李楠 彭和香 韓雪 張寬 周治波 朱洪平

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性出生缺陷,外科手術修復腭裂是唇腭裂序列治療的重要內容。除唇部惡性腫瘤需對唇部、口角進行額外修復外[1],唇腭裂外科手術在全麻被動大張口狀態(tài)下導致的口角糜爛損傷也已成為腭裂手術、口腔正畸等口腔治療手術中的常見問題。術后的口角糜爛損傷多為雙側,易給患者帶來不適和疼痛感,進而可能影響患者術后進食及護理效果[2-3],極端情況下可能出現(xiàn)永久性皮膚粘合瘢痕等嚴重并發(fā)癥[4]。既往有研究對2 100 例原發(fā)性唇腭裂手術并發(fā)癥進行分析,發(fā)現(xiàn)136 例患者出現(xiàn)早期術后并發(fā)癥,其中口角糜爛(11 例),為除發(fā)熱(17 例)外的第二大并發(fā)癥[5]。目前,鮮有研究關注腭裂手術患者口角損傷發(fā)生情況及如何預防。本研究對常規(guī)腭裂手術患者口角損傷情況進行觀察和統(tǒng)計,針對性的開發(fā)了一種口角保護器用以解決和預防術中口角損傷,并通過臨床實踐評估其應用效果。

1 資料與方法

1.1 患者資料

2014年9 月～2015 年12 月在北京大學口腔醫(yī)院常規(guī)行腭咽部手術的500例腭裂患者為研究對象。男性患者172 例,女性患者328 例。不完全性腭裂357例,單側完全性唇腭裂82 例,雙側完全性唇腭裂36 例,腭隱裂25例?；颊吣挲g8 個月～58 歲,平均43.18 個月?；颊甙词中g年齡分為3 組:小于3 歲組373 例,3～7 歲組85 例,7 歲以上組42 例?；颊呖诹汛笮?6～60 mm,平均31.44 mm?；颊甙纯诹汛笮》譃? 組:口裂寬度16～26 mm組147 例,27～37 mm組251 例,38～66 mm組102 例。實施腭裂手術450 例,咽成形手術48 例,腭裂和咽成形同期手術12 例。所有手術均由同組三名高年資醫(yī)師完成,常規(guī)使用多功能開口器。手術時長20～180 min,平均47.95 min。2016年 1～3 月,另有10 名不完全性腭裂患者,年齡8 個月～3 歲6 個月,平均11.8 個月,使用自行研發(fā)的口角保護器行腭裂修復手術。

1.2 術后口角損傷觀測方法和損傷程度分級

所有患者術后第一日進行口角檢查、照相記錄與登記,依據口角皮膚黏膜損傷情況判定級別。損傷程度分為以下4 級(圖1)。

圖1 術后口角皮膚黏膜損傷程度分級

1 級:無損傷,不可見皮膚損傷,口角皮膚無發(fā)紅擦傷現(xiàn)象;2 級:輕度損傷,口角皮膚有明顯發(fā)紅擦傷,但無糜爛;3 級:中度損傷,口角皮膚點狀糜爛或片狀紅腫;4級:重度損傷,口角皮膚出現(xiàn)片狀糜爛。

1.3 口角保護器的設計制作和初步使用

應用硅膠印模材料,在腭裂手術前取口角模型,翻制成硬石膏模型并進行修整。在<3 歲、3～7 歲、>7 歲3 個年齡段患者中各采模4 副,合計采模12 副。在石膏模型上設計口角保護器的外形和大小(圖2),采用醫(yī)用硅膠材料制作口角保護器10 副,消毒后使用于10 例腭裂患者(圖3)。

圖2 口角保護器外形設計圖

圖3 醫(yī)用硅膠口角保護器術中使用情況

1.4 統(tǒng)計學分析

分類變量采用頻數及其百分比描述各組腭裂患者術后口角損傷的發(fā)生情況。 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件,采用Pearson卡方檢驗比較各組間患者口角皮膚黏膜損傷發(fā)生情況的統(tǒng)計學差異。采用雙側檢驗,P<0.05則認為結果具有統(tǒng)計學顯著性。

2 結 果

2.1 腭咽部手術患者術后口角損傷情況

500 例常規(guī)行腭咽部手術患者術后口角損傷情況(表1)。396 例(79.2%)患者出現(xiàn)口角皮膚黏膜損傷,中重度損傷者占205 例(41%)。損傷多以雙側同時發(fā)生,且右側口角損傷程度稍重。 10 例腭裂術中使用口角保護器患者術后均未發(fā)生口角損傷現(xiàn)象。

表1 500 例未使用口角保護器患者腭裂術后口角損傷情況

2.2 患者年齡與術后口角皮膚損傷情況

本研究結果顯示,小于3 歲組患者口角中重度損傷發(fā)生率顯著高于兩組大年齡組別(3～7 歲組和7 歲以上組),差異有顯著性(P=0.001<0.05)(圖4A)。

圖4 不同亞組腭裂手術口角損傷情況

2.3 患者口裂大小與術后口角皮膚損傷情況

按患者口裂大小分為3 組,各組間術后患者口角損傷發(fā)生情況無明顯差異(組間P值為0.243>0.05)(圖4B)。

2.4 患者手術類型與術后口角皮膚損傷情況

按患者手術類型統(tǒng)計口角損傷情況,腭裂與咽成形同期手術組的中度損傷比例明顯高于單純腭裂手術組和單純咽成形手術組,但因此組別手術例數較少,未進行統(tǒng)計學處理(圖4C)。

2.5 不同手術醫(yī)師與患者術后口角皮膚損傷情況

500 例常規(guī)腭咽部手術均由同組三位高年資醫(yī)師完成,按不同手術醫(yī)師進行分組,組間經Pearson卡方檢驗,P值為0.27,表明口角損傷發(fā)生情況與手術醫(yī)師無明顯差異(P>0.05)(圖4D)。

3 討 論

3.1 腭裂手術造成口角皮膚黏膜損傷的原因及相關因素

本研究通過對500 例腭裂患者實施腭咽部手術后口角損傷程度的觀察統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)口角皮膚明顯損傷總發(fā)生率約為80%,其中41%患者出現(xiàn)皮膚糜爛的中重度損傷。所有手術均由同組高年資醫(yī)師完成,口角皮膚損傷發(fā)生情況在不同手術醫(yī)師之間無明顯差異。口角損傷現(xiàn)象存在于不同年齡、不同口裂大小及不同手術醫(yī)師的患者中,充分說明目前常規(guī)腭裂手術導致口角皮膚損傷情況較為普遍?？诮菗p傷發(fā)生原因主要與口角皮膚暴露有關。術中被動大張口狀態(tài)下,口角皮膚黏膜經手術器械、縫線摩擦等機械因素,極易造成口角皮膚黏膜的損傷,嚴重者會出現(xiàn)大片狀糜爛甚至嚴重并發(fā)癥[4],值得臨床予以充分重視。

口角損傷發(fā)生情況在不同年齡組患者中均有發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn),小于3歲組患者口角損傷明顯嚴重于3～7 歲組和7 歲以上組患者,存在顯著性統(tǒng)計學差異,原因可能與小年齡患者口裂小、皮膚稚嫩有關。既往研究中,口內入路手術時長超過72.50 min或靜息口裂小于5.35 cm時患者更易發(fā)生口角損傷[6]。本研究發(fā)現(xiàn),口角損傷程度與口裂大小未發(fā)現(xiàn)顯著性差異,可能與研究對象中小年齡患者居多、口裂長度分組定值范圍差異過小有關,同時也說明過小口裂可能更會引起術者的高度重視,術中采取更多的預防性保護措施。由于目前腭裂手術患者年齡多在2 歲內完成,因此本研究對象年齡小于3 歲居多,本研究也未考慮性別差異。另外,只有少量成人腭裂患者因同期行咽成形手術致手術時長較長外,本研究平均手術時長為47.95 min,因此也未考慮手術時長因素對口角損傷的影響。

3.2 腭裂手術中避免口角皮膚黏膜損傷的預防措施

如何減少手術過程中不必要的醫(yī)源性損傷,減輕患者術后不適反應,促進順利恢復是現(xiàn)代外科治療的重要內容。適時的保護措施和及時的護理能加速口角黏膜損傷的恢復,并對患者術后護理和康復起到重要作用[7]。既往在腭裂手術中已嘗試過多種口角保護措施,如術前口角涂抹油膏增加口角潤滑度,使用紗布隔離器械和皮膚的直接接觸,以及采用拉鉤改良增潤等方式預防和減少口角損傷[6]。 Zhao等[8]采用雙層凡士林敷料紗布放置在唇部和黏膜組織上,避免在此類手術中使用各種牽開器和其他顱頜面動力器械對唇部和粘膜組織造成創(chuàng)傷和熱損傷。 Sun等[9]也采用過消毒薄膜隔離器械防損傷的方法,但上述方法所起保護作用有限,且會影響手術操作。DuoDERM水膠體敷料被專門設計用于降低摩擦所致的口角損傷風險,但可能會粘在器械和縫合線上從而影響手術效率[10]。韓國一項研究嘗試了采用訂書釘固定DuoDERM水膠體敷料防止粘貼,但存在訂書釘掉落或遺忘在口腔的風險[11]。既往也有研究開發(fā)了正頜手術Lap-Protector口角保護器,但該保護器會限制暴露外側的手術區(qū)域[12],減小手術視野。本研究通過采用自凝硅膠印模材料,對不同年齡組患者在大張口狀態(tài)下進行口角取模,制成硬石膏模型,在其基礎上設計一款符合生理解剖形態(tài)的口角保護器,口角保護器初樣應用于10例腭裂患者,無一例發(fā)生口角損傷情況。雖然樣本量較小,但已充分說明口角保護器能夠發(fā)揮口角保護作用。該產品已申請國家實用新型發(fā)明專利并獲批準(專利號#201821023357.1)。該產品臨床使用簡便,適用于不同年齡患者,干擾手術操作程度小,但目前設計存在固位力不足缺陷,使用護眼貼膜固定可有效解決。該款口角保護器的保護效能尚待進一步臨床試用驗證。

3.3 腭裂手術術后口角皮膚黏膜損傷后的處理及預后

腭裂患者實施腭咽部手術后發(fā)生不同程度的口角糜爛損傷會給患者帶來明顯不適和疼痛感,進而影響患者術后進食,甚至造成言語不便,需要給予重視并積極處置。臨床護理原則主要為消炎、消腫、止疼及促進皮膚糜爛面愈合。腭裂術后患者出現(xiàn)的口角皮膚黏膜損傷為淺表性損傷,經過1～2周多能自愈,不會遺留疤痕。對于輕度損傷者,可給予鹽酸金霉素眼膏涂抹,有消炎、保持濕潤的作用。對于中重度損傷出現(xiàn)皮膚糜爛者,可給予0.1%乙酸依沙吖啶溶液濕敷,具有一定的組織防腐作用,同時涂抹口腔潰瘍膏,有止疼、消炎、消腫、促進愈合的作用。

口角糜爛損傷在腭裂患者術后較為常見,低齡患者更為嚴重,需要引起足夠重視。術中使用口角保護器進行口角覆蓋可有效預防口角損傷的發(fā)生。