許慧 鄧娜 黃志平 贛州市人民醫(yī)院超聲科 （江西 贛州 341000）

內(nèi)容提要： 目的：評價超聲心動圖對晚孕期胎兒動脈導(dǎo)管早閉及狹窄產(chǎn)前診斷價值。方法：選擇2019年3月～2021年1月經(jīng)本院胎兒超聲心動圖診斷為動脈導(dǎo)管早閉或狹窄的42例胎兒資料作為病例組，另選同期在本院接受產(chǎn)前超聲檢查的正常胎兒51例作為對照組。觀察超聲心動圖對晚孕期胎兒動脈導(dǎo)管早閉及狹窄的診斷結(jié)果，比較兩組胎兒超聲檢測參數(shù)，并分析相關(guān)隨訪結(jié)果。結(jié)果：超聲心動圖診斷動脈導(dǎo)管關(guān)閉31例，動脈導(dǎo)管狹窄5例，漏診6例，診斷符合率為85.71%（36/42）。病例組患兒動脈導(dǎo)管內(nèi)徑小于對照組，肺動脈內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、右房內(nèi)徑大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3個月后復(fù)查超聲心動圖：患兒肺動脈壓力和右心房室內(nèi)徑均恢復(fù)正常，2例患兒三尖瓣輕度反流，40例患兒三尖瓣反流消失。結(jié)論：超聲心動圖能夠顯示晚孕期動脈導(dǎo)管及狹窄的特殊超聲征象，對指導(dǎo)臨床分娩有重要價值，從而提高圍產(chǎn)兒安全。

動脈導(dǎo)管是連接肺動脈和主動脈的管道，是胎兒循環(huán)中最重要的血管之一，在胎兒循環(huán)中有重要的生理性分流作用，大部分肺動脈血流經(jīng)動脈高管進(jìn)入降主動脈，保持胎兒血供[1,2]。動脈導(dǎo)管多在出生3～7d后閉合，孕晚期動脈導(dǎo)管發(fā)生缺失、早閉及狹窄能夠引起明顯的血流動力學(xué)障礙，增加胎兒右心系統(tǒng)壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷，甚至出現(xiàn)右心衰竭、水腫導(dǎo)致胎兒死亡，對胎兒形成嚴(yán)重影響[3,4]。產(chǎn)前準(zhǔn)確評價胎兒動脈導(dǎo)管狀態(tài)有重要作用，超聲心動圖作為一種可重復(fù)性、安全無創(chuàng)性的檢測手段，可清晰顯示胎兒動脈導(dǎo)管的解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)時準(zhǔn)確反映相關(guān)心臟和大血管血流動力學(xué)變化規(guī)律，為臨床進(jìn)一步處理提供依據(jù)，改善新生兒出生后臨床轉(zhuǎn)歸[5,6]。本研究主要分析超聲心動圖對晚孕期胎兒動脈導(dǎo)管早閉及狹窄產(chǎn)前診斷價值，提高臨床對胎兒動脈導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的認(rèn)識。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年3月～2021年1月經(jīng)本院胎兒超聲心動圖診斷為動脈導(dǎo)管早閉或狹窄的42例胎兒資料作為病例組，孕婦年齡23～38歲，平均（29.16±3.21）歲；孕周28～40周，平均（34.17±1.85）周；其中動脈導(dǎo)管關(guān)閉35例，動脈導(dǎo)管狹窄7例。另選同期在本院接受產(chǎn)前超聲檢查的正常胎兒51例作為對照組，超聲檢查排除心臟異常發(fā)育，孕婦年齡22～36歲，平均（28.53±3.08）歲；孕周28～40周，平均（34.26±1.75）周。兩組孕婦年齡、孕周比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：單胎妊娠，孕周明確；孕中期系統(tǒng)超聲篩查未發(fā)現(xiàn)胎兒明顯異常，孕晚期超聲發(fā)現(xiàn)胎兒動脈導(dǎo)管早閉或狹窄；均知情同意本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期糖尿病、高血壓等妊娠合并癥；合并其他心內(nèi)畸形胎兒；胎兒超聲圖像清晰。

1.2 方法

檢查方法：采用彩色多普勒超聲診斷儀（生產(chǎn)廠家：美國GE公司，型號：Voluson S10）進(jìn)行（設(shè)備簡介：Voluson S10繼承了旗艦產(chǎn)品Voluson E10的突破性二維血流技術(shù)R Flow，能夠?qū)崿F(xiàn)二維條件下血流的“立體浮雕式”呈現(xiàn)，減少彩色血流閃爍，增強(qiáng)細(xì)微血管的可視化成像效果，有利于臨近交叉血管的邊界識別；該設(shè)備移植了Voluson夢想系列的煊光大師工作室核心技術(shù)，其高級容積渲染技術(shù)處于發(fā)展前沿，能提供卓越的圖像質(zhì)量并幫助醫(yī)師自信快速的做出診斷）。采用凸陣探頭，頻率分別為1～6MHz。指導(dǎo)孕婦為側(cè)臥或仰臥位，于胎兒超聲心動圖模式下查看胎兒心臟結(jié)構(gòu)和功能，判斷有無心臟結(jié)構(gòu)異常和三尖瓣瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)等。于四腔心切面測定三尖瓣最大壓差和最大反流速度，于動脈導(dǎo)管弓切面、動脈導(dǎo)管橫斷面和三血管氣管切面查看動脈導(dǎo)管走形。于三血管氣管切面測定胎兒動脈導(dǎo)管頻譜、內(nèi)徑，動脈導(dǎo)管舒張期血流速度和收縮期峰值血流速。

結(jié)果判定：⑴胎兒動脈導(dǎo)管早閉：三血管導(dǎo)管切面，動脈導(dǎo)管內(nèi)未見血流，可見充填低回聲，右心房擴(kuò)大；⑵胎兒動脈導(dǎo)管狹窄：①胎兒動脈導(dǎo)管內(nèi)徑變窄，較同平面主動脈弓內(nèi)徑小，無雙峰型頻譜特點(diǎn)，表現(xiàn)為單峰連續(xù)遞減型高速分流頻譜；②同時存在右心室、右心房擴(kuò)大，肺動脈增寬和三尖瓣中重度反流[7]。

臨床處理：對于右心功能不全出現(xiàn)心包積液或三尖瓣反流最大壓差超過60mmHg建議立即分娩；三尖瓣反流最大壓差低于60mmHg，孕周超過37周，建議1周內(nèi)分娩；孕周＜37周，三尖瓣反流最大壓差低于60mmHg，需密切觀察，超聲檢查每周1次，孕周超過38周分娩。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理選用SPSS18.0軟件包，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用[n(%)]表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 超聲心動圖對晚孕期胎兒動脈導(dǎo)管早閉及狹窄的診斷結(jié)果分析

超聲心動圖診斷動脈導(dǎo)管關(guān)閉31例，動脈導(dǎo)管狹窄5例，漏診6例，診斷符合率為85.71%（36/42）。

2.2 兩組胎兒超聲檢測參數(shù)比較

病例組患兒動脈導(dǎo)管內(nèi)徑小于對照組，肺動脈內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、右房內(nèi)徑大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1. 兩組胎兒超聲檢測參數(shù)比較

2.3 產(chǎn)前超聲心動圖結(jié)果

本研究42例胎兒動脈導(dǎo)管早閉及狹窄者有4例緊急終止妊娠，余下均足月分娩。產(chǎn)前超聲心動圖：42例胎兒中5例動脈導(dǎo)管狹窄，動脈導(dǎo)管內(nèi)可見花彩血流信號，三尖瓣中量反流，反流速度和右室壓力顯著增加；31例胎兒超聲心動圖可見動脈導(dǎo)管少量血流信號，胎兒肺動脈均有程度不一的增寬，并有輕中度以上反流，右心增大，三尖瓣存在輕中度以上反流?；純撼錾?4h復(fù)查超聲心動圖：所有患兒動脈導(dǎo)管可見少量血流信號，均有肺動脈增寬、右心室壓力和右心房室內(nèi)徑增加。3個月后復(fù)查超聲心動圖：患兒肺動脈壓力和右心房室內(nèi)徑均恢復(fù)正常，2例患兒三尖瓣輕度反流，40例患兒三尖瓣反流消失。

3.討論

動脈導(dǎo)管是心臟胚胎發(fā)育形成中的特殊解剖結(jié)構(gòu)，在孕中期的走向較平直，行程短，隨著孕周延長，動脈導(dǎo)管內(nèi)徑相應(yīng)增寬，行程延長并出現(xiàn)折角、彎曲現(xiàn)象[8]。胎兒期保持動脈導(dǎo)管的開放狀態(tài)是胎兒存活的重要因素，胎兒出生脫離母體胎盤后，循環(huán)中前列腺素濃度顯著降低，加上流經(jīng)動脈導(dǎo)管的血氧張力上升，動脈導(dǎo)管能夠自行閉合。但晚孕期動脈導(dǎo)管的異常變化可明顯影響胎兒宮內(nèi)安全，其中胎兒動脈導(dǎo)管早閉及狹窄發(fā)生病因復(fù)雜，有研究表明[9]，前列腺素合成酶抑制劑能夠增加其發(fā)生風(fēng)險。胎兒動脈導(dǎo)管發(fā)生早閉及狹窄后導(dǎo)致主動脈血流受阻，擴(kuò)張?zhí)悍蝿用}，增加心室負(fù)荷，引起右心房、室壓力上升，從而導(dǎo)致右心室肥厚、三尖瓣和肺動脈瓣反流，最終導(dǎo)致右心室功能不全，甚至發(fā)生胎死宮內(nèi)。另有研究發(fā)現(xiàn)[10]，胎兒動脈導(dǎo)管早閉及狹窄和持續(xù)性肺動脈高壓、心臟病有一定相關(guān)性，胎兒動脈導(dǎo)管早閉及狹窄持續(xù)時間越長，出生后發(fā)生持續(xù)性肺動脈高壓和心功能不良的可能性越大。因此加強(qiáng)胎兒動脈導(dǎo)管早閉及狹窄的產(chǎn)前評價有利于及時掌握胎兒情況，以便及時進(jìn)行干預(yù)措施，提高圍產(chǎn)兒安全。

超聲心動圖能夠清晰顯示大血管、瓣膜、間隔及心腔等結(jié)構(gòu)和其活動情況，具有重復(fù)性高、無創(chuàng)等優(yōu)勢。胎兒動脈導(dǎo)管正常血流頻譜表現(xiàn)為獨(dú)特的舒張期低峰、收縮期高峰的雙峰頻譜。胎兒超聲心動圖在胎兒動脈導(dǎo)管早閉及狹窄中有重要作用，超聲心動圖有直接征象和相關(guān)的間接表現(xiàn)，直接征象表現(xiàn)為動脈導(dǎo)管的降主動脈端和肺動脈端內(nèi)徑稍寬，但狹窄部內(nèi)徑縮窄。胎兒動脈導(dǎo)管早閉及狹窄的間接征象表現(xiàn)為右室、右房擴(kuò)大，另外伴程度不一的肺動脈壓力增加、肺動脈內(nèi)徑增寬、心包積液和肺動脈瓣反流等表現(xiàn)。相關(guān)研究已證實(shí)[11]，心臟超聲表現(xiàn)為三尖瓣反流，且發(fā)生右心室壓力負(fù)荷增加時應(yīng)考慮胎兒動脈導(dǎo)管早閉及狹窄可能性。動脈導(dǎo)管全部閉塞時，降主動脈和肺動脈之間的分流明顯受阻，則無彩色多普勒血流信號。但臨床應(yīng)與其他導(dǎo)致胎兒右心增大的疾病相鑒別，三尖瓣下移畸形表現(xiàn)為三尖瓣低速反流信號，無肺動脈增寬和右心室壓力負(fù)荷增加。肺動脈早閉及狹窄表現(xiàn)為動脈導(dǎo)管內(nèi)反向血流信號。胎兒右室心肌病超聲心動圖可見心肌收縮力減弱，右心室壁變薄、運(yùn)動低平。

有研究表明[12]，超聲心動圖檢查能夠?qū)⑻簞用}導(dǎo)管異常檢出來，產(chǎn)前超聲檢查能夠指導(dǎo)臨床診斷胎兒先天性心臟病和產(chǎn)婦分娩，在優(yōu)生優(yōu)育中發(fā)揮著極為重要的作用。也有研究表明[13]，在胎兒動脈導(dǎo)管早閉或狹窄的診斷中，超聲心動圖檢查的價值高，能夠準(zhǔn)確辨認(rèn)并全面客觀評價胎兒動脈導(dǎo)管，從而有效診斷。本研究結(jié)果顯示，超聲心動圖對胎兒導(dǎo)管早閉及狹窄診斷符合率為85.71%，有少數(shù)患兒漏診，考慮輕中度動脈導(dǎo)管狹窄超聲征象不明顯、早期沒有充分認(rèn)識該病、沒有對掃查動脈導(dǎo)管弓等切面的方法進(jìn)行熟練掌握、受到俯臥位（胎位）影響等所致。另外本研究發(fā)現(xiàn)，胎兒動脈導(dǎo)管早閉及狹窄組動脈導(dǎo)管內(nèi)徑顯著小于對照組，肺動脈內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、右房內(nèi)徑相對較大，提示此類患兒動脈導(dǎo)管內(nèi)徑多有程度不一的異常。原因?yàn)樵谔簞用}導(dǎo)管檢查過程中，超聲檢查能夠通過將特征性聲像圖特點(diǎn)綜合利用起來，包括曲棍球桿狀、V形征等，對動脈導(dǎo)管進(jìn)行辨認(rèn)并對其血流、形態(tài)情況進(jìn)行觀察，從而全面、客觀評價動脈導(dǎo)管，為篩查胎兒心臟病提供有效依據(jù)。同時，超聲能夠通過多個切面將胎兒心臟及動脈導(dǎo)管形態(tài)結(jié)構(gòu)與壓差、反流量、血流速度等血流動力學(xué)等直觀顯示出來，從而對疾病進(jìn)行有效分析與診斷。

胎兒右心室的可塑性好，出生后右心室的功能和形態(tài)變化較大，因此加強(qiáng)對胎兒動脈導(dǎo)管早閉及狹窄的認(rèn)識有利于圍產(chǎn)期管理和孕期預(yù)后咨詢，避免不必要的引產(chǎn)。目前有關(guān)胎兒動脈導(dǎo)管早閉及狹窄選擇終止妊娠時機(jī)尚存爭議，對于胎兒接近足月，且三尖瓣反流壓差＞60mmHg時應(yīng)及時終止妊娠，避免肺動脈血管阻力的持續(xù)增加，減輕對肺血管的損傷。本研究患兒均為晚孕期，發(fā)育相對成熟，有4例孕婦三尖瓣反流壓差＞60mmHg建議緊急終止妊娠，余下均為足月妊娠，出生后3月超聲心動圖隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著新生兒呼吸的建立，肺血管阻力顯著降低，右心室負(fù)荷相應(yīng)下降，心臟結(jié)構(gòu)和功能均恢復(fù)正常，預(yù)后良好。

綜上所述，超聲心動圖能夠顯示晚孕期胎兒動脈導(dǎo)管及狹窄的特殊超聲征象，對指導(dǎo)臨床分娩有重要價值，從而提高圍產(chǎn)兒安全。但本研究存在例數(shù)較少，隨訪時間短等局限性，有待更多大樣本、長期試驗(yàn)的隨訪觀察。