秦麗麗，郝恒瑞，安紅，高潔林，紀(jì)美霞

（邢臺(tái)市人民醫(yī)院兒科，河北 邢臺(tái) 054000）

病毒性心肌炎 （viralmyocarditis，VMC） 是一種由腺病毒、流感病毒等感染引發(fā)的炎癥性疾病，病理表現(xiàn)為心肌細(xì)胞變性壞死，心肌酶釋放，氧化應(yīng)激指標(biāo)水平紊亂等［1］。VMC患兒臨床表現(xiàn)不一，典型臨床癥狀包括高熱、乏力、胸痛、心悸、胸悶等，輕者僅為感冒樣癥狀，難以引起注意，重者發(fā)病時(shí)即可表現(xiàn)為心衰、心律失常等，甚至危及生命［2］。因此，早期、及時(shí)、有效的治療對(duì)改善VMC患兒預(yù)后極為關(guān)鍵［3］。VMC的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，目前西醫(yī)針對(duì)VMC的治療通常采用以金剛烷胺為主的抗病毒治療，可在一定程度上控制病情發(fā)展［4］。但也有研究［5］報(bào)道，抗病毒治療對(duì)改善VMC患兒已存在的臨床癥狀效果不佳，尤其心功能恢復(fù)較慢。另一方面，中醫(yī)治療VMC由來已久，VMC在中醫(yī)屬“心悸”“胸痹”“溫病”等范疇，病因?yàn)闊岫救肭郑e聚在心臟，造成氣血偏盛，瘀血是其重要病理產(chǎn)物，故治療之本以清熱利濕為主［6］。因此，本研究根據(jù)VMC熱、毒、瘀的發(fā)展進(jìn)程進(jìn)行自擬“清熱利濕方”辯證治療，并結(jié)合常規(guī)西醫(yī)治療應(yīng)用于VMC患兒，探討其療效及對(duì)預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月至9月收治的VMC患兒121例，將其按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組 （n= 60） 和觀察組 （n= 61）。對(duì)照組男30例，女30例，年齡5～12歲，平均 （7.12±2.87） 歲，平均病程 （5.01±1.09）個(gè)月。觀察組男30例，女31例，年齡6～11歲，平均（7.32±2.79） 歲，平均病程 （5.03±1.08） 個(gè)月。2組患兒一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05），具有可比性。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均獲得患兒及其家屬同意，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［7］中VMC診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)均符合《中醫(yī)兒科常見病診療指南》 （2012）［8］中關(guān)于VMC“怔忡”“心悸”“溫病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；首診且病程≥3個(gè)月；發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1～3周有病毒感染史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究用藥存在過敏反應(yīng)者；入組前3個(gè)月內(nèi)有相關(guān)中西藥治療史者；嚴(yán)重血液、肝腎基礎(chǔ)器官疾病；先天性心臟病或其他心臟相關(guān)疾??；神經(jīng)系統(tǒng)疾病；智力障礙、語言障礙、聽力障礙、表達(dá)障礙者。

1.2 方法

2組患兒入院后均接受常規(guī)西醫(yī)抗病毒治療，靜脈滴注金剛烷胺 （湖南岳生物制藥有限公司，S20083101，2.5 g/50 mL），100 mg/次，1次/d，治療1個(gè)療程 （14 d）；在此基礎(chǔ)上，觀察組患兒加以中醫(yī)清熱利濕方辨證治療，方中藥物包括蒲公英20 g，茯苓、野菊花、金銀花各15舀，梔子、澤瀉、連翹、黃芪各10 g，水煎服，1劑/次，1次/d，治療1個(gè)療程 （14 d）。加減：熱毒侵心者，加以金銀花、菊花、玄參、淡竹葉；痰瘀痹阻者，加以薏苡仁、當(dāng)歸。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 治療總有效率：根據(jù)中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)［9］，分為治愈 （中醫(yī)臨床癥狀、體征完全恢復(fù)，心電圖ST-T段恢復(fù)正常），顯效 （中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，心電圖ST-T段異常改善≥80%），有效（中醫(yī)臨床癥狀、體征減輕，心電圖ST-T段異常改善50%～<80%），無效 （中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，心電圖ST-T段異常改善<50%）?？傆行剩?） =（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)） /總例數(shù)×100。

1.3.2 心電圖改善有效率：參照文獻(xiàn)［10］，將其分為顯效 （患兒心律失常癥狀或異常心電圖改變減少>90%），有效 （患兒異常心電圖改變減少50%～90%），無效 （患兒異常心電圖改變<50%）。

1.3.3 中醫(yī)證候計(jì)分：癥狀以0～4級(jí)計(jì)分，如癥狀顯著或持續(xù)出現(xiàn)為3分，癥狀重而間斷出現(xiàn)為2分，癥狀輕或偶爾出現(xiàn)為1分，無癥狀為0分［11］。主要癥狀包括心悸胸悶、倦怠乏力、多汗頭暈、夜寐不安等。

1.3.4 心肌酶：包括血清肌酸激酶 （creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶MB （creatine kinase-MB，CKMB）、乳酸脫氫酶 （lactate dehydrogenase，LDH）。采集患兒首次給藥前、末次給藥結(jié)束后空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血3 mL，室溫下靜置30 min，離心后收集血清，-20℃凍存。采用Beckman LX20全自動(dòng)生化分析儀 （美國(guó)貝克曼公司） 進(jìn)行檢測(cè)分析。

1.3.5 氧化應(yīng)激指標(biāo)：包括丙二醛 （malonaldehyde，MDA）、超氧化物歧化酶 （superoxide dismutase，SOD）。采集患兒首次給藥前、末次給藥結(jié)束后空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血3 mL，抗凝后用ELISA 試劑盒 （北京四正柏生物科技有限公司） 對(duì)氧化應(yīng)激指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，操作方法參考說明書。

1.3.6 不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、頭痛頭暈、嗜睡、房室傳導(dǎo)阻滯等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用率 （%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒治療總有效率比較

觀察組治療總有效率 （93.44%） 明顯高于對(duì)照組 （68.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=10.810，P= 0.001），見表1。

表1 2組患兒治療總有效率比較［n （%） ］Tab.1 Comparison of total effective rate between the two groups ［n （%） ］

2.2 2組患兒心電圖改善有效率比較

觀察組心電圖改善有效率 （77.05%） 明顯高于對(duì)照組 （51.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=7.435，P=0.006），見表2。

表2 2組患兒的心電圖改善有效率比較［n （%） ］Tab.2 Comparison of electrocardiogram improvement efficiency between 2 groups ［n （%） ］

2.3 2組患兒治療前后中醫(yī)證候得分比較

治療前，2組患兒中醫(yī)證候計(jì)分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05）；治療后，觀察組心悸胸悶、倦怠乏力、多汗頭暈、夜寐不安等中醫(yī)證候得分明顯低于對(duì)照組 （P< 0.05），見表3。

表3 2組患兒治療前后中醫(yī)證候得分比較 （±s）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment between the two groups （±s）

表3 2組患兒治療前后中醫(yī)證候得分比較 （±s）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores before and after treatment between the two groups （±s）

1） compared with before treatment，P < 0.05.

TCM syndromeControl group （n = 60） Observation group （n = 61） tP Palpitation and chest tightness Before treatment2.89±0.562.91±0.530.2020.840 After treatment2.31±0.491） 1.78±0.321） 7.032<0.001 Burnout and fatigue Before treatment2.93±0.652.96±0.610.2620.794 After treatment2.42±0.481） 1.67±0.331） 10.000<0.001 Dizziness and hyperhidrosis Before treatment2.79±0.612.80±0.630.0890.930 After treatment2.21±0.351） 1.55±0.241） 12.078<0.001 Restless sleep Before treatment2.84±0.622.83±0.640.0870.931 After treatment2.19±0.321） 1.54±0.291） 11.702<0.001

2.4 2組患兒治療前后血清心肌酶水平比較

治療前，2組患兒的血清心肌酶水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05）；治療后，觀察組血清CK-MB、LDH、CK水平均明顯低于對(duì)照組 （P< 0.05），見表4。

表4 2組患兒治療前后血清心肌酶水平比較 （±s，U/L）Tab.4 Comparison of serum myocardial enzyme levels between two groups before and after treatment （±s，U/L）

表4 2組患兒治療前后血清心肌酶水平比較 （±s，U/L）Tab.4 Comparison of serum myocardial enzyme levels between two groups before and after treatment （±s，U/L）

1） compared with before treatment，P < 0.05.

GroupCK-MB LDH CK Before treatmentAfter treatment Before treatmentAfter treatment Before treatmentAfter treatment Control group （n = 60） 279.24±56.53152.29±34.521） 75.51±10.2620.52±3.291） 279.51±69.27169.50±29.261）Observation group （n = 61） 279.11±56.22109.81±21.831） 75.22±9.0612.06±2.021） 279.11±69.13141.76±19.091）t 0.013 8.0750.16517.0120.032 6.166 P 0.990<0.0010.870<0.0010.975<0.001

2.5 2組患兒治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

治療前，2組患兒血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05）；治療后，觀察組血清MDA明顯低于對(duì)照組，SOD水平明顯高于對(duì)照組 （P<0.05），見表5。

表5 2組患兒治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 （±s）Tab.5 Comparison of oxidative stress index levels between two groups before and after treatment （±s）

表5 2組患兒治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 （±s）Tab.5 Comparison of oxidative stress index levels between two groups before and after treatment （±s）

1） compared with before treatment，P < 0.05.

GroupMDA （μmol/L） SOD （U/mL）Before treatmentAfter treatment Before treatmentAfter treatment Control group （n = 60） 11.24±1.537.29±1.021） 55.51±6.2692.52±9.291）Observation group （n = 61） 11.11±1.525.11±0.831） 55.22±6.06125.06±10.021）t 0.46912.8830.25918.528 P 0.640<0.0010.796<0.001

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2組不良反應(yīng)發(fā)生率 （13.33% vs.9.84%） 比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （χ2= 0.362，P= 0.548），見表6。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions between two groups

3 討論

VMC起病急驟，患兒多伴有血清CK、CK-MB升高和心電圖改變，目前尚無特效治療，西醫(yī)治療多以抗病毒、控制感染或心肌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療為主，但兒童容易因藥物的不良反應(yīng)出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象，繼而影響整體療效［12-13］。

本研究選取清熱利濕方辨證輔助治療，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、心電圖改善有效率顯著高于對(duì)照組，治療后的中醫(yī)證候得分和心肌酶水平均明顯低于對(duì)照組，證明清熱利濕方可改善VMC患兒的臨床癥狀和心電圖異常，并提高療效。分析其原因如下：傳統(tǒng)金剛烷胺抗病毒治療是一種針對(duì)病因的西醫(yī)治療，通過阻礙病毒繼續(xù)入侵心肌細(xì)胞而延緩病情發(fā)展，但對(duì)心肌細(xì)胞損傷造成的相關(guān)癥狀及心功能改變等并無有效的改善，極大地阻礙了患兒的生長(zhǎng)發(fā)育［14］。VMC發(fā)病機(jī)制多為熱濕侵心，患兒多因身體虧虛，腠理疏松，受外界病毒侵入，從而心肺之氣陰受傷，而邪毒內(nèi)侵，則由表入里，搏于血脈，耗傷氣血，邪客于心，最終心之胞絡(luò)受傷，心之所養(yǎng)消失［15-16］。本研究使用的清熱利濕方包含多種藥草，以茯苓、野菊花、金銀花、梔子、澤瀉、連翹、黃芪為主，蒲公英有清熱解毒、消腫散結(jié)之效，廣泛用于發(fā)熱、炎癥的治療。同時(shí)，蒲公英還具有抗病毒、殺菌的作用，應(yīng)用于VMC可延緩并抑制細(xì)胞病變，保護(hù)心肌細(xì)胞［17］。野菊花同樣具有清熱解毒、抗感染、抗病毒之效，還可縮小心肌損傷面積，通過保護(hù)缺血心肌的生理功能，有效改善患兒的心功能［18］。金銀花以清熱解毒、涼風(fēng)散熱著稱，具有抗病毒、抗炎、抗菌之效，既能從根本上治療VMC，還能提高患兒免疫力，加快其病情恢復(fù)［19］。梔子具有瀉火清熱涼血功效，對(duì)VMC中醫(yī)機(jī)制有針對(duì)性的治療效果，還能降低心肌收縮力，降低患兒血壓［20］。連翹的特點(diǎn)為清熱解毒、消腫散結(jié)，具有廣譜抗菌機(jī)制，同時(shí)有強(qiáng)心、利尿、降壓之效［21］。黃芪的有效成分為總黃酮，其藥理機(jī)制為利水消腫，可逆轉(zhuǎn)VMC所致的心泵功能損傷，并具有清熱利濕功效［22］。諸藥合用，共奏利水祛濕、清熱化瘀之功效，全方配伍，共同提高VMC治療效果。

另有研究［23］發(fā)現(xiàn)，VMC常伴有氧化應(yīng)激指標(biāo)紊亂。過氧化脂質(zhì)代謝產(chǎn)物MDA可反映心肌氧化應(yīng)激損傷程度，因此VMC中常見MDA水平增高；SOD則具有清除氧自由基、保護(hù)心肌的作用，VMC時(shí)其水平往往降低。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清SOD水平明顯高于對(duì)照組，MDA水平明顯低于對(duì)照組，提示清熱利濕方還具有抗心肌氧化應(yīng)激損傷的作用，這主要得益于野菊花可保護(hù)缺血心肌生理功能，而黃芪可補(bǔ)氣升陽、利水消腫，大幅度降低血清中MDA含量，起到抗氧化作用，減輕VMC對(duì)機(jī)體氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)心肌細(xì)胞。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的安全性與對(duì)照組無顯著差異，說明清熱利濕方可安全用于VMC患兒的臨床治療。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，2組的不良反應(yīng)比較無明顯差異 （13.33% vs.9.84%），且不良反應(yīng)均見于服藥早期，患兒可耐受，表明清熱利濕方具有較高的安全性，不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)。本研究受限于單中心研究，且樣本量較小，后續(xù)跟蹤時(shí)間不足，后期還需補(bǔ)充樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，中醫(yī)清熱利濕方辨證治療VMC患兒療效顯著，能有效改善患兒心電圖、中醫(yī)證候、心肌酶等，值得在臨床推廣。