徐浩杰,連世存,戴鵬秀,張欣珂*

(1.西北農林科技大學動物醫(yī)學院,楊凌 712100;2.西安市農業(yè)綜合執(zhí)法支隊,西安 710000)

犬牙周病、牙髓壞死、齒折等一系列牙科疾病臨床發(fā)病率較高,如果不經及時治療,常會引起牙齒脫落等嚴重后果,甚至會繼發(fā)消化、心血管及神經等系統(tǒng)性疾病[1]。目前,寵物臨床上一般進行刮治、拋光等操作以控制炎癥實現(xiàn)治療目的,但若不進行家庭日常護理,疾病會再次發(fā)作,甚至進一步惡化。

相比于傳統(tǒng)的治療方法,種植體修復方法可以從根本上解決牙齒問題,其中即刻種植是指在拔除無法保留的牙齒同時進行種植窩制備外科手術,將拔牙窩制備為種植窩后植入種植體[2],進一步縮短治療時間、減少手術創(chuàng)傷,還可避免病情復發(fā)的可能性[3]。目前,即刻種植技術尚未廣泛應用于小動物臨床,本試驗從即刻種植的角度出發(fā),研究該技術對于修復犬牙齒缺損的長期療效,以期為臨床操作提供參考。

1 材料與方法

1.1 實驗動物與分組

健康成年中華田園犬3只,雌雄不拘,體重7～9 kg,下頜長度10～13 cm,無牙齦炎及牙周病;取每只犬右側下頜第一臼齒作為即刻種植牙齒,共3顆。實驗動物均由西北農林科技大學實驗動物中心提供,試驗前對動物驅蟲、免疫,并進行為期兩周的適應性飼養(yǎng)。

1.2 材料及設備

登騰?種植體系統(tǒng)購自登騰(北京)醫(yī)療器械商貿有限公司;齒科藻酸鹽印模材料購自北京市紅葉齒科醫(yī)用器材廠;二相印模材料(彈性體印模材料)購自上海滬鴿醫(yī)療器械有限公司;超硬石膏購自荊門資生堂石膏工業(yè)有限公司;常規(guī)手術器械購自上海醫(yī)療器械(集團)有限公司手術器械廠;牙科手工器械、Intro系列牙科工作站牙科工作臺均購自于古氏貿易(上海)有限公司;ProCyte Dx?型全自動五分類血細胞分析儀、Catalyst One型全自動生化分析儀均購自美國愛德士(IDEXX)公司;口內數字化X射線成像系統(tǒng)購自北京德銘聯(lián)眾科技有限公司。

1.3 試驗方法

術前1 d對犬進行基礎生理指標檢查,并使用全自動五分類血細胞及全自動生化分析儀檢測血液中紅細胞計數(RBC)、紅細胞比容(HCT)、血紅蛋白(HGB)、白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(NEU)、淋巴細胞計數(NEU)及血小板計數(PLT)和血清中谷丙轉氨酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血清肌酐(CREA)及尿素(UREA)指數,并拍攝牙科X線片;測量每只犬右側下頜第一臼齒兩根牙根長度與直徑,選擇合適尺寸的種植體及覆蓋螺絲,滅菌備用。

手術當天禁食6 h、禁飲4 h后全身麻醉,使用超聲波潔牙機去除牙齒表面及牙周袋內的牙結石和牙菌斑,再進行拔牙操作,然后清理殘余組織,并用葡萄糖酸氯己定沖洗口腔(圖1)。深度尺測量拔牙創(chuàng)深度及齒槽方向,觀察黏膜下方骨損失情況,使用電動打磨機配合鉆頭制備大小、深度合適的種植窩,注意維持標準轉速并噴射冰生理鹽水降溫,防止牙槽骨高溫壞死(圖2)。

圖1 犬右側下頜第一臼齒缺損模型制備Fig.1 Defect model of right mandibular first molar teeth in dogs

圖2 即刻種植手術Fig.2 Immediate implant placement

以登騰?牙科種植體FX 7010 SW為例,成型鉆使用順序依次為:①直徑3.85 mm成型鉆鉆至預定深度;②直徑4.4 mm成型鉆擴大種植窩;③直徑5.8 mm成型鉆擴大種植窩,此時種植窩底部的直徑與種植體底部直徑相匹配;④直徑6.0 mm皮質骨成型鉆擴大種植窩上部孔徑;⑤直徑7.0 mm皮質骨成型鉆擴大種植窩上部孔徑,此時種植窩上部孔徑與種植體相匹配。在制備種植窩全程中,成型鉆轉速低于100 r·min-1,扭力保持在30～45 N·cm。種植窩制備完畢后將種植體接頭旋入種植窩內,旋入時扭力保持在30～45 N·cm,在種植體接頭基臺連接孔中旋入覆蓋螺絲。術部頰側面制備游離牙齦瓣,覆蓋種植體并評價牙齦瓣張力,然后使用4-0 PGA縫線結節(jié)縫合。術后3 d內進行鎮(zhèn)痛及抗生素治療,并監(jiān)測血常規(guī)及生化指標變化,每間隔30 d拍攝牙科X線片,記錄牙槽骨吸收量。

術后90 d待術部種植體與骨組織良好愈合后,行二次手術安裝愈合基臺,環(huán)形切開牙齦組織,暴露并擰出覆蓋螺絲,注意使用洗必泰沖洗液多次噴洗術部,然后安裝愈合基臺并縫合;二次手術后3 d內進行止痛消炎護理,每日使用洗必泰沖洗液噴洗口腔,并監(jiān)測基礎生理指標、血常規(guī)及生化變化,待愈合基臺誘導牙齦成型后取下愈合基臺,安裝永久基臺并印模(圖3)。

圖3 二期手術安裝基臺及印模Fig.3 Installing the base and impression in the second stage

術后30、60、90、120 d拍攝牙科X線片測量種植體周圍骨組織高度(n=3),記錄牙槽骨的吸收量,其中X線片的誤差比例為ε=X線片測量種植體長度/種植體實際長度,種植體周圍骨吸收的量x=ε*(種植體植入時骨高度-植入后各時間點骨高度);同時分別評估每顆牙齒兩個種植體松動度(表1),并記錄牙齦健康狀況(表2)。

表1 松動度評估標準[4]Table 1 The evaluation standard of the implant mobility[4]

表2 牙齦指數評估標準[4]Table 2 The evaluation standard of the gingival index[4]

2 結 果

2.1 犬基礎指標監(jiān)測

犬術前、造模即刻種植術后3 d及二次手術安裝愈合基臺術后各項監(jiān)測指標處于正常范圍內,均無顯著性差異,數據結果見表3。

表3 各項監(jiān)測指標統(tǒng)計結果Table 3 Statistical results of monitoring

2.2 種植體周圍牙槽骨吸收情況

術后當天牙科X線片顯示種植體周圍骨組織輪廓清晰;術后30 d種植體周圍骨組織輪廓模糊并出現(xiàn)吸收,與術后60、90 d種植體周圍骨組織吸收量間存在顯著差異(P<0.05),隨著時間延長,骨組織輪廓逐漸清晰、骨吸收量逐漸減小且趨于穩(wěn)定;術后90～120 d,種植體周圍骨組織輪廓清晰,骨吸收量很小且趨勢平穩(wěn),無顯著性差異。3號試驗犬X線片見圖4,術后各時間點骨吸收量見圖5。

2.3 種植體的穩(wěn)定性

骨組織愈合期結束后,犬右側下頜第一臼齒處每顆種植體穩(wěn)定性良好,無肉眼可見松動,穩(wěn)定性檢測結果見表4。

2.4 組織愈合期牙齦指數

骨組織愈合期后安裝愈合基臺,誘導牙齦黏膜組織成形后觀察牙齦健康情況,大多數試驗犬牙齦組織健康或略有輕微水腫,未見牙齦潰瘍或紅腫出血,具體牙齦指數統(tǒng)計見表4。

3 討 論

義齒種植是目前修復牙齒缺損的“黃金標準”[5],常用的種植技術分為常規(guī)的延期種植和即刻種植兩種。延期種植是在拔牙后的3～6個月進行,此時拔牙創(chuàng)已愈合,牙槽嵴的吸收已趨于穩(wěn)定,只有當拔牙部位的皮質骨和松質骨都恢復到正常的結構和密度時,植入的種植體才能獲得良好的初期穩(wěn)定性;但若拔牙創(chuàng)愈合時間過長會導致牙槽骨和黏膜因缺少生理性刺激而發(fā)生吸收和萎縮,對后續(xù)的義齒種植造成負面影響[6]。即刻種植相較于延期種植能夠縮短治療時間,減少手術創(chuàng)傷與拔牙區(qū)軟硬組織的吸收,并且有助于醫(yī)師在正確的位置植入種植體[7],有著顯著的優(yōu)越性。

圖5 犬即刻種植后平均骨吸收量Fig.5 Mean bone resorption after immediate implant placement of dogs

表4 犬即刻種植愈合期后種植體松動度及牙齦指數Table 4 The mobility and gingival index of implants after immediate implant healing process in dogs

植入種植體后,周圍牙槽骨組織會出現(xiàn)吸收,只要骨組織的吸收量不超過要求,均不視為種植失敗[8]。美國國家牙科研究所(NIDR)與美國國家健康研究所(NIH)在1978年提出的標準中,垂直方向骨吸收不能超過種植體的1/3;1982年之后,Branemark教授提出的骨整合學說占據了主流地位,即在光鏡水平下,正常的改建骨和種植體之間看不到軟組織[9];而在1986年,Albrektsson等[10]研究表明,種植體功能負荷1年后,垂直方向的骨吸收需要小于0.2 mm·年-1。由此可見,種植后的骨吸收不可避免,允許出現(xiàn)符合要求的少量骨吸收。本試驗骨組織愈合時期內,30 d的骨吸收量最大,60、90 d骨吸收量依次遞減并逐漸趨于穩(wěn)定,120 d呈上升趨勢,可能是由于安裝愈合基臺后刺激周圍骨組織,也可能是由于種植體無咀嚼等刺激應力,出現(xiàn)骨質萎縮,進而導致周圍骨吸收量不降反增[11],每30 d平均骨吸收量總體趨勢符合種植手術后種植體周圍牙槽骨吸收規(guī)律。種植后30 d,1號與2號犬的遠中種植體周圍骨吸收量較多,鑒于犬缺乏自控能力,常因傷口局部疼痛而舔舐傷口,導致種植部位舌側開線,1號與2號試驗犬均出現(xiàn)牙齦瓣后部感染,局部炎癥反應較嚴重,愈合時間延長;并且口腔的微生物環(huán)境也會加速可吸收縫線的降解或黏膜感染。這些原因使得1號與2號試驗犬遠中種植體頭端外露,加劇了種植體周圍炎癥反應,骨吸收量增多。種植后60 d,除1號犬近中、2號犬遠中種植體仍有較大量骨吸收外,其它種植體骨吸收過程均趨于平穩(wěn),骨吸收量較小。1號犬近中種植體后部骨吸收可能是由于之前遠中種植體炎性反應及骨吸收蔓延所致;2號犬遠中種植體周圍感染持續(xù)時間較長,出現(xiàn)了上述現(xiàn)象。種植后90和120 d,1號犬遠中種植體骨吸收量最高,其它試驗犬種植體周圍骨吸收量較小且較穩(wěn)定。相比人醫(yī)用Beagle犬進行動物模型建立并比較即刻種植與延期種植的骨吸收量情況[12],3號犬近中、遠中種植體與2號犬的近中種植體的愈合后骨吸收量情況與之相似,均比較低,為正常愈合。

針對種植體植入后周圍骨組織發(fā)生吸收的現(xiàn)象,有關研究者認為誘因有如下幾點:1)生理性剩余牙槽嵴吸收,這是退行性變的自然進程。健康的牙齒通過牙周韌帶與牙槽骨相連,形成一種“懸吊”結構,可以將牙齒所受到的負荷傳遞到牙槽骨,這種負荷是一種功能性刺激,從而維持牙槽骨的正常形態(tài)。一旦牙齒缺失,失去功能性刺激后牙槽骨會發(fā)生吸收[13]。為防止牙槽骨吸收,須在拔牙后盡早給予該區(qū)域牙槽骨功能性刺激[14]。2)種植手術創(chuàng)傷。在種植手術翻瓣過程中分離骨膜、制備種植窩、基臺連接手術等過程中產熱將使部分骨組織壞死吸收。研究表明,采取不翻瓣種植修復技術,術后種植體周圍骨吸收量明顯小于翻瓣種植技術[15]。3)微生物學原因。種植體周圍的軟組織炎癥可引起進行性骨吸收,稱為種植體周圍炎(peri-implantitis)。已有研究發(fā)現(xiàn)種植體周圍炎的微生物病原與牙周炎相似,其病理變化十分復雜,一些細胞因子在骨吸收過程中有十分重要的作用[16],包括白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF)等[17]。4)生物力學因素。Wolff[18]曾闡述骨的生物力學負荷與其適應性變化的關系,指出規(guī)則應力(principle stress)影響骨的重建活動[19],并且種植體周圍牙槽骨的應力也會影響牙槽骨吸收[20],種植體的材料外形、種植體表面積和表面的宏觀微觀形態(tài)特征、咬合接觸分布等都會改變種植體周圍牙槽骨的應力[21]。

在完成骨組織愈合的6顆種植體中,有2顆松動度為1,存在頰舌向的肉眼可見動度,其余4顆松動度為0,穩(wěn)定性良好。根據近中種植體與遠中種植體分類,3顆近中種植體的松動度均為0,穩(wěn)定性良好,無肉眼可見動度;而3顆遠中種植體中有2顆松動度為1。結合骨吸收量觀察,2顆松動度為1的周圍骨吸收量較大,均達到了2 mm以上,對其穩(wěn)定性造成影響。在4顆松動度為0的種植體中,3號犬的兩顆種植體及2號犬的近中種植體周圍的骨吸收量均很小,最大為0.51 mm,因此獲得良好穩(wěn)定性。1號犬的近中種植體周圍的骨吸收量為1.11 mm,但穩(wěn)定性較好,可能是因為種植體自身長度為12 mm,埋置于骨組織中的剩余種植體仍能提供較好的穩(wěn)定性。1號與2號犬遠中種植體的牙齦指數為2,牙齦色紅、水腫光亮,并且探診時出血,表明在愈合基臺誘導牙齦愈合成型的過程中發(fā)生炎癥。1號犬存在舔舐傷口的惡習,導致傷口難以良好愈合,盡管已進行日常抗生素護理及葡萄糖酸氯己定沖洗口腔,也未能從根本上解決問題。2號犬的遠中種植體種植角度過大,在骨組織愈合過程中吸收量過多,即使再次制備牙齦瓣縫合,也不易愈合,其近中種植體周圍黏膜誘導成型較好,但受后側累及,也存在輕微炎癥。3號犬近中種植體的牙齦指數為1,牙齦顏色微紅并有輕度水腫,探診不出血。鑒于3號犬的骨組織愈合過程順利,黏膜愈合良好。本試驗在安裝愈合基臺的過程中環(huán)切牙齦黏膜,但牙齦愈合效果欠佳,出現(xiàn)輕微炎癥,說明開放性創(chuàng)口的愈合對口腔衛(wèi)生的要求較高。因此,即便種植體愈合過程非常順利,在安裝愈合基臺時仍要精細護理,相比翻瓣縫合的封閉創(chuàng)口,開放性創(chuàng)口更需要維持良好的口腔衛(wèi)生以保證平穩(wěn)愈合。

4 結 論

即刻種植技術可以成功修復犬臼齒缺損,種植體與周圍骨組織結合良好,無明顯松動,并且后期愈合正常,具有良好效果和應用前景;需注意術中拔牙與牙齦組織閉合操作及術后口腔清潔護理,以上均是影響犬即刻種植成功與否的關鍵因素。