代明星 張紅軍 江再旺 李傳旭 天津市黃河醫(yī)院骨科 （天津 300110）

內(nèi)容提要： 目的：觀察不同方法治療小兒麻痹癥股骨頸骨折患者的效果。方法：選擇2019年1月～2022年1月收治的76例患者，分為觀察組和對(duì)照組各38例，分別進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（FHA）治療，比較兩組治療情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均多于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為89.47%、7.89%，對(duì)照組分別為65.79%、23.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.652，3.569，P=0.031，0.041）。結(jié)論：小兒麻痹癥患肢并發(fā)股骨頸骨折患者進(jìn)行THR治療，效果確切。

小兒麻痹癥是由脊髓灰質(zhì)炎感染引起的一種急性傳染病，可能會(huì)侵襲神經(jīng)，病情嚴(yán)重者因呼吸肌麻痹致死。肢體無力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及畸形等均是小兒麻痹癥患者常見的后遺癥表現(xiàn)，增加了股骨頸骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。股骨頸骨折可能會(huì)破壞股骨頭血供條件，傳統(tǒng)牽引、內(nèi)固定治療很難獲得理想效果，并且術(shù)后可能引起股骨頭壞死[1]。近些年中，醫(yī)學(xué)及組織生物技術(shù)迅速發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Replacement，THR）逐漸被廣泛用在臨床上，其能協(xié)助患者術(shù)后盡早下床、身體機(jī)能快速恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。本課題納入76小兒麻痹癥股骨頸骨折患者資料，分組對(duì)比THR、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Femoral Head Arthroplasty，F(xiàn)HA）治療情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本課題經(jīng)天津市黃河醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選擇小兒麻痹癥股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，各38例。對(duì)照組男21例，女17例；年齡55～72歲，平均（63.47±2.30）歲；骨折部位：左側(cè)23例，右側(cè)15例；Garden分型：Ⅲ型24例，Ⅳ型14例。觀察組男23例，女15例；年齡53～75歲，平均（64.50±2.74）歲；骨折部位：左、右側(cè)分別有20例、18例；Garden分型：Ⅲ、Ⅳ型依次有22例、16例。兩組患者以上基線資料均衡分布，皆無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT等檢測(cè)確診；②單側(cè)新鮮性骨折；③意識(shí)清楚，治療依從性良好，能獲得完整臨床及隨訪資料；④術(shù)前簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎等臟器嚴(yán)重病變，無法耐受置換術(shù)治療者；②活動(dòng)性出血者；③合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；④并發(fā)其他部位骨折、神經(jīng)損傷者。

1.2 方法

兩組患者的手術(shù)均由同一科室年資大體相當(dāng)，職稱為副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師完成，術(shù)前準(zhǔn)備基本相同，均未見手術(shù)禁忌。

對(duì)照組：采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（FHA）治療。氣管插管全麻，協(xié)助患者取健側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)由髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口逐層切開，外顯髖關(guān)節(jié)，最大限度的裸露骨折斷端，取出股骨頭。確認(rèn)股骨頸殘端修整干凈以后進(jìn)行擴(kuò)髓，隨后植入大小適宜的人工股骨頭假體，和髖臼對(duì)位、復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢測(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度與活動(dòng)度，確認(rèn)其良好及測(cè)得下肢長(zhǎng)度滿意后，反復(fù)沖洗，留置引流管，常規(guī)縫合切口。

觀察組：全麻。運(yùn)用改良Moore入路（皮膚切口和Moore入路平行偏外側(cè)1cm左右），逐層切開皮膚、皮下組織等，外露大轉(zhuǎn)子及附著于其上的臀中、小肌以及外旋短肌群止點(diǎn)；捫及轉(zhuǎn)子間嵴并沿著轉(zhuǎn)子間嵴貼合骨切斷外旋短肌群，持續(xù)貼合股骨頸后方精準(zhǔn)剝離坐股韌帶，順著股骨頸縱軸向沿股骨頸上方切開進(jìn)到關(guān)節(jié)腔，切口內(nèi)層呈倒L走形，促其形成一個(gè)含有外旋短肌群、坐股韌帶與關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)的復(fù)合瓣。隨后使用7號(hào)絲線縫合、牽引標(biāo)記同時(shí)朝向后側(cè)、內(nèi)側(cè)、下側(cè)分別翻開，裸露髓關(guān)節(jié)后方，外顯股骨頸殘端，有效修整處理股骨頸殘端，取出整個(gè)股骨頭。THR術(shù)中保留后方關(guān)節(jié)囊以及韌帶，如果探查到滑膜增生或者炎性病變情況則要將其切除。近可能保留髓關(guān)節(jié)前方的關(guān)節(jié)囊與韌帶。外露髓臼，對(duì)髓臼進(jìn)行清理、磨銼以后外展40°±5°、前傾15°±5°下穩(wěn)妥地植入髓臼假體，運(yùn)用骨水泥固定骨水泥型假體，2～3螺釘固定非骨水泥型假體，組裝好聚乙烯內(nèi)襯。外露股骨頸截骨面，近端髓腔有序進(jìn)行清理、磨銼操作，于前傾10°±5°狀態(tài)下植入股骨假體，有效固定，逐一檢查觀測(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度、下肢長(zhǎng)度以及極限活動(dòng)時(shí)是否發(fā)生撞擊等問題。于轉(zhuǎn)子間嵴局部鉆出3～4個(gè)小骨孔，隨后將7號(hào)絲線標(biāo)記好復(fù)合瓣縫合至轉(zhuǎn)子間嵴以上，常規(guī)引流，縫合切口。

手術(shù)結(jié)束后，把兩組患者患肢置于外旋外展中立位，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，了解患者意識(shí)狀態(tài)，關(guān)注輸液、補(bǔ)液狀況。手術(shù)結(jié)束后6h，運(yùn)用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，術(shù)后3～5d用抗生素預(yù)防感染。傷口持續(xù)引流1～2d，在確認(rèn)能正?；顒?dòng)以后進(jìn)行關(guān)節(jié)功能活動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)康復(fù)，可以在術(shù)后1～2d酌情進(jìn)行。結(jié)合患者自身狀況，可以在術(shù)后5～7d使用輔助器下地行走，在其出院以后定期進(jìn)行盆骨正位片及患髖側(cè)位片復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)一般情況：手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間；②髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：術(shù)后均進(jìn)行為期2個(gè)月的隨訪，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分測(cè)評(píng)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況[2]，總分100分，≥90分記作優(yōu)，80～89分為良，70～79分為尚可，＜70分定義為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總病例數(shù)×100%；

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS26.0軟件包處理數(shù)據(jù)，用±s表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；用%表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

和對(duì)照組相比較，觀察組患者手術(shù)用時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中失血量及術(shù)后引流量較多，組間數(shù)據(jù)有顯著性差異（P＜0.05）；兩組患者住院時(shí)間相近，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1. 兩組患者手術(shù)一般情況比較(±s)

表1. 兩組患者手術(shù)一般情況比較(±s)

住院時(shí)間(d)對(duì)照組 38 101.47±10.58 220.19±25.84 114.23±11.85 17.61±4.01觀察組 38 138.51±17.56 317.56±47.54 170.26±20.17 18.22±3.89 t 7.598 10.254 8.547 0.957 P 0.000 0.000 0.000 0.247組別n手術(shù)用時(shí)(min)術(shù)中失血量(mL)術(shù)后引流量(mL)

2.2 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

觀察組符合優(yōu)、良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的分別有26例、8例，對(duì)照組分別有14例、11例，觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥

雖然術(shù)后各組均有部分患兒出現(xiàn)了并發(fā)癥，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3. 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3.討論

股骨頸骨折是骨外科臨床上一種常見病、多發(fā)病，部分小兒麻痹癥患者因髖關(guān)節(jié)攣縮屈曲或者松弛不穩(wěn)而容易發(fā)生股骨頸骨折，下肢縮短、外展及外旋畸形等是患者主要的癥狀表現(xiàn)，后期可能會(huì)合并股骨頭缺血壞死，嚴(yán)重?fù)p害患者軀體健康，影響日常生活活動(dòng)，生存質(zhì)量固然降低[3]。臨床針對(duì)移位相對(duì)較小的Garden Ⅰ、Ⅱ型新鮮股骨頸骨折患者，可以運(yùn)用傳統(tǒng)的牽引與空心釘固定；而對(duì)于Garden Ⅲ、Ⅳ型患者，分析到部分合并骨質(zhì)疏松、空心釘固定的把持力度不足影響固定的穩(wěn)定性，術(shù)后很難在早期進(jìn)行抗阻訓(xùn)練治療等，增加骨折端再發(fā)移位的概率；另外，一些患者的骨折端的血運(yùn)條件偏差，如果發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血壞死情況時(shí)，則患者需要再次進(jìn)行手術(shù)。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)即采用人工關(guān)節(jié)替換損傷的股骨頸，包括股骨頭，采用這種術(shù)式治療股骨頸骨折疾病，能幫助患者術(shù)后盡早下床行走，規(guī)避了股骨頭壞死、骨不愈合等問題[4]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有THR、FHA 之分，兩種手術(shù)各有優(yōu)缺，在本次課題研究中，對(duì)照組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量分別為（101.47±10.58）min、（220.19±25.84）mL、（114.23±11.85）mL，觀察組以上指標(biāo)對(duì)應(yīng)值分別為（138.51±17.56）min、（317.56±47.54）mL、（170.26±20.17）mL，差異顯著，提示和THR相比較，F(xiàn)HA治療股骨頸骨折疾病的手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)較短，有利于減少患者術(shù)中出血量，降低術(shù)后引流量。THR術(shù)基本是由骨頭假體-髓臼假體構(gòu)成，完全并且嚴(yán)密匹配，能夠提供一個(gè)靈活度相對(duì)較高的關(guān)節(jié)。盡管本術(shù)式操作過程相對(duì)較復(fù)雜，延長(zhǎng)了手術(shù)用時(shí)，增加術(shù)中出血量，使患者身體上承受較大的創(chuàng)傷，但是遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果更好[5]。本次研究中，術(shù)后連續(xù)隨訪2個(gè)月，觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)到89.47%，高于對(duì)照組的65.79%，并且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.89%，低于對(duì)照組的23.68%，用數(shù)據(jù)證實(shí)了THR治療的有效性、安全性。FHA治療有手術(shù)創(chuàng)傷輕、操作用時(shí)較短暫，術(shù)中出血量較少等優(yōu)勢(shì)，本次研究中對(duì)照組住院時(shí)間（17.61±4.01）d，觀察組為（18.22±3.89）d，差異不顯著，提示THR、FHA治療股骨頸骨折疾病的近期療效相當(dāng)。但是伴隨人工關(guān)節(jié)在體內(nèi)使用時(shí)間的延長(zhǎng)，F(xiàn)HA術(shù)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)髖臼局部磨損狀況，以致髖關(guān)節(jié)功能逐漸受到限制，增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，返修率相應(yīng)提高，對(duì)關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生的影響較大。

鑒于FHA、THR兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生在為患者選用髖關(guān)節(jié)置換方式時(shí)要整體分析其年齡、對(duì)手術(shù)操作的耐受能力、日?；顒?dòng)能力、骨折分型以及患者主觀上對(duì)術(shù)后肢體活動(dòng)能力的期許值等；同時(shí)也要科學(xué)測(cè)評(píng)手術(shù)、麻醉等因素可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格遵照個(gè)體化治療選擇手術(shù)方案。針對(duì)周身狀況尚可、骨折之前存在髖關(guān)節(jié)病癥、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)需求偏高及預(yù)期壽命較長(zhǎng)的股骨頸骨折患者，最好運(yùn)用THR術(shù)治療。對(duì)于全身狀況偏差、預(yù)期生存壽命偏短及對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能要求不高的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮運(yùn)用FHA術(shù)予以治療，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提升治療的安全性、可靠度。

既往有很多臨床研究表明[6]，髖部肌力不足是小兒麻痹癥股骨頸骨折患者THA術(shù)經(jīng)常出現(xiàn)的一大問題，增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)。為規(guī)避以上問題，THA術(shù)治療中可以嘗試運(yùn)用以上方法措施：①運(yùn)用長(zhǎng)頸假體或者加長(zhǎng)頭，借此方式增加髓關(guān)節(jié)周圍張力；②在條件允許時(shí)盡量選用大頭；③盡量保留下髓關(guān)節(jié)后方的關(guān)節(jié)囊與坐股韌帶，手術(shù)結(jié)束和外旋短肌群一并進(jìn)行修復(fù)并做收緊處理，以強(qiáng)化髓關(guān)節(jié)后方支撐力。由于大部分股骨頸骨折患者存在著患側(cè)股骨顯著縮短、髓腔狹窄、股骨頸頸干角顯著增大的問題，會(huì)直接增加選用與安裝假體柄的難度。為了改善股骨頸頸干角變大的問題，可以嘗試運(yùn)用如下方法[7]：①如果有運(yùn)用生物型固定假體的條件，則可以適當(dāng)多截除局部股骨頸內(nèi)側(cè)，一方面能規(guī)避假體偏斜組裝（術(shù)后出現(xiàn)髓關(guān)節(jié)外翻情況），另一方面還能減少股骨近端內(nèi)側(cè)劈裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；②如果選用骨水泥型固定假體，則要盡量使假體近端靠近股骨頸內(nèi)側(cè)，于大轉(zhuǎn)子位置適當(dāng)多填充骨水泥材料。術(shù)后患者僅需要恢復(fù)受傷前跋行步態(tài)，而不是恢復(fù)正常步態(tài)，其生物力學(xué)狀態(tài)會(huì)出現(xiàn)一定變化。術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用過程中假體磨損、是否會(huì)過早出現(xiàn)局部松動(dòng)、是否增加脫位發(fā)生概率等問題，因?yàn)楸敬握n題研究中納入的病例數(shù)相對(duì)較少，故而尚不能得出確切結(jié)論。

綜上所述，臨床對(duì)于小兒麻痹癥患肢并發(fā)股骨頸骨折者，對(duì)其采用THR手術(shù)治療，有益于提升手術(shù)效果，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)化患者術(shù)后的生活質(zhì)量。