吳三來 漳州市云霄縣醫(yī)院 （福建 漳州 363300）

內(nèi)容提要： 目的：觀察產(chǎn)前超聲評分聯(lián)合磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）在胎盤植入診斷中的應(yīng)用價值。方法：回顧性分析2020年1月～2023年1月本院80例住院并終止妊娠的孕晚期疑似胎盤植入患者資料。術(shù)前以超聲評分法聯(lián)合MRI對前置胎盤植入程度進(jìn)行診斷，評估診斷價值。結(jié)果：術(shù)前均考慮為胎盤植入，術(shù)后病理證實(shí)聯(lián)合診斷敏感度為96.08%、特異性為86.67%、陰性預(yù)測值為86.67%，均高于單一使用超聲評分法或MRI檢查，而陽性預(yù)測值為75.38%，低于單獨(dú)一種檢查方法。結(jié)論：對疑似前置胎盤合并胎盤植入的孕晚期孕產(chǎn)婦，結(jié)合超聲評分法和核磁共振評估，診斷正確率高，可以提高對于妊娠晚期高危險程度的準(zhǔn)確性。

近年來胎盤植入發(fā)病率上升，指曾經(jīng)有剖宮產(chǎn)史的患者，在這次妊娠期間的胎盤，附著在原宮切口或手術(shù)疤痕的位置，而在相關(guān)檢查下，可在產(chǎn)前確診為可合并植入胎盤或不植入[1]。在產(chǎn)程或產(chǎn)后，由于可能發(fā)生難以控制的大出血，需要積極的治療，而在出血嚴(yán)重時，需切除子宮[2]。產(chǎn)前影像學(xué)檢查更容易診斷胎盤植入，并判斷其可能產(chǎn)生的危險程度，常見的檢查方式臨床多選擇以磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，簡稱MRI）和彩色超聲檢查，而術(shù)前準(zhǔn)確評估，則為臨床制定方案提供參考[3]。而目前對于術(shù)前診斷的選擇，多以影像學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，尚未見統(tǒng)一認(rèn)可。基于上述研究結(jié)果，本研究選取本院2020年1月～2023年1月80例住院并終止妊娠的孕晚期疑似胎盤植入患者臨床資料。以術(shù)后病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，分析不同檢查價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2020年1月～2023年1月80例住院并終止妊娠的孕晚期疑似胎盤植入患者臨床資料。年齡23.0～43.0歲，平均（33.83±2.86）歲，產(chǎn)前行超聲及MRI檢查，術(shù)后病理明確。

1.2 方法

儀器設(shè)備：本研究所采取的超聲檢查診斷采用超聲診斷儀，其型號為GE-E8（美國GE公司）、GE-E10（美國GE公司）、GEVOLUSON730（美國GE公司）等，設(shè)置檢查經(jīng)腹掃探頭頻率為3.0～5.0Hz，并將儀器的經(jīng)陰道探頭頻率設(shè)定為8～10Hz，上述超聲診斷儀均隨機(jī)配有諧波成像軟件。并使用彩色多普勒血流成像軟件，采取全自動計(jì)算機(jī)頻譜分析的方式，獲得本次研究的結(jié)果。本研究所采取的核磁共振檢查，采用的是序列號為152218的SIEMENSAERA1.5T磁共振成像儀，掃描中心為胎盤。

超聲檢查實(shí)施的具體措施：指導(dǎo)患者多飲水，將膀胱保障適當(dāng)?shù)某溆?，再行后續(xù)的檢查。首先是完成對于患者的腹部檢查，獲得完整的超聲圖像后。指導(dǎo)患者排凈尿液，經(jīng)陰道檢查下。所有患者均要接受包括彩色多普勒和頻譜多普勒在內(nèi)的2D超聲和多普勒超聲檢查。然后分析圖像，用超聲測評儀評分作為結(jié)果。

MRI檢查：患者仰臥位，膀胱需要充盈，以減少胎動對檢查結(jié)果的干擾，進(jìn)行包括矢狀、冠狀、軸位在內(nèi)的常規(guī)掃描。采用超聲波技術(shù)掃描孕婦的盆腔和腹腔，通過生成圖像對胎盤植入進(jìn)行分級評價。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前依據(jù)超聲評分法聯(lián)合核磁共振對前置胎盤進(jìn)行植入度診斷，對其診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值進(jìn)行術(shù)后評估。胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：根據(jù)患者術(shù)后病理檢查的結(jié)果作為判斷的標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)前超聲評分范圍0～28分，分值越高代表胎盤植入可能性越強(qiáng)。核磁共振診斷分級標(biāo)準(zhǔn)[5]：宮腔形態(tài)符合正常，結(jié)合帶狀連續(xù)0級信號，肌層呈現(xiàn)完整的3層信號。胎盤與肌層之間的訊號帶變得模糊消失，局部區(qū)域的肌層表層變薄，但胎盤組織訊號并未發(fā)現(xiàn)在肌層內(nèi)部，屬于第1級；胎盤內(nèi)訊號分布不一致，可觀察到低訊號的條狀區(qū)域，結(jié)合低訊號的帶狀消失，以及2級范圍內(nèi)的胎盤訊號在肌層內(nèi)；下段子宮前后壁膨隆，膀胱頂壁被胎盤組織侵犯，子宮輪廓邊界以外，屬于3級。胎盤植入判斷為陽性，非胎盤植入判斷為陰性[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0進(jìn)行分析。以%表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后病理金標(biāo)準(zhǔn)

在術(shù)后金標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果中，診斷為胎盤植入者51例，非胎盤植入者29例。

2.2 超聲評分法聯(lián)合MRI對前置胎盤植入程度診斷價值

超聲評分法聯(lián)合MRI診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均高于單一檢測，見表1、表2。

表1. 超聲評分法聯(lián)合MRI對前置胎盤植入程度診斷價值

表2. 超聲評分法聯(lián)合MRI對前置胎盤植入程度診斷價值

3.討論

前置胎盤的發(fā)病原因目前還不完全了解，不同研究學(xué)者開展研究所獲得的結(jié)論并不統(tǒng)一。而目前眾學(xué)者中，統(tǒng)一認(rèn)為本病的發(fā)生與發(fā)展，可能與高齡孕婦、吸煙、多次妊娠、子宮內(nèi)膜病變、子宮內(nèi)膜損傷、宮腔感染等密切相關(guān)[7]。而由于正常胎盤的絨毛在不嵌入子宮肌層的情況下，僅能進(jìn)入人體的子宮內(nèi)壁。但再次妊娠時，若胎盤附著的位置，與受損的子宮內(nèi)膜區(qū)域相連，而此時的絨毛就會滲入到健康的子宮肌層，繼而造成子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或缺陷[8-10]。而在病情嚴(yán)重時，可能危及生命的盆腔惡性產(chǎn)后癥狀，通常會導(dǎo)致產(chǎn)后出現(xiàn)難以控制的大出血，在出血情況控制不穩(wěn)定病情嚴(yán)重時，只能通過切除母體子宮的手術(shù)來止血，雖然可以保障母體的生命安全，但切除子宮的母體激素分泌受到影響且無法再次孕育生命，造成后果嚴(yán)重[11]。因此，臨床醫(yī)師需要正確的分析患者的疾病情況，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，制定合適的手術(shù)方案，完備的術(shù)前準(zhǔn)備，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，而早期診斷孕期是否合并胎盤植入，對于手術(shù)的治療，有著積極的影響[12]。

對于診斷方案的選擇，多以影像學(xué)檢查為主要的選擇方案，可以明確腹腔臟器的情況，核磁共振診斷是臨床首選的方式，而針對于胎盤植入的主要特點(diǎn)包括：信號不均勻的胎盤信號，信號較低的帶狀，異常的血管信號，膨隆的子宮下段，向子宮頸管內(nèi)突出的胎盤組織，以及受影響的膀胱等[13]。針對于影像學(xué)的特點(diǎn)，繼而對于臨床做出判斷，有學(xué)者認(rèn)為[14]將其按胎盤植入的不同程度的核磁共振成像，分為0～3級。其中0級，表示子宮形態(tài)及厚度正常，并伴有持續(xù)的信號結(jié)合在一起。1級則是指粘連型，即在沒有胎盤組織信號的情況下，患者的局部出現(xiàn)子宮肌層變薄的結(jié)果；2級，則是指胎盤中訊號分布不均、胎盤訊號出現(xiàn)在肌層的植入型，此時患者的預(yù)后較前兩者相對較差；3級，將判定為子宮內(nèi)膜異位癥，即診斷為穿透型，胎盤組織已經(jīng)完全的穿過子宮肌層，繼而侵犯到宮外的其他組織結(jié)構(gòu)，特別是常見于膀胱的穿透性子宮內(nèi)膜異位癥胎盤植入。而臨床中，針對于在超聲影像學(xué)檢查的判定特征主要包括：①子宮前壁瘢痕處肌層極薄，可在前置胎盤時觀察到此種現(xiàn)象；②“胎盤渦旋”形成，經(jīng)超聲檢查下，明確為胎盤內(nèi)血竇增多，超聲顯示患者的內(nèi)流血流呈渦旋狀，可以做出提示性診斷；③部分或全部降低胎盤后方的縫隙。有些病例在超聲下，甚至?xí)刑ケP組織穿透子宮肌層，繼而浸潤到膀胱壁，可以明確的觀察到子宮肌層與膀胱壁間回音明顯減弱，有時所檢測到的回音消失，這是常見的一類超聲表現(xiàn)；④胎盤后間隙內(nèi)，存在著豐富的旋渦狀血流信號，可用臨床中的彩色多普勒超聲檢查儀進(jìn)行檢測；⑤由于蛻膜層發(fā)育不全，胎盤變厚，此時可以做出診斷。

目前臨床中，超聲檢查作為臨床主要的檢查方式，因其價格低廉、重復(fù)性好，患者接受度較高，在臨床上被作為首選檢查手段。但也有受母體體型、羊水量、胎盤位置等因素影響畫質(zhì)的限制，由此并不能作為臨床診斷的唯一選擇。當(dāng)胎盤附著在子宮后壁時，胎盤最低點(diǎn)與子宮頸內(nèi)口的距離無法在妊娠晚期完全清楚地測量出來，因?yàn)樘旱念^部擋住了胎盤的下緣，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。但是實(shí)施以本檢查的方式下，其掃描的時間更短，而且可以提供更精確的診斷結(jié)果，為臨床進(jìn)一步治療提供依據(jù)。國內(nèi)多采用胎盤植入超聲評分量表診斷胎盤植入，張金輝等[15]所開展的研究指出，例住院并終止妊娠的孕晚期兇險性前置胎盤且疑似胎盤植入患者的臨床資料。其在對于產(chǎn)前超聲檢查中，針對于超聲診斷科參照以往國內(nèi)使用的評分量表（北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科），通過對胎盤的位置、胎盤厚度、胎盤后低回聲帶、膀胱線的連續(xù)性、有無胎盤陷窩、胎盤基底部血流情況、宮頸中是否存在血竇、宮頸的形態(tài)這幾方面進(jìn)行評分，其中≤5分為粘連型或無植入，6～9分為植入型，≥10分為穿透型。所有患者術(shù)前均考慮為兇險性前置胎盤，術(shù)后病理證實(shí)超聲評分法聯(lián)合MRI對兇險性前置胎盤合并胎盤植入的敏感度為95.65%、陽性預(yù)測值為80.00%、陰性預(yù)測值為87.50%，均高于單一使用超聲評分法或 MRI檢查，特異度為56.00%，低于單獨(dú)一種檢查方法。而在本研究中，所有患者術(shù)前均考慮為胎盤植入，術(shù)后病理證實(shí)超聲評分法聯(lián)合MRI對兇險性前置胎盤合并胎盤植入的敏感度為96.08%、特異性為86.67%、陰性預(yù)測值為86.67%，均高于單一使用超聲評分法或MRI檢查，而陽性預(yù)測值為75.38%，低于單獨(dú)一種檢查方法。考慮超聲檢查價格低、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)成為臨床首選，但存在自身局限性，如圖像質(zhì)量受母體體型、羊水量多少以及胎盤位置的影響較大。而MRI對于后壁胎盤診斷敏感度更高，由此實(shí)施以聯(lián)合檢查的情況下，將彌補(bǔ)超聲對于胎盤位置的限制。

綜上所述，懷疑在妊娠晚期存在前置胎盤合并胎盤植入的孕產(chǎn)婦，結(jié)合超聲評分法和核磁共振進(jìn)行評估，可以提高危險程度的準(zhǔn)確性。