徐華 廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院（珠海市金灣中心醫(yī)院）普外科 （廣東 珠海 519041）

內(nèi)容提要： 目的：研究腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）治療嵌頓性腹股溝疝的臨床效果。方法：選取2017年5月～2022年3月于本院就診的嵌頓性腹股溝疝患者60例，按照手術(shù)類型不同分為對照組和實驗組，各30例，對照組行TAPP，實驗組行TEP，對比兩組臨床療效。結(jié)果：實驗組手術(shù)時間、下床活動時間低于對照組，P＜0.05；兩組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間組間比較無意義，P＞0.05；兩組在術(shù)前、術(shù)后1d VAS評分組間比較無意義，P＞0.05，術(shù)后3個月、術(shù)后6個月VAS評分組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；兩組術(shù)前、術(shù)后炎性因子水平及兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較無意義，P＞0.05。結(jié)論：嵌頓性腹股溝疝使用腹腔鏡完全腹膜外手術(shù)與經(jīng)腹腹膜前路徑均具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，疼痛減輕，但是完全腹膜外手術(shù)對于手術(shù)醫(yī)生操作能力要求高。

人體臟器組織如果離開正常的解剖結(jié)構(gòu)，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損、自然孔隙進(jìn)入到另一個部位，即為疝。疝分為腹內(nèi)疝和腹外疝2種類型，其中腹外疝的發(fā)病率更高[1]。腹股溝疝在臨床的發(fā)病率高，約占腹壁疝的75%，疾病不可自愈，經(jīng)保守治療雖可緩解病情，但無法根治，需要通過手術(shù)進(jìn)行治療[2]。而嵌頓性腹股溝疝則是在腹腔臟器通過腹壁缺損位置進(jìn)入疝囊后，外環(huán)發(fā)生狹窄的問題，疝內(nèi)容物無法自行復(fù)位，并維持在疝囊內(nèi)的情況，在疾病發(fā)生之后6～8h可出現(xiàn)血液循環(huán)的障礙，如不能及時治療，會出現(xiàn)絞窄性腸梗阻、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[3]。對于該病，一旦確診一般需要急診手術(shù)，可采用開放手術(shù)或腔鏡手術(shù)的方式，均可達(dá)到治療的效果。腔鏡腹股溝疝修補術(shù)包括腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)（totally extraperitional，TEP）和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）兩種術(shù)式，但是TEP因入路方式的限制，操作空間主要在腹膜外，雖然對臟器影響較小，但是操作難度大，容易發(fā)生腹膜撕裂的問題，要求手術(shù)醫(yī)生技術(shù)豐富[4]。而TAPP直接進(jìn)入腹腔，操作空間大，降低了手術(shù)難度，操作難度相對降低，在基層醫(yī)院更具推廣價值[5]。本文對基層醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡完全腹膜外與經(jīng)腹腹膜前路徑治療嵌頓性腹股溝疝的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年5 月～2022 年3 月于本院就診的60 例嵌頓性腹股溝疝患者，通過計算機(jī)隨機(jī)抽取其中30例設(shè)為實驗組，另30例設(shè)為對照組。實驗組男性和女性分別為24例、6例，年齡40～70 歲，平均（55.12±3.65）歲，體質(zhì)量指數(shù)19～30kg/m2，平均（24.89±1.11）kg/m2，嵌頓時間3～10h，平均（6.54±1.02）h；對照組男性和女性分別為25例、5例，年齡40～69歲，平均（54.88±3.73）歲，體質(zhì)量指數(shù)20～30kg/m2，平均（25.11±1.04）kg/m2，嵌頓時間3～11h，平均（6.89±10.98）h。兩組患者各項情況指標(biāo)比較無顯著性差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①可耐受二氧化碳?xì)飧故中g(shù)[6]；②既往無下腹部手術(shù)史；③腹股溝區(qū)域存在明顯包塊嵌頓[7]；④腹部立位攝片確診；⑤可進(jìn)行氣管插管麻醉；⑥簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)疝者；②合并嚴(yán)重心肺疾病者；③凝血功能障礙者；④已合并明顯腸梗阻、腸管擴(kuò)張、積氣積液、腸絞窄壞死者；⑤嵌頓區(qū)域大量腹腔積液者；⑥精神障礙、溝通障礙、聽力障礙者。

1.2 方法

實驗組患者均接受腹腔鏡完全腹膜外路徑行疝修補術(shù)，患者均采用插管全身麻醉方式，仰臥位，患側(cè)抬高15°。于臍下中線偏患側(cè)切開皮膚、頓性撐開皮下組織，切開患側(cè)腹直肌前鞘，將腹直肌向外側(cè)牽開，循后鞘置入10mm套管。進(jìn)鏡后確認(rèn)進(jìn)入腹膜前間隙，充氣。先用鏡推法建立腹膜前間隙，至顯露恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶后方。于下腹正中線距觀察孔下方5cm處戳空、第2套管下方約4～5cm做第三個戳孔，分別置入5mm套管。利用電勾或超聲刀進(jìn)一步游離Retzius間隙，內(nèi)側(cè)超過正中線、上方至髂前上棘連線上約2cm。向外側(cè)游離Bogros間隙至腰大肌前緣。充分暴露并剝離疝囊，將疝囊與后方的生殖血管及輸精管/子宮圓韌帶充分游離，“盆壁化”精索/子宮圓韌帶約6cm，腹膜充分游離。檢查術(shù)區(qū)無出血，予患側(cè)腹膜前間隙置入巴德3D-Max補片，展平安放妥帖，檢查腹膜無缺損、補片無卷曲及移位。清點紗布器械無誤，拔除套管，排氣撤鏡，縫合穿刺孔，術(shù)畢。

對照組患者均實施腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前路徑手術(shù)，麻醉方法同上，患者均采用插管全身麻醉方式，擺放仰臥位，頭底腳高患側(cè)抬高15°，患者平臥位，全麻起效后，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌手術(shù)巾，取臍下緣弧形切口，長約1.2cm，插入氣腹針充氣至14mmH2O，插入12mm戳卡，進(jìn)鏡觀察，探查腹腔情況、明確疝環(huán)位置后，分別于患側(cè)腹直肌外側(cè)緣平齊水平及對側(cè)腹直肌外側(cè)臍水平下3cm處各置入一個5mm戳卡，沿疝環(huán)缺損上方1cm處左弧形切口切開腹膜，內(nèi)側(cè)不超過臍內(nèi)側(cè)韌帶，充分游離Retzius間隙，顯露恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶，向外側(cè)游離Bogros間隙至腰大肌前緣，充分暴露并剝離疝囊，將疝囊與后方的生殖血管及輸精管/子宮圓韌帶充分游離，“盆壁化”精索/子宮圓韌帶約6cm，腹膜充分游離。檢查術(shù)區(qū)無出血，予患側(cè)腹膜前間隙置入巴德3D-Max補片，展平安放妥帖，檢查腹膜無缺損、補片無卷曲及移位。清點紗布器械無誤，拔除套管，排氣撤鏡，縫合穿刺孔，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①臨床指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間；②疼痛評分：時間選擇術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3 個月及術(shù)后6 個月，疼痛評分采用視覺模擬疼痛評分量表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評價，分值在0～10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重；③炎性因子水平：在術(shù)前以及術(shù)后12h采集肘靜脈血，進(jìn)行C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）檢測；④并發(fā)癥：包括陰囊積液、尿潴留、血腫等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件分析處理，計數(shù)資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗，計量資料用±s表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對比兩組臨床指標(biāo)

實驗組手術(shù)時間、下床活動時間低于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間組間比較無意義（P＞0.05），見表1。

表1. 對比兩組臨床指標(biāo)(±s)

表1. 對比兩組臨床指標(biāo)(±s)

組別n手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)下床活動時間(h)胃腸功能恢復(fù)時間(h)住院時間(d)實驗組30 62.26±4.71 7.98±1.04 8.28±1.31 15.08±0.91 3.18±0.72對照組30 68.34±4.85 8.13±1.07 10.31±2.16 14.79±0.83 3.32±0.75 t 4.9258 0.5506 4.4014 1.2896 0.7376 P 0.000 0.5840 0.000 0.2023 0.4638

2.2 對比兩組VAS評分

實驗組術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月VAS評分均低于對照組，但兩組在術(shù)前、術(shù)后1 dVAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個月、術(shù)后6個月VAS評分組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2. 對比兩組VAS評分(±s,分)

表2. 對比兩組VAS評分(±s,分)

組別n術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后3個月 術(shù)后6個月實驗組30 4.74±1.07 1.87±0.62 1.08±0.23 0.79±0.24對照組30 4.76±1.12 2.06±0.78 1.33±0.57 1.09±0.35 t 0.0707 1.0444 2.2278 3.8719 P 0.9439 0.3006 0.0298 0.0003

2.3 對比兩組炎性因子水平及并發(fā)癥情況

術(shù)前兩組炎性因子水平對比無顯著差異，同時術(shù)后兩組CRP雖較術(shù)前升高，但組間比較無意義（P＞0.05）；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較無意義（P＞0.05），見表3。

表3. 對比兩組炎性因子水平及并發(fā)癥情況

3.討論

嵌頓性腹股溝疝屬于普外科常見的一種疾病類型，也是一種急腹癥，嵌頓發(fā)生率較高的為斜疝和股疝，女性患者以股疝多見。在嵌頓發(fā)生之后內(nèi)容物如果無法及時復(fù)位，會出現(xiàn)絞窄和壞死的問題[8]。在嵌頓性腹股溝疝發(fā)生之后，8h內(nèi)如經(jīng)過手法復(fù)位失敗，則需要通過手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，但是手術(shù)方法較多，需要結(jié)合患者的實際情況以及醫(yī)院的綜合實力，選擇更加安全的手術(shù)操作方法，提升疾病治療質(zhì)量[9]。

針對本研究結(jié)果分析，TEP手術(shù)操作全部在腹膜前間隙，屬于一種后入路腹膜前修補方法，在手術(shù)操作過程中不進(jìn)入腹腔，對腹膜的原有結(jié)構(gòu)不產(chǎn)生破壞作用，對于腹腔的干預(yù)較少。同時該手術(shù)將補片全部放于腹膜前，幾乎不接觸腹腔內(nèi)的器官組織，而且手術(shù)因為腹膜的保護(hù)，可降低感染等發(fā)生[10]。但是該術(shù)式操作空間狹小、在建立間隙和游離疝囊過程中容易發(fā)生腹膜撕裂的情況，導(dǎo)致腹腔壓力迅速下降，影響手術(shù)的完成。并且該手術(shù)需要操作者對解剖知識、腔鏡基礎(chǔ)和分離熟練掌握，更加考驗醫(yī)生的操作技術(shù)[11]；TAPP則是一種腹腔內(nèi)操作的手術(shù)方法，在手術(shù)過程中可以充分觀察嵌頓內(nèi)容物的具體情況以及回納后的血運，第一時間決定手術(shù)方式，該手術(shù)最大的優(yōu)勢在于可直觀的對腹腔內(nèi)的變化和腹腔內(nèi)對于不能經(jīng)過手法復(fù)位的嵌頓內(nèi)容物進(jìn)行回納，但是該手術(shù)在操作的過程中在對于腹膜的完整性造成破壞，導(dǎo)致術(shù)后疼痛增加，但是該術(shù)式對于操作者的技術(shù)要求稍低，因此在基層醫(yī)院具有一定的推廣價值[12]；TAPP的手術(shù)適應(yīng)癥更廣，而TEP手術(shù)完全在腹膜外進(jìn)行手術(shù)，對于患者的影響更小，但是操作難度大，因此基層醫(yī)院應(yīng)充分考慮自身醫(yī)院的技術(shù)條件，對于嵌頓疝選擇使用TAPP手術(shù)，對于無下腹部手術(shù)史，并且是原發(fā)疝患者，可考慮使用TEP。

綜上所述，嵌頓性腹股溝疝使用腹腔鏡完全腹膜外手術(shù)與經(jīng)腹腹膜前路徑均具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，疼痛減輕，但是完全腹膜外手術(shù)對于手術(shù)醫(yī)生操作能力要求高。