黎曉瑩 徐濤 劉暢 王棟 羅田雨

額外牙是發(fā)生于上下頜骨中多于正常牙齒數(shù)目的牙或牙囊性結(jié)構(gòu)。在不同的牙列期,發(fā)生于上頜骨的概率遠遠高于下頜骨,尤其是上頜前牙區(qū)[1]。額外牙占據(jù)牙列中正常牙的空間,可能影響恒牙的萌出和生長,有導致錯畸形和牙源性囊性病變的風險,在適當?shù)臅r機有拔除的必要[2]。

已萌出或可捫及的額外牙可在醫(yī)生的直視下直接拔除,而拔除埋伏阻生于頜骨中的患牙,需考慮周圍與正常牙齒及重要組織結(jié)構(gòu)毗鄰,手術中易損傷鄰近組織[3]。因此術前常拍攝CBCT[4]判斷多生牙的位置,但僅靠醫(yī)生的經(jīng)驗,無法將影像中多生牙的位置精準地轉(zhuǎn)移至口腔內(nèi),術中損傷正常組織的幾率大大增加。近年來隨著數(shù)字化技術及導航技術的日漸成熟,并合理運用到口腔頜面外科中[5-8],這有效地降低手術難度,減輕術后反應。本研究將使用三維重建、導航等數(shù)字化技術,探討其在上頜前牙區(qū)埋伏額外牙拔除的臨床應用意義,并評價其應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021 年2 月～2022 年2 月于蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科就診的額外牙患者40 例為研究對象。

納入標準:(1)額外牙為上頜前牙區(qū)單發(fā)性完全骨埋伏牙,額外牙頰腭側(cè)骨板厚度相近,術者均選擇為腭側(cè)入路切口;(2)埋伏多生牙均有需要手術拔除的指征;(3)無系統(tǒng)疾病史。

排除標準:額外牙已萌出或可捫及。 40 例患者中,實驗組(使用導航輔助拔牙)20 例,男性12 例,女性8 例,平均年齡為8 歲,最小6 歲,最大10 歲;對照組20 例,男性14 例,女6 例,平均年齡為9.4 歲,最小6 歲,最大16 歲。所有患者均簽署拔牙知情同意書,并經(jīng)蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(批準號:2021034)。

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備 患者術前均于該院口腔放射科使用Kavoicat設備(美國)行常規(guī)CBCT掃描,拍攝時要求患者保持體位坐式定位,層厚0.2 mm。將實驗組數(shù)據(jù)以醫(yī)學數(shù)字圖像和通訊(DICOM)格式導入Mimics Research 21.0軟件(Materialise 公司,比利時),進行骨骼、牙齒的三維重建,提取多生牙的圖層,并重建額外牙的三維模型。將額外牙的三維模型合成STL格式,導入手術導航系統(tǒng)AccuNavi-A 2.0(上海優(yōu)醫(yī)基),選取6 個形態(tài)影像完整的頰側(cè)牙尖,設計為點配準的參照點,以此完成對額外牙進行精確定位及術前規(guī)劃(圖1)。

圖1 術前檢查及手術規(guī)劃

1.2.2 手術過程 患者全麻后,使用頭戴式參考架,將其固定在額骨上。將3 個具有反射紅外線作用的熒光球安裝在導航參考架上,啟動定位跟蹤系統(tǒng),使手術視野與三維圖像匹配,實現(xiàn)實時跟蹤。使用長探針進行配準,同時采用上頜骨標記點,一般為兩側(cè)的M1近中頰尖、前磨牙頰尖、尖牙頰尖、中切牙近遠中切角等標志點進行點配準。根據(jù)導航圖像實時調(diào)整長探針的位置和方向，快速精確定位額外牙投射至腭側(cè)的位置，龍膽紫標記定點，于定點周圍1 cm處做順應牙弓方向的“U”型瓣，切開翻瓣，暴露腭側(cè)骨板。再次使用導航系統(tǒng)定點，使用龍膽紫標記，用骨動力系統(tǒng)于定點周圍去骨，暴露多生牙，去除阻力后將其拔除，搔刮拔牙窩，清理牙囊，生理鹽水沖洗后縫合(圖2)。

圖2 手術過程

2 結(jié) 果

2.1 實驗組與對照組數(shù)據(jù)比較

導航系統(tǒng)輔助拔牙組術中切口長度為3.14(3.00,3.26)cm,對照組為4.70(4.50,4.90)cm,Z=-5.46,P<0.001;實驗組顯露患牙費時為(8.06±0.77) min,對照組為(13.84±0.69)min,t=-25.11,P<0.001;實驗組手術時間為43.50(39.25,51.50)min,對照組為51.50(48.25,57.00) min,Z=-3.43,P=0.001<0.05,實驗組疼痛NRS值為2.00(1.00,2.75),對照組為4.00(3.00,5.00),Z=-4.769,P<0.001,數(shù)據(jù)均有統(tǒng)計學差異。根據(jù)NRS量表分析,實驗組評分均為輕度疼痛,對照組中有6 例為輕度疼痛,14例為中度疼痛。結(jié)合實驗組和對照組的平均水平可以認為,實驗組切口長度、顯露患牙費時、手術時間和術后疼痛程度均小于對照組。實驗組平均配準時間為12.3 min,對照組因未使用導航系統(tǒng)配準時間為0 min。盡管額外的配準時間延長了手術整體時間,但對手術創(chuàng)傷影響不大。

2.2 實驗組與對照組術中、術后并發(fā)癥比較

2 組患者術中均未發(fā)生并發(fā)癥。實驗組未出現(xiàn)術后并發(fā)癥,對照組因術中無法精準探明患牙位置,需擴大翻瓣面積,術后5 例患者傷口腫脹(表1)。

表1 患者術中及術后數(shù)據(jù)

3 討 論

埋伏牙拔除術是牙槽外科常見的手術操作之一[10],但如何微創(chuàng)、精準地拔除埋伏牙,實現(xiàn)軟硬組織的最小創(chuàng)傷,仍是需不斷探討的課題。超聲骨刀聯(lián)合渦輪手機[11]的使用可以低損傷、高效率地形成牙齒脫位的通道。數(shù)字化定位導板[12-13]應用于唇側(cè)入路的額外牙拔除,術前設計好切口位置及大小,按照定位基托的方向可確定額外牙的位置,在一定程度上降低手術難度,但由于腭側(cè)軟組織對CT數(shù)據(jù)的影響較唇側(cè)大,導板使用時的效果不穩(wěn)定,腭側(cè)入路的埋伏牙手術應用得較少。利用外科導航系統(tǒng)[14]可以解決這個問題,術中實時導航避免了大面積翻瓣后盲目地尋找,增加了術者在手術過程中的信心。并且在翻瓣前后使用導航分別確定額外牙在軟組織及硬組織上的位置,避免了軟組織在影像學數(shù)據(jù)上的影響[15]。術中導航具有較高的術中準確性和精確性,為控制切口大小和手術入路、保護重要組織結(jié)構(gòu)提供了便利,正確使用可以縮短手術時間,提高手術精確度,改善術后局部組織水腫及疼痛。

蘇莎等[16]學者根據(jù)額外牙相對鄰牙的位置、方向以及與牙弓的關系,將額外牙分為萌出型、骨埋伏低位型、 骨埋伏高位型、 骨埋伏復雜型和牙弓外型。額外牙多為埋伏于頜骨內(nèi)[17],翻瓣后無法直接暴露于視野中,醫(yī)生只能憑借術前拍攝的CBCT估計出額外牙的大概位置。但對于完全骨埋伏多生牙,患牙被一定厚度的骨板覆蓋,準確定位并且區(qū)分額外牙與正常牙就變得困難起來。額外牙術前診斷需從三維不同軸向了解患牙相對唇腭側(cè)骨板的位置,以確定手術入路方案;觀察是否有鄰近的恒牙,一般情況下,已萌出的額外牙多為畸形牙,與乳恒牙鑒別較容易,但埋伏于頜骨中的額外牙在拔除過程中僅能看到牙體顏色和一部分輪廓,與鄰牙較難鑒別,一般情況是通過術中隨時觀察鄰牙是否有關聯(lián)性動度來判斷拔除的是多生牙還是鄰牙[18];還需了解與周圍重要解剖組織間的關系,若患牙鄰近鼻腔,術中要注意避免出現(xiàn)口鼻相通等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的X線檢查有根尖片、 定位根尖片、全口牙位曲面體層X線片、上頜前部橫斷片[19]。根尖片和曲面體層片提供的位置信息相似,可確定與鄰牙根近遠中及上下的關系,但僅靠單一的根尖片無法確定唇腭方向的位置,有的根尖片可顯示1∶1的比例關系,根據(jù)鄰牙的冠根比可確定手術開窗位置,但曲面體層片有放大效應,且因頸椎的影響,上頜前部重疊影像較多,有誤診的可能[20]。定位根尖片及橫斷片可以通過不同的水平投照角度,來判斷患牙與唇腭側(cè)的位置關系[21]。現(xiàn)在還需拍攝錐形束CT來最終確定診斷為額外牙,同時判定牙的準確位置,但拍出來的影像仍是二維的圖像,臨床上要求醫(yī)生具有三維定向思維,術中尋找牙的位置[22]。過去的導航系統(tǒng)只能導入螺旋CT或MRI,螺旋CT雖然分辨率較高,但照射劑量較大、檢查費用高,在一定程度上限制了其在埋伏牙檢查中的應用[23-24]。隨著數(shù)字化應用的推廣,CBCT也可作為導航系統(tǒng)應用的影像學手段,實現(xiàn)術中實時確定患牙位置,此為理想的定位組合。

目前國際上對額外牙的手術時機仍有爭議,但隨著年齡的增長,額外牙和正常牙齒一樣開始逐漸生長發(fā)育,待出現(xiàn)一定癥狀時,手術難度和創(chuàng)傷也隨之增加。外科導航技術最早應用于神經(jīng)外科[25],現(xiàn)如今已在創(chuàng)傷[26]、腫瘤[27]、整形[28]等各個領域廣泛應用。外科導航技術是通過術前獲取的影像數(shù)據(jù),建立計算機虛擬三維圖像,在三維圖像中設計確定精度配對點,術中借用光學反射原理進行紅外線定位器、參考探針、參考架及設計好的解剖學標志配對點的注冊,以參考探針為媒介,將影像數(shù)據(jù)實時反映在手術視野中,實現(xiàn)術中導航目的[29]。盡管導航系統(tǒng)的使用初期,配準等操作在手術過程中占據(jù)了較多的時間,但在實踐中發(fā)現(xiàn),隨著這一技術使用的熟練度不斷提升,手術時間也同樣在不斷縮短。上頜骨相對顱骨的位置固定,因此在導航輔助拔除上頜前牙區(qū)埋伏多生牙的手術中能獲得準確的定位。這使得將導航參考架用螺釘固定在額骨上成為相對穩(wěn)固的參考架設定位置,但部分患者無法接受在額骨發(fā)際線內(nèi)側(cè)作一小切口[30]而選擇更加無創(chuàng)的頭戴式參考架。頭戴式參考架的綁帶為粘性較強的魔術貼,患者全麻后將綁帶固定于額部,不易移動和松脫,對術中實時定位產(chǎn)生的偏差可忽略不計,常規(guī)消毒鋪巾后固定參考架,即可開始手術。

外科導航系統(tǒng)這一技術使得定位額外牙變得快速、準確了起來,即使是低年資的醫(yī)生,經(jīng)過多次操作后也可以熟練地掌握,避免拔錯牙、損傷鄰牙等醫(yī)療事故的發(fā)生[31],在上頜前牙區(qū)復雜型埋伏多生牙的拔除中具有重要的臨床應用價值。