修復(fù)1個(gè)月后的修復(fù)體采用T-ScanⅢ數(shù)字化咬合分析儀進(jìn)行調(diào)牙合后的咬合早接觸點(diǎn)的檢測和咬合力分布的驗(yàn)證。在調(diào)牙合后,兩種方法制作的修復(fù)體均獲得的良好的咬合功能。

本研究表明,通過電子面弓和虛擬牙合架制作的修復(fù)體具有更廣泛的接觸面積,沒有明顯的咬合早接觸點(diǎn)。有研究表明在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中電子面弓能更準(zhǔn)確、方便、全面地測量顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)情況,為臨床診療提供更可靠的參考依據(jù)[18]。也有研究表明利用電子面弓和虛擬牙合架可以個(gè)性化地轉(zhuǎn)移下頜關(guān)系和動(dòng)態(tài)咬合調(diào)整來建立平衡咬合,高精度實(shí)現(xiàn)了全口義齒的數(shù)字化修復(fù)[19]。本研究中,電子面弓和虛擬牙合架組獲得更精確的咬合結(jié)果,與其相一致。本研究中調(diào)牙合時(shí)間和T-ScanⅢ數(shù)字化咬合分析儀分析的檢測都是采用盲法。采用電子面弓、虛擬牙合架結(jié)合數(shù)字化口內(nèi)掃描和CAD/CAM技術(shù)制作的固定修復(fù)體與傳統(tǒng)方法制作的修復(fù)體在調(diào)牙合時(shí)間上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。調(diào)牙合時(shí)間越短,說明需要調(diào)磨的點(diǎn)位越少,其咬合形態(tài)恢復(fù)越精準(zhǔn)。Sun等[20]發(fā)現(xiàn)虛擬牙合架用于修復(fù)體咬合設(shè)計(jì)可最大限度地減少臨床咬合調(diào)整時(shí)間。本研究結(jié)果與其研究結(jié)果相一致。謝培進(jìn)等[21]在2021年研究中采用硅橡膠及全可調(diào)牙合架、口內(nèi)數(shù)字化靜態(tài)掃描、口內(nèi)數(shù)字化動(dòng)態(tài)掃描以及兩種不同的下頜運(yùn)動(dòng)軌跡儀五種不同咬合記錄方式制作后牙單冠修復(fù),其研究表明,五種咬合記錄方式在后牙單冠修復(fù)體的咬合功能中未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,并提出需進(jìn)一步分析在多牙缺損、缺失中進(jìn)行適合性分析。本研究以連續(xù)兩個(gè)牙位以上的末端咬合游離的固定修復(fù)病例為研究對象,發(fā)現(xiàn)使用電子面弓和虛擬牙合架可以更加精確地恢復(fù)患者咬合功能,并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 結(jié) 論

采用電子面弓輔助制作的固定修復(fù)體可以更加精確地恢復(fù)患者咬合功能,減少臨床調(diào)牙合時(shí)間,有利于節(jié)約臨床醫(yī)療成本。然而,本研究還存在一些不足。首先,病例種類單一,未納入種植修復(fù)、固定橋修復(fù)病例;其次,本研究只在初戴時(shí)和初戴后1個(gè)月觀察,并未進(jìn)行長期的觀察;最后,研究樣本還需要進(jìn)一步擴(kuò)大。