王萌萌 天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院 （天津 300450）

內(nèi)容提要： 目的：分析輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石療效及對(duì)患者腎損傷因子和凝血功能的影響。方法：選取64例行手術(shù)治療的腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)式不同將患者分為研究組和對(duì)照組，分別給予輸尿管軟鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療，觀察兩組結(jié)石清除率、圍術(shù)期指標(biāo)、治療前后的腎損傷因子和凝血功能指標(biāo)及并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組腎結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），研究組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。治療前兩組腎損傷因子和凝血功能指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組Scr、NGAL和CysC均顯著小于對(duì)照組（P＜0.05），研究組凝血反應(yīng)時(shí)間和血凝塊形成時(shí)間顯著大于對(duì)照組（P＜0.05），血塊生成率和最大寬度值小于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石均具有良好效果，相對(duì)來(lái)說(shuō)輸尿管軟鏡在保護(hù)腎功能和凝血功能方面更為顯著。

腎結(jié)石是較為常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，患者受到感染、代謝異常、飲食以及遺傳等多種因素影響導(dǎo)致尿液中晶體物質(zhì)濃度過(guò)高，達(dá)到過(guò)飽和狀態(tài)后晶體物質(zhì)析出結(jié)晶形成結(jié)石。腎結(jié)石臨床癥狀主要有惡心、嘔吐以及腰部酸脹等，嚴(yán)重情況下還可能導(dǎo)致尿路梗阻以及腎功能衰退，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[1]。目前臨床腎結(jié)石治療主要采用保守治療方式和手術(shù)治療方式，保守治療主要適用于病情較輕的患者，對(duì)于病情較為嚴(yán)重患者或者保守治療已經(jīng)難以緩解患者疼痛時(shí)需要采用手術(shù)治療方式[2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管軟鏡取石術(shù)均是較為常見(jiàn)的術(shù)式，均可以有效清除腎結(jié)石，緩解患者疼痛。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)主要是在患者腰部皮膚處建立手術(shù)通道，在腎鏡作用下對(duì)輸尿管內(nèi)結(jié)石進(jìn)行碎石和取石處理；輸尿管軟鏡為纖細(xì)、可彎曲的內(nèi)窺鏡，其可以經(jīng)人體自然腔道進(jìn)入腎臟，不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生手術(shù)創(chuàng)傷，結(jié)合鈥激光等對(duì)患者進(jìn)行碎石和取石。目前在學(xué)術(shù)研究中關(guān)于兩種術(shù)式治療腎結(jié)石臨床療效尚存在一些爭(zhēng)議[3-6]。基于此本文關(guān)于上述兩種術(shù)式開(kāi)展對(duì)比研究，為臨床腎結(jié)石手術(shù)治療提供參照。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院2020年12月～2022年12月收治的64例行手術(shù)治療的腎結(jié)石患者為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)式不同將患者分為研究組（輸尿管軟鏡取石術(shù)）和對(duì)照組（經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)）。研究組32例，男23例，女9例；年齡33～68歲，平均（50.22±6.85）歲；結(jié)石直徑10～26mm，平均（16.46±3.24）mm；單發(fā)結(jié)石18例，多發(fā)結(jié)石14例。對(duì)照組32例，男25例，女7例；年齡31～69歲，平均（50.60±6.94）歲；結(jié)石直徑12～25mm，平均（16.62±3.05）mm；單發(fā)結(jié)石19例，多發(fā)結(jié)石13例。組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均存在不同程度的腰背區(qū)疼痛以及肉眼血尿等癥狀；②患者經(jīng)超聲、CT等醫(yī)學(xué)影像檢查均確診為腎結(jié)石；③患者均行手術(shù)治療，并符合手術(shù)指征；④具有良好的治療依從性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重的尿路感染者；②合并惡性腫瘤、慢性腎炎以及腎病綜合征等其他疾病患者；③感染以及免疫缺陷患者；④精神異?；颊?。

1.2 方法

對(duì)照組給予經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，全麻后行氣管插管，取截石位，借助Olympus A22001A膀胱鏡在患側(cè)置入F5輸尿管導(dǎo)管。然后取俯臥位，在B超引導(dǎo)下在目標(biāo)腎盞置入18G針尖，置入工作導(dǎo)絲，撤出針鞘。通過(guò)一次性筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至F16，進(jìn)一步通過(guò)套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至F24，之后分別置入金屬外鞘以及Olympus WA33036A腎鏡。在腎鏡視野下通過(guò)超聲碎石清石機(jī)進(jìn)行碎石，完成之后進(jìn)行人工沖洗。在患者手術(shù)過(guò)程中需要持續(xù)向腎內(nèi)泵入等滲沖洗液，控制流速在350～400mL/min的區(qū)間。術(shù)后常規(guī)留置D-J管和F20腎造瘺管，給予抗感染治療。

研究組給予輸尿管軟鏡取石術(shù)，氣管插管全麻后取截石位，在尿道中置入F8輸尿管，對(duì)患者膀胱情況進(jìn)行檢查。在患側(cè)輸尿管置入Olympus WA29042A輸尿管硬鏡并對(duì)輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張，置入輸尿管導(dǎo)管和0.0355鎳鈦超滑導(dǎo)絲，然后撤出輸尿管硬鏡，置入Olympus URF-P7輸尿管軟鏡，對(duì)患者腎結(jié)石情況進(jìn)行觀察。通過(guò)輸尿管軟鏡置入200mm鈥激光光纖，設(shè)置功率為1.2J/10Hz，進(jìn)行碎石處理，碎石結(jié)束后進(jìn)行人工沖洗。術(shù)后常規(guī)留置D-J管，給予抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①結(jié)石清除率；②圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間；③腎損傷因子，包括肌酐（Serum Creatinine，Scr）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）及半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatin C，CysC），分別于患者術(shù)前和術(shù)后1d，抽取晨起空腹靜脈血4mL，經(jīng)離心處理后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)；④凝血功能指標(biāo)，包括凝血反應(yīng)時(shí)間、血凝塊形成時(shí)間、血塊生成率及最大寬度值，采用血栓彈力圖試驗(yàn)對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)；⑤并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用±s表示，組間開(kāi)展t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間開(kāi)展χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為組間差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石清除率比較

研究組腎結(jié)石清除率為96.88%（31/32），對(duì)照組腎結(jié)石清除率為93.75%（30/32），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.350，P＞0.05）。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

研究組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），研究組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1. 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組腎損傷因子比較

治療前兩組Scr、NGAL和CysC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組Scr、NGAL和CysC均顯著小于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2. 兩組腎損傷因子比較

2.4 兩組凝血功能指標(biāo)比較

治療前兩組各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組凝血反應(yīng)時(shí)間和血凝塊形成時(shí)間顯著大于對(duì)照組（P＜0.05），血塊生成率和最大寬度值小于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3. 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后出現(xiàn)1例短暫性低熱、1例出血，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)1例短暫性低熱、1例短暫性高熱、1例出血，并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.討論

腎結(jié)石形成機(jī)理較為復(fù)雜，目前學(xué)術(shù)研究中尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腎結(jié)石形成與以下三個(gè)方面存在密切關(guān)系：一是患者體內(nèi)抑制結(jié)石生長(zhǎng)物質(zhì)減少；二是腎小球上皮細(xì)胞受到損傷；三是高草酸尿癥導(dǎo)致患者尿液中成石物質(zhì)過(guò)度飽和[7]。腎結(jié)石會(huì)導(dǎo)致患者劇烈疼痛，在發(fā)病早期可以通過(guò)藥物進(jìn)行緩解。對(duì)于病情較為嚴(yán)重患者或者藥物治療效果不明顯患者應(yīng)該及早進(jìn)行手術(shù)治療。

近些年隨著微創(chuàng)治療不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡取石術(shù)以及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等逐漸成熟和完善，在臨床腎結(jié)石治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡均是腎結(jié)石手術(shù)治療中的可視設(shè)備，有助于手術(shù)醫(yī)師更為清晰觀察患者體內(nèi)的腎結(jié)石情況，并在其輔助下進(jìn)行精準(zhǔn)的碎石和取石操作。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需要對(duì)患者經(jīng)皮腎穿刺造口，會(huì)給患者帶來(lái)一定的創(chuàng)傷，患者術(shù)后可能出現(xiàn)出血以及感染等[8]。輸尿管軟鏡取石術(shù)不需要對(duì)患者進(jìn)行穿刺，其利用人體通道進(jìn)行手術(shù)，具有更為顯著的微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)，但是不適用于輸尿管狹窄難以進(jìn)鏡的患者[9]。

本文治療結(jié)果顯示兩組患者腎結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種術(shù)式均具有良好的腎結(jié)石清除效果。但是研究組在術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)于對(duì)照組，主要原因?yàn)榻?jīng)皮腎鏡取石術(shù)需建立經(jīng)皮擴(kuò)張通道，會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷；研究組住院時(shí)間也顯著短于對(duì)照組，主要原因?yàn)樵谑中g(shù)過(guò)程中腎鏡轉(zhuǎn)動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致腎黏膜撕裂，影響腎功能，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)期，輸尿管軟鏡經(jīng)人體自然通道進(jìn)入，對(duì)機(jī)體損傷小，有助于術(shù)后早日恢復(fù)。本文治療結(jié)果顯示術(shù)后研究組腎損傷因子和凝血功能指標(biāo)整體優(yōu)于對(duì)照組，表明輸尿管軟鏡治療在患者腎功能和凝血功能保護(hù)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。輸尿管軟鏡取石術(shù)以及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)雖然均為微創(chuàng)治療，但是也屬于有創(chuàng)術(shù)式，會(huì)在一定程度上導(dǎo)致患者產(chǎn)生氧化應(yīng)激。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作過(guò)程中需要沖水灌注來(lái)獲得清晰視野，如果灌注壓力超過(guò)腎盂生理壓力，可能會(huì)導(dǎo)致腎盂液體返流，引發(fā)腎間質(zhì)水腫以及機(jī)體血流停滯等，影響患者凝血功能，如果進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血缺氧性病變，進(jìn)而影響腎功能[10]。輸尿管軟鏡取石術(shù)避免了這一步驟，因此降低了對(duì)凝血功能和腎功能的負(fù)面影響。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種術(shù)式均具有良好的安全性。

綜上所述，輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石均具有良好效果，相對(duì)來(lái)說(shuō)輸尿管軟鏡在保護(hù)腎功能和凝血功能方面更為顯著，更值得推廣應(yīng)用。