李 富，雷國峰，趙宇欣，馬 惠，張永強

1.河南科技大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(三門峽 472000)；2.三門峽市中心醫(yī)院放射科(三門峽 472000)

肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia pneumonia，MPP）是由肺炎支原體（mycoplasma pneumonia，MP）引起的肺部與呼吸道的急性炎癥改變，好發(fā)于青少年和兒童，MP是主要病原微生物，3～12歲兒童感染率較高[1-2]。兒童難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）是指小兒MPP 在接受1 周大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后，病情未好轉(zhuǎn)或病情加重，并且表現(xiàn)出頑固的刺激性咳嗽，持續(xù)高熱及多系統(tǒng)損害，或者病情持續(xù)6周以上，仍遷延不愈的患兒，目前，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[3]。RMPP 病情變化快，病程長，對兒童的日常生活與學(xué)習(xí)等造成嚴(yán)重影響，若不及時得到有效治療，病情惡化可導(dǎo)致肺損傷、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。大環(huán)內(nèi)脂抗菌藥物是臨床RMPP 患兒常用治療藥物，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)MP 易對該類藥物產(chǎn)生耐藥性，且易導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生，療效存在一定局限性[4]。有研究指出[5-6]，甲潑尼龍藥物治療RMPP 效果顯著，具有較強的抗過敏、抗炎能力，可透過細(xì)胞膜與細(xì)胞核內(nèi)的染色體結(jié)合，合成各種酶蛋白，達到調(diào)節(jié)免疫功能的作用。但對于甲潑尼龍使用劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已成為眾多醫(yī)者們的關(guān)注熱點。為了尋找RMPP 治療時甲潑尼龍最安全、最有效的使用劑量，為臨床治療該類患兒提供循證依據(jù)，本文選取了153 例RMPP 患兒為研究對象，分析了小劑量、中劑量與大劑量甲潑尼龍的療效與安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以河南科技大學(xué)附屬醫(yī)院2019年1月至2022年1月收治的153例RMPP患兒為研究對象，根據(jù)甲潑尼龍不同治療劑量將患兒隨機分為大劑量組、中劑量組與小劑量組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童肺炎支原體肺炎中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢查等確診；②無傳染性疾病及血液系統(tǒng)疾??；③無先天性畸形、心臟病及肺部疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除支原體之外其他病原體感染者；②對本次研究使用藥物存在禁忌癥者；③入組前1 個月已接受過相關(guān)治療，可影響本研究結(jié)果者；④不配合治療或中途退出者。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意（批號：2021.1002），并經(jīng)患兒或監(jiān)護人家屬知情，同時簽具同意書。

1.2 方法

三組患兒均給予祛痰、抗支原體感染等基礎(chǔ)治療。所有患兒先給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（天津金耀業(yè)有限公司，批號：190321，規(guī)格：40 mg/支）靜脈滴注治療，大劑量組按10 mg·kg-1·d-1治療，中劑量組按5 mg·kg-1·d-1，小劑量組按2 mg·kg-1·d-1，5 d 后改為口服甲潑尼龍片（天津金耀業(yè)有限公司，批號：190516，規(guī)格4 mg/片），每次1～2 mg·kg-1·d-1，患兒退熱3 d 后停止口服。14 d 后評估療效。三組患兒均無中途退出情況發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)[8]顯效：經(jīng)X線檢查，胸片陰影吸收超過2/3，患者無肺部濕啰音，癥狀及體征恢復(fù)正常；有效：經(jīng)X 線檢查，胸片陰影吸收未不及2/3，患者肺部濕啰音有效減輕，癥狀及體征明顯改善；無效：癥狀、體征及X線胸片陰影較治療前無明顯變化，甚至病情加重。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 臨床癥狀 記錄三組患兒發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音癥狀消失時間。

1.3.3 炎癥因子 比較兩組治療前、治療14 d后C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子-ɑ(tumor necrosis factorα，TNF-α)濃度。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄三組患兒發(fā)生精神癥狀、消化性潰瘍、電解質(zhì)紊亂及心動過速發(fā)生情況?？偘l(fā)生率=已發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS24.0進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，三個樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），兩兩比較采用LSD 法；計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒一般資料比較

三組患兒性別、年齡、病程相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患兒一般資料比較[n（%），]Table 1 Comparison of general data among the three groups[n(%)，]

表1 三組患兒一般資料比較[n（%），]Table 1 Comparison of general data among the three groups[n(%)，]

2.2 三組患兒療效比較

三組患兒總有效率比較，大劑量組和中劑量組均明顯高于小劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)，見表2。

表2 三組患兒療效比較[n（%）]Table 2 Comparison of efficacy among the three groups[n(%)]

2.3 三組患兒臨床癥狀消失時間比較

相關(guān)臨床癥狀改善方面，大劑量組治療后咳嗽、發(fā)熱及肺部濕啰音消失的時長均較中、小劑量組短，中劑量組則較小劑量組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患兒臨床癥狀消失時間比較（，d）Table 3 Comparison of the disappearance time of clinical symptoms among the three groups(，d)

表3 三組患兒臨床癥狀消失時間比較（，d）Table 3 Comparison of the disappearance time of clinical symptoms among the three groups(，d)

注：a表示與小劑量組比較，P < 0.05；b表示與中劑量組比較，P<0.05。

2.4 三組患兒炎性因子水平比較

三組患兒治療前炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后CRP、IL-6、TNF-α水平均降低，但三組患兒治療后CRP、IL-6、TNF-α 水平降低程度比較，大、中劑量組CRP下降程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），中、小劑量組IL-6、TNF-α下降程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 三組患兒不良反應(yīng)比較

大劑量組、中劑量組及小劑量組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 三組患兒不良反應(yīng)比較[n（%）]Table 5 Comparison of adverse reactions among the three groups[n(%)]

2.6 三組患兒任一病例肺部影像學(xué)改變比較

2.6.1 患兒男，年齡5歲，圖1a為治療前，X線顯示胸片陰影（左肺大片狀炎癥），圖1b為經(jīng)大劑量甲潑尼龍治療1周后復(fù)查，X線顯示胸片陰影基本吸收，見圖1。

2.6.2 患兒女，年齡9歲，圖2a為治療前，X線顯示胸片陰影（左下葉大片炎癥），圖2b為經(jīng)中劑量甲潑尼龍治療1周后復(fù)查，X線顯示胸片陰影大部分吸收，見圖2。

2.6.3 患兒男，年齡6歲，圖3a為治療前，X線顯示胸片陰影（左上葉大片炎癥），圖3b為經(jīng)小劑量甲潑尼龍治療1周后復(fù)查，X線顯示胸片陰影有所減輕，見圖3。

圖1 大劑量甲潑尼龍治療前后對比Figure 1 Chest X-ray changes within high dose group before and after treatment

圖2 中劑量甲潑尼龍治療前后對比Figure 2 Chest X-ray changes within medium dose group before and after treatment

表4 三組患兒炎性因子水平比較（）Table 4 Comparison of the levels of inflammatory factors among the three groups()

表4 三組患兒炎性因子水平比較（）Table 4 Comparison of the levels of inflammatory factors among the three groups()

注：a為同組內(nèi)治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；b為同小劑量組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；c為同中劑量組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

圖3 小劑量甲潑尼龍治療前后對比Figure 3 Chest X-ray changes within low dose group before and after treatment

3 討論

由于小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，易被MP侵入呼吸道黏膜，MP有毒代謝物影響纖毛運動，造成細(xì)胞受損，引發(fā)MPP[9]。既往研究表明[10]，兒童社區(qū)獲得性肺炎多因MP 感染引起。而RMPP 是由于MPP 前期治療效果欠佳，引起機體對藥物產(chǎn)生較強耐藥性，加之混合感染、免疫反應(yīng)異常等所致，該病對呼吸系統(tǒng)具有強破壞力，導(dǎo)致持續(xù)發(fā)熱、肺部濕啰音、呼吸困難、劇烈咳嗽等癥狀，還易導(dǎo)致短期內(nèi)機體肺部纖維化，出現(xiàn)胸腔積液，同時對心臟、胃腸道、神經(jīng)等也會造成影響，發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)[11-12]。席少婷[13]指出RMPP 治療不及時可導(dǎo)致肺部后遺癥產(chǎn)生，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量。RMPP常見于兒童，具有病情發(fā)展快、病情重、病程長的特點，故在臨床治療中存在一定挑戰(zhàn)性，已成為臨床關(guān)注重點[14]。

甲潑尼龍具有較強的抗過敏、抗炎作用，還能改善免疫功能，在肺部濃度較高，能改善受損的氣道上皮與黏膜水腫，促進纖毛運動，減少分泌物，恢復(fù)肺部功能，間接降低炎癥反應(yīng)[15-16]。同時，甲潑尼龍代謝不需要經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化，能較好的調(diào)節(jié)機體，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，大劑量濃度更高，靜脈滴注，通過血液運輸直接作用于靶點，起效快、作用強，高效殺滅炎性因子，調(diào)節(jié)免疫功能[17-18]。目前，甲潑尼龍的使用劑量尚無標(biāo)準(zhǔn)，但需進行有效控制，提升療效的同時確保安全性。本研究結(jié)果顯示，大劑量組療效總有效率高于中劑量組與小劑量組，說明不同劑量甲潑尼龍療效具有差異性，與小劑量和中劑量甲潑尼龍相比，大劑量甲潑尼龍能有效提升臨床治療效果，這與胡高聲[19]、陳建[20]等研究結(jié)果相似。CRP、IL-6、TNF-α均是評估炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)[21]。蘇國德等[22]在研究中指出，中國兒童難治性支原體肺炎應(yīng)用大劑量甲潑尼龍治療，能明顯提升臨床療效，促進臨床相關(guān)癥狀的改善。

本研究結(jié)果表明，大劑量組治療后咳嗽、發(fā)熱、肺部濕啰音癥狀消失的時長均較中、小劑量組短，中劑量組則較小劑量組短，且治療后大劑量組CRP、IL-6、TNF-α 水平均比中劑量組與小劑量組低，中劑量組比小劑量組低，表明大劑量甲潑尼龍在改善患兒臨床癥狀及減輕炎癥反應(yīng)方面效果更顯著。使用大劑量甲潑尼龍起效快，能更快控制疾病，縮短臨床癥狀改善時間，控制各項炎癥指標(biāo)，更符合臨床RMPP 防控要求，本研究結(jié)果與文獻報告一致[23-24]。黃仕瓊[25]等研究顯示，小兒重癥支原體肺炎應(yīng)用小劑量甲潑尼龍輔助治療，能夠改善患兒肺功能，臨床效果顯著，且用藥期間無新增不良反應(yīng)。本研究也得出相似結(jié)果，大劑量組不良反應(yīng)總發(fā)生率與中劑量組、小劑量組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明安全性較好，但臨床也不能忽視對不良反應(yīng)的觀察。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，大劑量甲潑尼龍治療兒童RMPP具有較好的臨床效果，與小劑量和中劑量甲潑尼相比，大劑量甲潑尼龍療效更顯著，能有效縮短癥狀消失時間，控制炎性反應(yīng)發(fā)展，且具有一定安全性，可在臨床推廣應(yīng)用。