許言午 梁皓 章超

1 九江市潯陽(yáng)區(qū)臺(tái)美醫(yī)療美容門診部整形美容外科 （江西 九江 332000）

2 九江市第一人民醫(yī)院皮膚科 （江西 九江 332000）

3 九江市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科 （江西 九江 332000）

內(nèi)容提要： 目的：分析雙波長(zhǎng)激光聯(lián)合納晶微針治療血管型黃褐斑的療效。方法：選取2019年12月～2022年5月本院收治的血管型黃褐斑患者66例，隨機(jī)分組，對(duì)照組采用常規(guī)雙波長(zhǎng)激光治療，研究組在其基礎(chǔ)上結(jié)合納晶微針治療，分析兩組患者臨床療效、MASI評(píng)分、患者滿意度。結(jié)果：研究組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）；研究組MASI評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組滿意度高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論：通過(guò)對(duì)血管型黃褐斑患者實(shí)施雙波長(zhǎng)激光聯(lián)合納晶微針治療可以取得良好成效。

黃褐斑是控制皮膚色素沉著的穩(wěn)態(tài)機(jī)制失調(diào)，并產(chǎn)生多余的色素。通常使用局部藥物和化學(xué)剝離的傳統(tǒng)治療方法，但由于黃褐斑的難治性和復(fù)發(fā)性，患者經(jīng)常尋求替代治療策略，如激光和光療[1,2]。已經(jīng)研究了幾種類型的激光和光療治療黃褐斑。強(qiáng)脈沖光、低通量調(diào)Q激光器和非燒蝕分餾激光器是目前最常見的激光器和光治療，它們似乎都有一定療效，但隨著時(shí)間的推移，復(fù)發(fā)率很高，并且某些技術(shù)與炎癥后色素沉著過(guò)度或色素減退的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[3]。治療的數(shù)量和頻率因設(shè)備類型而異，但總體而言，Q開關(guān)激光器需要最多的治療應(yīng)用才能看到益處。血管特異性激光似乎對(duì)治療黃褐斑無(wú)效。應(yīng)謹(jǐn)慎使用燒蝕性分餾激光器，因?yàn)樗鼈兙哂蟹浅８叩难装Y后色素沉著和色素沉著過(guò)度的風(fēng)險(xiǎn)[4]。與其他激光和光照選項(xiàng)相比，使用非燒蝕性分餾激光治療可能會(huì)導(dǎo)致緩解間隔稍長(zhǎng)。皮秒激光、分?jǐn)?shù)射頻和激光輔助藥物輸送是治療黃褐斑未來(lái)有希望的方法。而本文則探究分析雙波長(zhǎng)激光聯(lián)合納晶微針治療血管型黃褐斑的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年12月～2022年5月本院收治的血管型黃褐斑患者66例，隨機(jī)分組。研究組男10例，女23例，年齡25～45歲，平均（29.31±5.41）歲，對(duì)照組男8例，女25例，年齡25～45歲，平均（30.25±4.67）歲，兩組基礎(chǔ)資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施雙波長(zhǎng)激光治療：對(duì)面部和頭部包扎進(jìn)行常規(guī)清潔。使用Cynergy雙波長(zhǎng)脈沖彩色激光器（生產(chǎn)廠家：美國(guó)賽諾秀公司），依次發(fā)出585nm的脈沖彩色激光和1064nm的摻釹釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光。激光按順序發(fā)射，具體的治療參數(shù)由患者的皮膚類型、皮損大小和年齡決定。脈沖彩色激光器的波長(zhǎng)為585nm，光斑直徑為10mm，能量為3.0J/cm2，脈沖寬度為0.5ms，而Nd:YAG激光器的波長(zhǎng)為1064nm，光斑直徑為7mm，能量為17J/cm2，脈沖寬度為0.3ms。在治療過(guò)程中，能量密度根據(jù)患者的耐受性和即時(shí)反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，最后只出現(xiàn)皮膚輕微發(fā)紅的情況。該療法每月進(jìn)行1次。

研究組在接受激光治療后給予納晶微針治療。激光治療方法同對(duì)照組，治療后患者面部使用主要成分為氨甲環(huán)酸的嫩膚精華液涂抹在面部；將3DL-Z型納米微針（微針觸角點(diǎn)長(zhǎng)150μm）與皮膚表面垂直接觸，并按此順序分別從下巴、臉頰和前臂上進(jìn)行點(diǎn)刺。微針從下到上，從內(nèi)到外，每個(gè)點(diǎn)刺1s，然后移動(dòng)到下一個(gè)點(diǎn)。對(duì)于較深的黃褐斑色素區(qū)域重復(fù)點(diǎn)刺3次，點(diǎn)刺達(dá)到皮膚輕微發(fā)紅的最終效果后，結(jié)束納晶微針治療。治療結(jié)束后，面部要敷上恢復(fù)活力的面膜20min。治療是每月進(jìn)行1次。治療后，建議患者采取防曬措施，不要使用漂白劑和功能性化妝品。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①分析兩組患者臨床療效。顯效：面部斑塊顏色及面積變淺及縮小達(dá)80%以上；有效：面部斑塊顏色及面積變淺及縮小達(dá)40%以上；無(wú)效：治療后無(wú)明顯改變。②黃褐斑面積及程度評(píng)分MASI評(píng)分（melasma area and severity index，MASI）。評(píng)分內(nèi)容包括前額、左顴、右顴、頦部四個(gè)部位皮損面積、顏色、色沉均度，分值范圍為0～16分，評(píng)分越高黃褐斑越嚴(yán)重。③患者滿意度（滿意、基本滿意、不滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料使用±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床總有效率對(duì)比

研究組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1. 兩組患者臨床總有效率對(duì)比

2.2 兩組MASI評(píng)分對(duì)比

研究組MASI評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2. 兩組MASI評(píng)分對(duì)比(分)

2.3 兩組患者滿意度對(duì)比

研究組滿意度高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3. 兩組患者滿意度對(duì)比

3.討論

黃褐斑是一種常見的皮膚病，主要涉及慢性色素沉著過(guò)度，復(fù)發(fā)性，其特征是面部對(duì)稱的棕灰色斑疹和斑塊，有時(shí)是頸部，胸部和前臂[5]。黃褐斑通常與懷孕的婦女有關(guān)。該病癥在其他方面無(wú)癥狀，與全身性疾病沒(méi)有明確關(guān)聯(lián)，但黃褐斑可能對(duì)許多患者造成社會(huì)心理危害。目前沒(méi)有明確的病因，但主要發(fā)病因素可能和以下有關(guān)：黃褐斑是一種多因素疾病，其特征在于皮膚表型，由暴露于外部因素（如日光暴露）和激素因素（如性激素和懷孕）以及皮膚炎癥引起，在遺傳易感個(gè)體中，黃褐斑的遺傳基礎(chǔ)由其在一級(jí)親屬中的發(fā)生支持，有41%～61%的患者報(bào)告，包括同卵雙胞胎姐妹，而同一地區(qū)成年人的總體預(yù)期患病率為16%～28%[6]。家族性黃褐斑與激素避孕藥誘導(dǎo)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)和概率降低有關(guān)。皮膚色素沉著遵循遺傳的多基因模式，這解釋了哺乳動(dòng)物物種和人口群體的表型差異。然而，沒(méi)有黃褐斑的動(dòng)物模型，盡管在其他物種中可以誘導(dǎo)炎癥后色素沉著。由于黃褐斑僅發(fā)生在光暴露的皮膚中，在較深的光型中發(fā)病較晚，在日曬后惡化，并且在熱帶間國(guó)家更為普遍，因此陽(yáng)光照射被認(rèn)為是其發(fā)病機(jī)制中最重要的環(huán)境因素。任何輻射都可以與生物組織相互作用，其影響隨波長(zhǎng)、強(qiáng)度、皮膚穿透，暴露方案和個(gè)體易感性（例如皮膚光型和身體部位）而變化。然而，在黃褐斑中，不同波長(zhǎng)的確切作用及其組合的影響尚不完全清楚。紫外線輻射直接刺激黑素細(xì)胞的黑色素生成，并影響角質(zhì)形成細(xì)胞，肥大細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，其旁循環(huán)調(diào)節(jié)黑素生成。然而，不同波長(zhǎng)的輻射在皮膚中會(huì)引起不同的效應(yīng)。女性性激素是黃褐斑發(fā)展的眾所周知的危險(xiǎn)因素，其在可育女性中的優(yōu)勢(shì)強(qiáng)化了這一假設(shè)。妊娠、卵巢腫瘤、激素替代療法和激素避孕藥引起的激素失衡會(huì)刺激黑素生成。然而，激素刺激后黃褐斑的患病率各不相同：14.5%～56%的黃褐斑病例發(fā)生在孕婦中，而11%～46%與激素避孕藥的使用有關(guān)。關(guān)于血清激素水平在黃褐斑患者中的作用沒(méi)有足夠的知識(shí)，不同的研究提供了相互矛盾的結(jié)果。黃褐斑女性在月經(jīng)周期早期的血清雌二醇、促黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）和催乳素水平升高。同樣，學(xué)者發(fā)現(xiàn)黃褐斑女性的雌二醇水平高于對(duì)照組，然而，也有研究認(rèn)為黃褐斑女性的血清睪酮、LH、游離三碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺激素、雌二醇和黃體酮水平較低，但激素水平與黃褐斑的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)[7]。黃褐斑女性的一項(xiàng)比較顯示，黃褐斑女性的雌二醇較低，但LH水平較高。除卵巢和胎盤激素外，妊娠還會(huì)促進(jìn)垂體激素（包括LH、FSH等）的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致酪氨酸酶和多巴色素互變異構(gòu)酶的轉(zhuǎn)錄，增加生理色素沉著和黃褐斑，主要發(fā)生在妊娠晚期。

黃褐斑具有血管成分，因?yàn)橐恍┭芯堪l(fā)現(xiàn)黃褐斑影響的皮膚血管增加。這些不同觸發(fā)因素的常見結(jié)果是黑素細(xì)胞中黑色素體的合成增加，黑色素體向角質(zhì)形成細(xì)胞的轉(zhuǎn)移增加。皮膚顏色較深的女性（即菲茨帕特里克皮膚Ⅳ-Ⅵ型）最常受到影響。黃褐斑按受累部位和深度分類。三種最常見的黃褐斑類型是面中央、頰部和下頜骨，它們描述了面部受累的模式。黃褐斑的特征可以是受累的深度，這通常由Wood的燈照明來(lái)評(píng)估，從組織學(xué)上講，表皮角質(zhì)形成細(xì)胞，真皮巨噬細(xì)胞或兩者都存在黑色素增加。黃褐斑的病因復(fù)雜多樣，治療周期長(zhǎng)，難度大，容易復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)研究學(xué)者用Wood燈、毛細(xì)血管現(xiàn)象和碎片化將黃褐斑分為四種臨床類型[8]。①色素型：在吳氏燈下病變與非病變的顏色對(duì)比增加，毛細(xì)血管現(xiàn)象不顯示毛細(xì)血管，而碎片化不改變病變的顏色；②血管型：在吳氏燈下顏色對(duì)比不改變，但在毛細(xì)血管圖像中可看到許多血管；③色素主導(dǎo)型；④血管主導(dǎo)型：在伍茲燈下顏色對(duì)比度增加，只有一小部分病變的毛細(xì)血管圖片可見，大部分病變?cè)趬毫ο伦兊脽o(wú)色。為了提高黃褐斑的治療效果，人們針對(duì)不同類型的黃褐斑提出了更具針對(duì)性的治療方案。因此，有研究中發(fā)現(xiàn)采用上述黃褐斑的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定目標(biāo)患者的分期[9]，結(jié)果包括總共42名黃褐斑患者，4名男性和38名女性，23名血管性患者和19名主要血管性患者，使用由585nm脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）和1064nm Nd:YAG激光組成的雙波長(zhǎng)脈沖激光。選擇性地作用于皮膚血管中的氧氣和血紅蛋白，抑制血管生成，縮小血管直徑，減少對(duì)色素細(xì)胞的刺激和隨后的復(fù)發(fā)[10]。但由于其波長(zhǎng)較短，穿透深度較淺，對(duì)治療皮膚深層血管的效果不是很好[11]；近年來(lái)，基于細(xì)胞內(nèi)選擇性光熱解的原理，1064nm的Nd:YAG激光首次被用于黃褐斑的治療，它可以在不破壞細(xì)胞的情況下分解黑色素顆粒。此外，1064nm的Nd:YAG激光被水和血紅蛋白吸收；由于PDL的波長(zhǎng)比585nm長(zhǎng)，它可以滲透到組織深處，覆蓋整個(gè)真皮層，重新排列深層的膠原蛋白和彈性纖維，恢復(fù)皮膚彈性和光澤[12]。然而，由于血紅蛋白的吸收峰相對(duì)較低，且1064nm Nd:YAG激光的治療窗口較窄，高能量的Q開關(guān)1064nm Nd:YAG激光容易產(chǎn)生不良的副作用，如色素沉著、結(jié)痂和病變的瘢痕。低能量的Q開關(guān)1064nm Nd:YAG激光器是安全的，但由于目標(biāo)組織的能量吸收率低，所以效率較低[13]。在臨床實(shí)踐中的控制并不容易；有學(xué)者實(shí)驗(yàn)了585nmPDL和1064nm Nd:YAG激光的聯(lián)合治療，提高了療效，減少了副作用，有效解決了單一激光治療的緩慢和無(wú)效問(wèn)題?？赡艿臋C(jī)制是：585nm的PDL特異性地吸收血管中的氧氣和血紅蛋白，并立即產(chǎn)生高鐵血紅蛋白，從而吸收1064nm的Nd:YAG激光，協(xié)同作用明顯提高了1064nm Nd:YAG激光的效果和激光的治療能量被降低，副作用的發(fā)生被抑制。研究還發(fā)現(xiàn)[13]，Cynergy雙波長(zhǎng)脈沖染料激光器被用于治療黃褐斑，它依次使用585nm的PDL和1064nm的Nd:YAG激光，針對(duì)黑色素顆粒和擴(kuò)張的毛細(xì)血管，治愈率為88.1%。本文結(jié)果中，研究組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）；研究組MASI評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組滿意度高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。納米晶體微皮是一種方便、快速、無(wú)痛和微創(chuàng)的透皮給藥方法。通過(guò)在皮膚的角質(zhì)層中創(chuàng)造更多的毛孔，藥物可以更快地滲透?？梢钥朔つw黃層的屏障作用，同時(shí)可以提高藥物在皮膚中的吸收率[14]。這有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：皮下注射和經(jīng)皮給藥。作為一種基于氨基酸的抗纖維蛋白溶解劑，氨甲環(huán)酸通過(guò)抑制纖維蛋白原激活系統(tǒng)來(lái)減少黑色素的生成，從而減少由各種因素（包括紫外線輻射）引起的黑色素細(xì)胞的激活，這種激光治療可以通過(guò)氨甲環(huán)酸修復(fù)血清（其主要成分是氨甲環(huán)酸）為輔，使用反式維甲酸治療。用Q開關(guān)1064nm激光和類人膠原蛋白與微核素治療黃褐斑，在激光治療之間進(jìn)行一次微核素治療，兩種治療交替進(jìn)行。有研究結(jié)果顯示[15]，膠原蛋白和Q開關(guān)1064nm激光聯(lián)合治療黃褐斑比單獨(dú)使用Q開關(guān)1064nm激光更有效（P＜0.05），并顯著提高治療效果和患者滿意度。

綜上所述，通過(guò)對(duì)血管型黃褐斑患者實(shí)施雙波長(zhǎng)激光聯(lián)合納晶微針治療取得良好成效，值得應(yīng)用。