穆洪，劉杰昕，石裕鋒，唐鶴飛，劉立旻，徐玢

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診科，北京 100070；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)心臟病學(xué)中心，北京 100070；3.首都醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤內(nèi)科，北京 100070；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100070；5.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100037）

暈厥是一類短暫的意識(shí)喪失，在內(nèi)科急診患者中很常見，約占所有急診患者的3%［1-2］。雖然大多數(shù)暈厥的病因是良性的，但室性心律失常、急性心肌梗死、急性肺栓塞等情況可能危及生命，造成暈厥患者的嚴(yán)重不良預(yù)后［3-4］。

暈厥患者大部分在醫(yī)院門急診部接受評(píng)估和觀察，不同國(guó)家、地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)暈厥患者的風(fēng)險(xiǎn)分層存在一定差異，迄今尚無全球認(rèn)可的危險(xiǎn)分層方法，且國(guó)內(nèi)對(duì)相關(guān)方法臨床應(yīng)用的對(duì)比研究［5-8］較少。因此，本研究分別使用ROSE、ROSE-65、Boston、CSRS方法對(duì)192例暈厥患者進(jìn)行評(píng)估并比較，以期加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)暈厥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，從而改善患者的預(yù)后［9-13］。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至2021年10月期間就診于北京天壇醫(yī)院并診斷為暈厥的患者200例。本研究為回顧性研究，匿名采集患者臨床資料，包括生命體征、性別、年齡、既往史、家族史、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、血常規(guī)、便潛血、心肌肌鈣蛋白、B型利鈉肽 （B-type natriuretic peptide，BNP） 和隨訪情況等。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。暈厥的診斷根據(jù)2018年暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)［3］和2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)暈厥診斷與管理指南［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>16歲；短暫性意識(shí)喪失并自限性恢復(fù)；患者或家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：癲癇發(fā)作史；創(chuàng)傷導(dǎo)致意識(shí)喪失；持續(xù)意識(shí)喪失狀態(tài) （>1 h）；與酒精/藥物相關(guān)暈倒、低血糖、神經(jīng)功能局部缺失。

隨訪方式主要通過門急診復(fù)查、電話、短信等方式。隨訪內(nèi)容主要包括患者的一般情況、短期不良事件等。200例患者中，8例失訪，對(duì)其余192例患者開展臨床分析。

1.2 方法

分別應(yīng)用ROSE、ROSE-65、Boston、CSRS方法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估計(jì)分。ROSE方法包括6項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)計(jì)1分，患者評(píng)分≥1分判定為高危［9］。ROSE-65方法也包括6項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)計(jì)1分，患者評(píng)分≥1分判定為高危［10］。Boston方法的指標(biāo)為8大類，細(xì)化為25項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)1分，患者評(píng)分≥1分判定為高危［11］。CSRS方法包括臨床評(píng)價(jià)、臨床檢查、初步診斷3類信息，細(xì)化為9項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)有其對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)，計(jì)算每位患者的評(píng)分，≥1分判定為高危［12］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用±s或M（P25～P75） 表示，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù) （%）表示。用受試者操作特征 （receiver operating characteristic curve，ROC） 曲線及ROC曲線下面積 （area under curve，AUC） 評(píng)價(jià)不同評(píng)估方法的篩查價(jià)值。一致性檢驗(yàn)分析采用Kappa系數(shù)檢驗(yàn)，率的差異性比較采用McNemar檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料分析

本研究共納入暈厥患者192例。平均年齡 （57.97±17.65） 歲；男20例，女72例；中位BNP濃度50.00 （19.95～185.30） pg/mL，血紅蛋白濃度 （139.41±22.52） g/L，末梢血氧飽和度 （95.91±2.59） %，收縮壓 （125.45±19.38） mmHg，血細(xì)胞比容 （40.35±6.13） %。ROSE、ROSE-65、Boston、CSRS方法評(píng)判存在短期風(fēng)險(xiǎn)患者分別為81例 （42.19%）、80例 （41.67%）、87例 （45.31%）、80例 （41.67%）。

隨訪1個(gè)月結(jié)果顯示，發(fā)生短期不良事件共79例，包括死亡6例，腦血管事件26例，急性心肌梗死22例，危險(xiǎn)性心律失常21例，明顯出血3例，肺栓塞1例。>60歲的103例老年人中，有48例存在短期不良事件。

2.2 4種方法評(píng)分與分析 （表1、圖1）

圖1 4種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法的ROC曲線Fig.1 ROC curves of four risk stratification tools

表1 4種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法分析結(jié)果Tab.1 Analysis of four risk stratification tools

采用ROSE、ROSE-65、Boston、CSRS方法分別對(duì)暈厥患者進(jìn)行短期內(nèi)可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并繪制ROC曲線，計(jì)算AUC。因ROSE-65與CSRS評(píng)估方法的計(jì)算結(jié)果相同，故2條曲線重合在一起。

2.3 不同評(píng)估方法風(fēng)險(xiǎn)分層的一致性分析

對(duì)ROSE、ROSE-65、Boston、CSRS方法的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果分別與隨訪時(shí)間內(nèi)發(fā)生不良事件的結(jié)果進(jìn)行一致性分析，Kappa值分別為0.636、0.517、0.746、0.517；選擇上述一致性分析中Kappa值較高的ROSE、Boston方法的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果進(jìn)一步行一致性分析，結(jié)果顯示，Kappa值為0.683，Kappa檢驗(yàn)P<0.001，提示2種方法風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在一致性，而McNemar檢驗(yàn)P> 0.05，提示2種方法風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

暈厥主要表現(xiàn)為一過性、短暫的意識(shí)喪失，可自行恢復(fù)［3］。暈厥的病因復(fù)雜多樣，臨床快速風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在一定的難度。為了改善暈厥患者的預(yù)后，國(guó)外開展了多項(xiàng)臨床研究［14-15］，提出了不同種類風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，但迄今未有一種方法被普遍接受并推廣應(yīng)用于暈厥風(fēng)險(xiǎn)篩查。

本研究中，ROSE、ROSE-65、Boston、CSRS方法均涵蓋心源性因素指標(biāo)，體現(xiàn)了不同方法對(duì)心源性暈厥預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的重視，結(jié)果均顯示較高的特異度和陰性預(yù)測(cè)值，AUC均介于0.7～0.9之間，表明4種方法對(duì)非高風(fēng)險(xiǎn)暈厥患者均具有鑒別、篩查意義，這與各評(píng)估方法的原創(chuàng)研究［9-13］和本研究團(tuán)隊(duì)前期研究［16-17］基本一致。對(duì)比分析提示，以年齡>65歲替換了BNP檢測(cè)的ROSE-65方法的靈敏度、特異度略遜于ROSE、Boston方法，但ROSE-65方法以更容易獲得的年齡信息替代較昂貴的生化檢測(cè)，且在時(shí)間緊迫或有限的醫(yī)療條件下仍可為暈厥患者評(píng)估提供幫助［7，18］。CSRS方法的靈敏度、特異度略遜于ROSE、Boston方法，但其評(píng)估涉及的不同指標(biāo)對(duì)應(yīng)不同分?jǐn)?shù)后求和，計(jì)算得分與30 d內(nèi)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)應(yīng)，是首次引入數(shù)學(xué)模型的方法，為未來更精準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了新方向［12］。

此外，ROSE、Boston方法風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與短期發(fā)生不良事件的一致性分析Kappa值均>0.6，提示一致性更為可靠；進(jìn)一步對(duì)ROSE、Boston方法風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一致性分析，Kappa值亦>0.6，說明二者也具有較強(qiáng)的一致性，而McNemar檢驗(yàn)顯示2種方法對(duì)短期不良事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ROSE方法涉及胸痛、較低的血氧飽和度、異常心電圖、較少的血紅蛋白、便潛血陽性和較高的BNP，而Boston方法涵蓋8大類25項(xiàng)指標(biāo)，涉及心臟病史、猝死家族史、發(fā)病時(shí)生命體征、常見心臟病急癥的癥狀和體征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件等條目，對(duì)患者的評(píng)估是目前眾多方法中最全面的，但牢記如此多的內(nèi)容對(duì)臨床工作繁忙的醫(yī)生是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，隨著便攜電子設(shè)備的普及，可將細(xì)則植入掌上電腦以方便應(yīng)用。因此，對(duì)比理解不同暈厥評(píng)估方法的特點(diǎn)和差異，可幫助臨床醫(yī)生結(jié)合實(shí)際條件選擇合適的方法預(yù)測(cè)患者短期內(nèi)不良事件的發(fā)生。

本研究中，納入患者的短期不良事件比例為41.1%，高于歐美同類研究［7］結(jié)果，而與哥倫比亞、泰國(guó)等研究［19-20］結(jié)果相近。分析其原因考慮與入選患者自身特點(diǎn)有關(guān)：（1） ROSE、ROSE-65、Boston、CSRS方法原創(chuàng)研究來自具有便捷醫(yī)療和全科保健體系的國(guó)家，其患者對(duì)預(yù)防疾病更重視，本研究納入人群不僅包括當(dāng)?shù)鼐用?，還涵蓋其他省市診療難度大的患者，就醫(yī)時(shí)機(jī)體情況更復(fù)雜；（2） 本研究納入的老年患者占53.65%，其短期不良事件發(fā)生率為46.60%，考慮處在機(jī)體機(jī)能下降階段的老年人暈厥后繼發(fā)性損傷影響更大；（3） 可能受到新型冠狀病毒肺炎疫情一定程度的影響，尤其2020年1月至2021年10月就診患者的臨床癥狀更為復(fù)雜、嚴(yán)重。

總之，暈厥患者的臨床特點(diǎn)具有復(fù)雜性且多元化，接診醫(yī)生靈活運(yùn)用較成熟的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，以提高對(duì)患者預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性，做出更科學(xué)的臨床決策，對(duì)改善患者的轉(zhuǎn)歸、提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量大有裨益。

本研究具有一定的局限性，未來將繼續(xù)擴(kuò)大中青年人群，引入其他不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作；CSRS方法的外部驗(yàn)證仍在不同國(guó)家擴(kuò)大進(jìn)行，相關(guān)工作未來可在更大人群中進(jìn)一步開展；未來可在保證隨訪率的同時(shí)，延長(zhǎng)患者的隨訪時(shí)間，加深對(duì)患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的理解。