馮彩華,張麗娜,劉 冰

兒童埋伏多生牙的發(fā)病率在1%～3%,以上頜前牙區(qū)最常見[1]。兒童在埋伏牙拔除的治療中,常因?yàn)槟吧h(huán)境、治療器械的形狀、噪聲等造成恐懼和焦慮,導(dǎo)致其不配合治療或治療中斷,因此具有牙科畏懼癥的患兒經(jīng)常在全身麻醉下進(jìn)行埋伏牙拔除術(shù)[2]。由于口腔內(nèi)操作常同時(shí)伴有氣、水、血和分泌物等異物,如防護(hù)不當(dāng),一旦異物進(jìn)入呼吸道,可能出現(xiàn)窒息風(fēng)險(xiǎn)。因此,目前兒童口腔治療的全身麻醉,基本采用經(jīng)鼻氣管插管的方式進(jìn)行。但在實(shí)際操作中,由于兒童鼻黏膜干燥脆弱,經(jīng)鼻插管經(jīng)常會(huì)造成鼻黏膜損傷和出血;尤其在秋冬季節(jié)時(shí),患兒鼻腔內(nèi)經(jīng)常伴有干燥的鼻痂,導(dǎo)致氣管導(dǎo)管經(jīng)過鼻腔時(shí)導(dǎo)管口被鼻痂堵塞;而口腔治療結(jié)束后,由于氣管插管是有創(chuàng)性操作,在插管時(shí)有可能損傷鼻黏膜、聲門和氣管黏膜,大多數(shù)患兒都伴有咽喉疼痛和干癢,造成術(shù)后患兒不適哭鬧。因此,尋找安全可替代的、刺激小的插管方式和途徑,對(duì)提高患兒的術(shù)后舒適度尤為重要。

喉罩放置于咽后壁,是一種聲門上氣道管理的方式,其不經(jīng)過聲門,不進(jìn)入氣管,對(duì)患兒氣道損傷更小,圍術(shù)期耐受性更好,從舒適性和降低術(shù)后不良反應(yīng)的角度考慮,優(yōu)于氣管插管。但喉罩放置必須經(jīng)過口腔[3],研究顯示不適用于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者[4-5],而口腔治療占據(jù)口腔空間,往往伴隨口腔分泌物、血液和大量沖洗用水,因此口腔相關(guān)全麻手術(shù)時(shí),喉罩使用受到限制。有研究報(bào)道,喉罩在氣道介入手術(shù)[6]、扁桃體和腺樣體切除術(shù)[7-8]、手術(shù)時(shí)間2 h以內(nèi)的口腔小手術(shù)如智齒拔除、囊腫刮治中可以應(yīng)用,但有發(fā)生移位和置入失敗的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究通過探索埋伏牙操作入路,選擇正確的喉罩置入方法和固定方法,將喉罩應(yīng)用于兒童上頜前牙區(qū)埋伏牙拔除的口腔治療中,旨在保證氣道安全的前提下,最大限度地減少麻醉插管對(duì)患兒帶來的可能損傷和不適,以提高麻醉醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 臨床病例資料 選取2019年1月—2022年12月在第四軍醫(yī)大學(xué)接受全麻舒適化進(jìn)行埋伏牙拔除的患兒共116例。入選標(biāo)準(zhǔn):患兒年齡2～6周歲,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),體重指數(shù)(body mass index,BMI)18～30 kg/m2;預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≤1 h,選擇所有埋伏牙都位于上頜前牙區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn):ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)以上,肥胖患兒(BMI≥30),張口受限和飽胃、腸脹氣等有反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患兒。

1.1.2 分組 所有患兒術(shù)前均完成實(shí)驗(yàn)室生化、心電圖和胸片檢查,常規(guī)禁食8 h,禁飲2 h,并簽署麻醉知情同意書,通過影像學(xué)檢查確定埋伏牙位置。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將埋伏牙拔除患兒分為喉罩組(L組,n=58)和氣管插管組(T組,n=58)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 讓患兒坐于父母腿上,吸入氧氣1 L/min,笑氣2 L/min,并逐步增加七氟醚濃度至8%?；純喝胨?將其放置于牙椅,七氟醚濃度調(diào)整為3%,連接心電監(jiān)護(hù),建立靜脈通路,關(guān)閉笑氣。兩組患兒靜脈誘導(dǎo)前均給予阿托品0.01 mg/kg,地塞米松0.2 mg/kg。

T組:靜脈給予順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.15 mg/kg,芬太尼2～3 μg/kg,丙泊酚1.5～2.5 mg/kg,根據(jù)患兒體重等選擇合適型號(hào)氣管導(dǎo)管(3.5～4.5號(hào)),導(dǎo)管套囊涂抹利多卡因凝膠。隨后常規(guī)經(jīng)可視喉鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插入氣管導(dǎo)管。

L組:靜脈僅給予丙泊酚,劑量同T組。根據(jù)體重選擇合適大小的喉罩(患兒體重10～20 kg,選用2號(hào);20～30 kg,選用2.5號(hào)),套囊涂抹利多卡因凝膠,隨后采用執(zhí)筆式,以右手食指置于套囊和導(dǎo)管的連接處,向后按壓套囊使其緊貼硬腭向后向下置入口腔下咽后壁,喉罩通氣面朝向聲門,尖端位于食管入口處;移開食指時(shí),立即用左手下推喉罩,以防喉罩脫出;最后給套囊充氣,將喉罩導(dǎo)管向下彎曲固定在患兒下頜位置(見圖1A,箭頭所示為喉罩導(dǎo)管的固定部位)。喉罩固定好之后,從患者左側(cè)口角放入開口器,注意避開喉罩導(dǎo)管部位(見圖1B,箭頭所示為開口器放置部位),最后用管鉗夾紗布放置于喉罩和咽部之間,以防術(shù)中血或分泌物誤吸入氣道(見圖1C,箭頭所示為紗布填塞部位)。喉罩及填塞位置側(cè)位圖見圖2。兩組患兒均設(shè)定潮氣量7 mL/kg,呼吸頻率22次/min,I∶E為1∶2。

A:喉罩固定于下頜中間部位;B:開口器置于一側(cè)口角;C:壓舌板壓住舌頭,管鉗夾紗布置于咽部

A:填塞在口內(nèi)位置;B:喉罩在咽腔位置

1.2.2 麻醉維持 所有患兒術(shù)中采用2%～3%七氟醚吸入,不再追加靜脈麻醉藥,通過BIS監(jiān)測(cè),維持麻醉深度在40～60[10]。

1.2.3 術(shù)后拔管 手術(shù)結(jié)束后,關(guān)閉七氟醚,待患兒自主呼吸、意識(shí)、肌力恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。

1.3 手術(shù)方法

拔牙操作開始前,根據(jù)影像學(xué)資料中顯示的埋伏牙位置,確定腭側(cè)/唇側(cè)入路,并給予阿替卡因局部注射用于術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛;兩組患兒均記錄術(shù)者第一刀切皮時(shí)間到最后一針的縫合時(shí)間,作為手術(shù)時(shí)間。

腭側(cè)入路:于上前牙區(qū)設(shè)計(jì)齦溝切口(圖3A),翻起腭側(cè)黏骨膜組織瓣(多生牙口腔側(cè)覆蓋骨質(zhì)較多者必要時(shí)動(dòng)力系統(tǒng)去除部分骨質(zhì))(圖3B),暴露多生牙(必要時(shí)動(dòng)力系統(tǒng)分牙),挺松后拔除患牙(圖3C),清理牙槽窩,止血、復(fù)位組織瓣后縫合(圖3D)。

A:腭側(cè)齦溝處切口;B:腭側(cè)黏骨膜組織瓣翻開;C:拔除多生牙;D:組織瓣縫合

唇側(cè)入路:唇側(cè)手術(shù)過程基本同腭側(cè),切口設(shè)計(jì)根據(jù)多生牙位置可選擇唇側(cè)齦溝切口或前庭溝切口。由于喉罩導(dǎo)管固定在下頜位置,唇側(cè)和腭側(cè)入路均在上頜前牙區(qū),因此均有足夠操作空間。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心率、血壓 分別記錄L組和T組患兒麻醉誘導(dǎo)前(T0)、喉罩/氣管插管前(T1)、喉罩/氣管插管后即刻(T2)各時(shí)間點(diǎn)收縮壓(systolic pressure,SP)、舒張壓(diastolic pressure,DP)和心率(heart rate,HR)的變化。

1.4.2 記錄患兒拔除喉罩和氣管導(dǎo)管的時(shí)間 兩組患兒均從關(guān)閉七氟醚時(shí)間起,記錄患兒自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)恢復(fù)(呼之能應(yīng))的時(shí)間,作為拔管/拔除喉罩的時(shí)間。

1.4.3 拔管時(shí)和術(shù)后不良反應(yīng) 記錄兩組患兒拔除喉罩或拔除氣管導(dǎo)管時(shí),嗆咳、躁動(dòng)的發(fā)生率;記錄兩組患兒術(shù)后咽痛和發(fā)熱的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒一般情況比較

L組和T組患兒在年齡、體重和手術(shù)時(shí)間上均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般情況

2.2 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)變化

結(jié)果顯示,T組和L組患者,T0、T1兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)血壓和心率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;T2時(shí),T組患者SP、DP和HR較L組顯著升高(P<0.05)。T組組間比較顯示,T2時(shí)SP、DP和HR與T1相比顯著升高(P<0.05);L組組間比較顯示,T2時(shí)SP和HR與T1相比顯著升高(P<0.05),但DP與T1相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SP、DP和HR變化比較

2.3 兩組患兒拔除喉罩和氣管導(dǎo)管的時(shí)間

L組和T組兩組患者拔除喉罩和氣管導(dǎo)管的時(shí)間分別為(2.87±0.41)min和(4.98±0.90)min,L組拔除喉罩的時(shí)間顯著短于T組拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間(P<0.05)。

2.4 兩組患兒拔管和術(shù)后不良反應(yīng)的比較

T組患兒拔管時(shí)嗆咳和躁動(dòng)的發(fā)生率34.48%和25.86%,L組患兒拔管時(shí)嗆咳和躁動(dòng)的發(fā)生率分別為10.34%和8.62%,L組嗆咳和躁動(dòng)的發(fā)生率顯著下降(P<0.05)。T組患兒術(shù)后咽痛和發(fā)熱的發(fā)生率分別為31.03%和6.90%,L組患兒術(shù)后咽痛和發(fā)熱的發(fā)生率分別為6.90%和3.45%,L組咽痛的發(fā)生率顯著下降(P<0.05),兩組發(fā)熱發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較

3 討 論

通過本研究我們發(fā)現(xiàn),喉罩在小兒上頜前牙區(qū)埋伏牙拔除術(shù)中能顯著減少插管帶來的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),并能縮短拔管時(shí)間和減少術(shù)后不良反應(yīng),因此比氣管插管更舒適,對(duì)兒童患者更加友好。

本研究能成功且安全地在口腔操作中使用喉罩,有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn):一是口腔治療僅選擇了兒童前牙區(qū)埋伏牙拔除。此部位埋伏牙多發(fā),但拔除操作相對(duì)簡(jiǎn)單,需要翻瓣,但很少用到手機(jī)、鉆頭磨牙,無大量沖洗水、牙碎片和骨屑,因此不容易造成誤吸。二是埋伏牙的位置在上頜骨前中部,此部位埋伏牙通常表淺,結(jié)合影像學(xué)資料,易于暴露;其次,由于在上頜前牙區(qū)操作,遠(yuǎn)離咽部和舌根,患兒插入喉罩后,喉罩柄可向患兒腳側(cè)彎曲固定,視野顯露較為充分,因此可避免術(shù)中口腔醫(yī)師操作受影響;最后,上頜前牙區(qū)埋伏牙拔除操作時(shí)間短,術(shù)中不需要調(diào)整患兒頭部體位,喉罩置入后不容易發(fā)生移位。

和置入喉罩相比,氣管插管患兒在插管后即刻血壓、心率顯著高于插管前和喉罩組,提示氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大。從拔管時(shí)間來看,患兒拔除喉罩時(shí)間顯著低于氣管插管組,主要原因可能在于麻醉誘導(dǎo)期L組患兒僅采用丙泊酚加深麻醉放置喉罩,沒有復(fù)合肌松藥和鎮(zhèn)痛藥。在手術(shù)時(shí)間約30 min,術(shù)中兩組患兒均僅吸入七氟醚的情況下,L組拔除喉罩不受肌松劑和鎮(zhèn)痛藥物代謝的影響,且部分L組患兒術(shù)中一直保留自主呼吸,手術(shù)結(jié)束清理口腔分泌物后,很快就能拔除喉罩。相比之下,T組患兒氣管插管需要經(jīng)口腔或鼻腔置入氣管,可能會(huì)損傷咽喉黏膜、氣管支氣管黏膜,為了抑制插管反射,避免淺麻醉下插管導(dǎo)致的喉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生,麻醉誘導(dǎo)必須復(fù)合肌松藥和鎮(zhèn)痛藥。因此在手術(shù)結(jié)束拔管時(shí),T組患兒要考慮肌松藥和鎮(zhèn)痛藥代謝的影響,整體拔管時(shí)間較L組長(zhǎng)。

術(shù)后拔除喉罩和氣管插管均可引起嗆咳、煩躁、咽痛等并發(fā)癥[11-12]。前期研究顯示,盡管各類手術(shù)選擇的喉罩/氣管導(dǎo)管大小、種類、充氣壓力或充氣容積不同,但術(shù)后喉罩置入患者的咳嗽、咽痛、發(fā)生困難的發(fā)生率,喉罩使用者均顯著小于氣管插管者[13-17]。本研究結(jié)果也顯示L組患者在拔管時(shí)嗆咳、躁動(dòng)的發(fā)生率顯著低于T組,術(shù)后患兒主訴咽痛的發(fā)生率也明顯低于T組。煩躁的發(fā)生可能與口腔治療后疼痛刺激、咽部刺激和藥物不完全代謝有關(guān)。為減少疼痛刺激,通常會(huì)合并神經(jīng)阻滯來減少疼痛誘發(fā)的躁動(dòng)[18]。本研究?jī)山M患兒均在翻瓣前給予阿替卡因注射,預(yù)防術(shù)后疼痛發(fā)生帶來的躁動(dòng)。由于手術(shù)時(shí)間僅30 min,全程僅吸入維持,藥物蓄積引起的躁動(dòng)相關(guān)性較小,因此,埋伏牙拔除后躁動(dòng)的發(fā)生主要和咽部刺激相關(guān)。喉罩相比于氣管插管,咽部和氣道刺激小,術(shù)后患兒發(fā)生躁動(dòng)的概率顯著下降?？谇恢委熜g(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率一般在4%～5%[19],一般常見于術(shù)前有輕微卡他癥狀者,部分病例也與埋伏牙拔除后哭鬧、口腔局部炎癥反應(yīng)相關(guān)[20-21]。但埋伏牙拔除術(shù)后發(fā)熱通常不超過38 ℃,給予對(duì)乙酰氨基酚栓劑可緩解,本研究顯示喉罩和氣管插管對(duì)患兒術(shù)后發(fā)熱無顯著影響。

盡管通過把控術(shù)區(qū)和手術(shù)時(shí)間,我們成功地將喉罩應(yīng)用到小兒埋伏牙拔除的全麻術(shù)中,但喉罩使用仍然存風(fēng)險(xiǎn)。部分術(shù)前有上呼吸感染史的患兒,插入和拔除喉罩時(shí)不排除發(fā)生急性喉痙攣的可能;術(shù)中如醫(yī)生操作觸碰喉罩也可能發(fā)生喉罩移位和漏氣,從而造成患兒通氣不足;出血和分泌物較多的患兒也不能完全排除誤吸風(fēng)險(xiǎn)。因此,喉罩使用時(shí),除常規(guī)準(zhǔn)備急救藥品外,建議同時(shí)準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管,以防喉罩通氣失敗后及時(shí)改變氣道管理方式。

綜上所述,在上頜前區(qū)的埋伏牙拔除術(shù)中,選擇喉罩進(jìn)行氣道維持安全有效,能極大地提高患兒術(shù)后的舒適度,值得在兒童口腔科應(yīng)用和推廣。