馬瑞，裴亮

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護病房，沈陽 110004）

肺炎支原體 （Mycoplasmapneumoniae，MP） 是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一，雖然MP感染被認為是自限性疾病，近年來難治性肺炎支原體肺炎 （refractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia，RMPP） 被頻繁報道［1］。目前尚無RMPP的標準定義，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組2015年兒童肺炎支原體肺炎 （Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）診治專家共識［2］中指出，經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療≥7 d，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重者，考慮為RMPP。RMPP可并發(fā)壞死性肺炎、胸腔積液，甚至并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、嚴重肺外并發(fā)癥等。因此，早期甄別RMPP對于評估患兒病情、選擇治療策略及改善預(yù)后具有重要的臨床意義。盡管已有學(xué)者對RMPP和MPP臨床特點及實驗室檢查進行比較研究，但多基于整個疾病的治療過程，而本研究擬歸納分析其病程第1周內(nèi)的臨床資料，強調(diào)早期甄別、早期預(yù)警、早期發(fā)現(xiàn)，旨在為今后臨床診治RMPP工作提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

通過中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)選取2018年1月至2020年12月兒童重癥監(jiān)護病房的MPP住院患兒93例，其中，男53例 （57%），女40例（43%），年齡3～13歲，平均 （7.2±2.7） 歲?；仡櫲朐汉笤\治經(jīng)過，將全部患兒分為普通MPP組 （69例）和RMPP組 （24例）。MPP診斷標準：根據(jù)兒童MPP診治專家共識 （2015版）［2］確診。RMPP診斷標準：參考兒童MPP診治專家共識 （2015版）［2］。排除標準：診斷過肺部結(jié)核、先天性肺囊腫、肺部腫瘤等急慢性肺部疾病者；先天性或繼發(fā)性免疫抑制或缺陷者；曾于外院住院治療或門診治療超過1周者；臨床病歷資料不完整者，或住院中自動出院者。本研究獲得我院倫理委員會批準。所有患兒家屬知情同意。

1.2 研究方法

回顧性分析RMPP組和普通MPP組患兒的臨床資料。（1） 一般情況：年齡，性別，既往是否患支原體感染，是否存在低氧血癥，肺葉炎癥受累的面積是否>1/2，是否并發(fā)胸腔積液、肺實變等。（2） 實驗室檢查：病程第1周內(nèi)白細胞計數(shù)、白蛋白、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、D-二聚體、乳酸脫氫酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等。比較2組差異，分析以上指標與RMPP的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布者以±s表示，不符合正態(tài)分布者以M（P25～P75） 表示，組間比較采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗。對相關(guān)因素行單因素分析后，篩選出P<0.05 的相關(guān)影響因素，采用逐步引入剔除法行多因素非條件logistic回歸分析。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RMPP組和普通MPP組相關(guān)臨床資料比較

2組患兒年齡、乳酸脫氫酶水平和D-二聚體比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P< 0.05）；而性別、既往是否患肺炎支原體感染、是否存在低氧血癥、肺葉炎癥的受累面積是否>1/2、是否并發(fā)胸腔積液、肺實變等，以及病程第1周內(nèi)的白細胞計數(shù)、白蛋白、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P> 0.05），見表1。

表1 RMPP組和普通MPP組臨床資料比較Tab.1 Comparison of the clinical data between RMPP group and MPP group

2.2 logistic回歸分析結(jié)果

對篩選出的3項RMPP可能的臨床預(yù)警因素 （年齡、乳酸脫氫酶水平和D-二聚體） 進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、乳酸脫氫酶水平和D-二聚體可能是RMPP發(fā)生的影響因素。見表2。

表2 RMPP可能的預(yù)警因素logistic回歸分析結(jié)果Tab.2 Results of logistic regression analysis on possible warning factors of RMPP

3 討論

MP在人群中不定期會有小范圍的暴發(fā)流行，主要影響群體為學(xué)齡期兒童，感染的部位主要是呼吸系統(tǒng)，肺實變、胸腔積液、壞死性肺炎、呼吸衰竭等是臨床常見問題。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素一直被公認是控制MP的首選藥物，近年來卻出現(xiàn)了即使應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，臨床征象、體溫、肺部影像學(xué)仍未見好轉(zhuǎn)的MPP病例，被稱為RMPP。雖然目前國際上沒有統(tǒng)一的診斷標準，但參考各國對RMPP的描述［3-5］，其共同之處為經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療5～7 d，臨床病情未好轉(zhuǎn)或呈進展趨勢。由于“難治性”的原因，早期未能針對性抑制炎癥反應(yīng)，RMPP臨床上常常進展為重癥MPP，肺部出現(xiàn)積液和 （或） 壞死，或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，嚴重者發(fā)生后遺癥，增加了治療周期、治療難度及治療費用。MP致病機制如下：MP含有一種黏附蛋白，與宿主細胞結(jié)合后，產(chǎn)生多種細胞因子，誘導(dǎo)單核-巨噬細胞等發(fā)生凋亡，引起組織細胞壞死；此外MP還能誘發(fā)機體產(chǎn)生自身抗體，引發(fā)機體免疫損傷［6］。RMPP被認為具有更強的細胞因子表達和免疫反應(yīng)，呼吸道上皮細胞損傷更為嚴重；耐藥性MP的出現(xiàn)也是RMPP的原因之一，2018年1項研究［7］顯示我國不同省市的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥MP發(fā)生率約為54.5%～100%。因此，早期甄別RMPP，早期及時干預(yù)，減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生，對改善預(yù)后具有重要的意義。

影響RMPP發(fā)生的因素較多，研究［8］顯示，支原體感染時若出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和降鈣素原增高，應(yīng)注意RMPP的發(fā)生。另有研究［9］顯示，發(fā)熱時間、肺部浸潤影≥肺部2/3及乳酸脫氫酶是RMPP發(fā)生的獨立危險因素。單一的臨床或生化指標不能對是否為RMPP進行精準預(yù)測，本研究通過logistic回歸分析了RMPP相關(guān)的影響因素。單因素分析發(fā)現(xiàn)，患兒的年齡、病程第1周內(nèi)的D-二聚體、乳酸脫氫酶水平在RMPP組和普通MPP組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。通過非條件logistic回歸進一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡、病程第1周內(nèi)的D-二聚體、乳酸脫氫酶水平可能是早期識別RMPP患兒的觀測指標。

本研究發(fā)現(xiàn)，RMPP組患兒年齡偏大，與其他研究［10］結(jié)果一致。RMPP組D-二聚體水平顯著升高，D-二聚體不僅是纖溶系統(tǒng)標志物，同時也是炎癥反應(yīng)和重癥感染的監(jiān)測指標［11］，D-二聚體的升高表明RMPP疾病過程中機體的過度炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷持續(xù)存在［12］。乳酸脫氫酶是一種糖酵解酶，存在于心肌、肝臟、腎臟、骨骼肌和肺組織中。本研究中，RMPP組乳酸脫氫酶水平高于普通MPP組，可能與RMPP引起機體過度的防御反應(yīng)［13-14］所致肺組織損傷持續(xù)，受損細胞中的乳酸脫氫酶釋放有關(guān)。HUANG等［12］研究發(fā)現(xiàn)，乳酸脫氫酶≥339 U/L和D-二聚體≥738 ng/mL都是RMPP的獨立危險因素。類似的研究［15］認為乳酸脫氫酶可在一定程度上作為診斷兒童RMPP的生物標志物，在2歲以上MPP患兒中，當(dāng) 乳酸脫氫酶>335 U/L 時，診斷靈敏度為69.92%，特異度為51.55%，進一步證實了乳酸脫氫酶對RMPP的診斷價值。

本研究的不足之處與局限性在于本研究為單一科室數(shù)據(jù)，收集的實驗室檢查結(jié)果僅為入院1周內(nèi)的結(jié)果，且數(shù)據(jù)未再進行分層統(tǒng)計；收集的病例時間跨度大，個別患兒入院前臨時應(yīng)用地塞米松治療等，均可能對RMPP的發(fā)展有所影響。

總之，影響RMPP發(fā)生的因素復(fù)雜多樣，精準地進行早期預(yù)測具有一定挑戰(zhàn)性。本研究發(fā)現(xiàn)，較大年齡患兒在病程1周內(nèi)出現(xiàn)乳酸脫氫酶和 （或） D-二聚體的明顯升高時，需警惕RMPP的可能。兒科醫(yī)護人員應(yīng)在臨床工作中對MPP患兒病情發(fā)展進行動態(tài)評估，早期識別預(yù)警因素，提高救治效率。