黃子尊 陳斯彥 安溪縣醫(yī)院普外科 （福建 泉州 362000）

內(nèi)容提要： 目的：觀察腸鏡聯(lián)合腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)對患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：回顧性選取2020年1月～2023年1月在本院接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌根治術(shù)治療的患者資料，從中選取單純腹腔鏡下手術(shù)的32例患者納入腹腔鏡組，選取腸鏡聯(lián)合腹腔鏡下手術(shù)的32例患者納入聯(lián)合組。對比兩組臨床指標(biāo)及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化情況。結(jié)果：聯(lián)合組各項(xiàng)臨床指標(biāo)時間均短于腹腔鏡組（P＜0.05）；術(shù)后3d，聯(lián)合組血清炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、腸神經(jīng)反應(yīng)指標(biāo)均低于腹腔鏡組（P＜0.05），免疫反應(yīng)指標(biāo)水平均高于腹腔鏡組（P＜0.05）。結(jié)論：腸鏡聯(lián)合腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)對患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)影響更輕，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

結(jié)直腸癌為消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，主要可見腸梗阻、腹部包塊、腹痛、便血等表現(xiàn)[1]。手術(shù)治療為結(jié)直腸癌治療的重要方法，能夠直接切除腫瘤病灶，延長患者的生存周期。腹腔鏡為現(xiàn)代新型腔內(nèi)顯像、治療系統(tǒng)。腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、切除效果確切等優(yōu)勢。但腹腔鏡下手術(shù)經(jīng)腹部做小切口進(jìn)入患者腹部，而結(jié)直腸癌病灶主要位于結(jié)直腸癌內(nèi)部，因此單純腹腔鏡下手術(shù)在腫瘤定位及腫瘤周圍情況的觀察方面受限，導(dǎo)致術(shù)中難度加大，手術(shù)時間延長從而易誘發(fā)較為明顯的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，對患者術(shù)后恢復(fù)不利[2,3]。為此本院采用腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，從腸內(nèi)與腹腔內(nèi)雙方面聯(lián)合觀察腫瘤情況。為了客觀評估雙鏡聯(lián)合應(yīng)用對于減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的作用，特開展此項(xiàng)研究。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2020年1月～2023年1月在本院接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌根治術(shù)治療的患者資料，從中選取單純腹腔鏡下手術(shù)的32例患者納入腹腔鏡組，選取腸鏡聯(lián)合腹腔鏡下手術(shù)的32例患者納入聯(lián)合組。納入腹腔鏡組的患者中男18例，女14例；年齡52～71歲，平均（62.17±4.78）歲；病變位置：結(jié)腸癌19例，直腸癌13例；分化程度：高分化3例，中分化10例，低分化19例。聯(lián)合組中男17例，女15例；年齡51～73歲，平均（62.64±5.13）歲；病變位置：結(jié)腸癌18例，直腸癌14例；分化程度：高分化4例，中分化8例，低分化20例。診斷與手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：《結(jié)腸與直腸外科學(xué)》[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷與手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)、手術(shù)病理確診；②年齡≥18歲；③在本院相關(guān)資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并其他消化系統(tǒng)癌前病變；③合并重要器官功能不全；④合并血液系統(tǒng)、造血系統(tǒng)惡性病變；⑤合并免疫功能異常；⑥術(shù)后立刻轉(zhuǎn)院。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析未見差異性（P＞0.05）。

1.2 方法

腹腔鏡組：患者取頭低足高的截石位，采用硬膜外全身麻醉，以二氧化碳?xì)怏w人工建立氣腹，腹壓維持于10～12mmHg。于臍下作小切口，置入腹腔鏡；根據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位于腹腔兩側(cè)各做2個5～12mm的切口作為主、副操作。于腹腔鏡觀察下確定病灶位置并觀察周圍情況，使用超聲刀切開腹膜后離斷腸系膜，乙狀結(jié)腸腫瘤直接切除腫瘤病灶，升、降、橫結(jié)腸腫瘤患者于距腫瘤10cm位置離斷腸系膜，取出腸管，切除腫瘤段，吻合腸管，取鏡后縫合切口。

聯(lián)合組：采用腸鏡聯(lián)合腹腔鏡下手術(shù)治療。術(shù)前給予硫酸鎂與抗生素等藥物行常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備，灌腸并清潔腸壁、肛門?；颊呷∑脚P位，采用氣管插管全身麻醉。于建立氣腹置入腹腔鏡后的同時，經(jīng)肛門置入結(jié)腸鏡。通過腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)情況，經(jīng)腸鏡觀察腸道內(nèi)部腫瘤位置與周圍組織間的浸潤關(guān)系等情況，于腸鏡燈光下查找腫瘤病灶的漿膜表層，以鈦夾定位。退出結(jié)腸鏡，根據(jù)定位確定腹腔鏡操作孔位置，按上述腹腔鏡組方法切除腫瘤病灶。術(shù)后徹底沖洗腹腔、引流，確認(rèn)無活動性出血后取鏡、縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組患者臨床指標(biāo)：手術(shù)用時、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、總住院時間；②觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后3d時血清炎性反應(yīng)指標(biāo)：白細(xì)胞介素（interleukin-6，IL-6）、（interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平；③觀察兩組患者血清腸神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)標(biāo)志物：表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）、血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）、P物質(zhì)（substance P，SP）水平；④同時觀察兩組患者免疫反應(yīng)指標(biāo)：T淋巴細(xì)胞亞群：CD3+、CD4+、CD8+占比的變化情況。

血清學(xué)指標(biāo)檢測方法，分別于術(shù)前、術(shù)后3d采集兩組患者空腹肘靜脈血樣3mL，置入離心機(jī)，按3000r/min轉(zhuǎn)速、離心時間15min，離心半徑為12.5cm，制備為血清樣本，依據(jù)免疫酶聯(lián)吸附法檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量型數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，按±s格式表述；以P＜0.05為可見統(tǒng)計學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

聯(lián)合組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、總住院時間均短于腹腔鏡組（P＜0.05），見表1。

表1. 兩組臨床指標(biāo)對比(±s)

表1. 兩組臨床指標(biāo)對比(±s)

組別n手術(shù)用時(min)術(shù)中出血量(mL)胃腸功能恢復(fù)(h)總住院時間(d)腹腔鏡組32 114.09±11.21 85.16±8.78 36.13±3.72 10.78±1.09聯(lián)合組32 89.15±8.96 64.11±6.92 27.21±2.96 7.13±0.74 t 9.831 10.652 10.614 15.672 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 血清炎性反應(yīng)指標(biāo)

術(shù)前兩組患者各項(xiàng)炎性反應(yīng)指標(biāo)對比均未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8均較本組術(shù)前升高，CRP較本組術(shù)前降低，聯(lián)合組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平均低于腹腔鏡組（P＜0.05），見表2。

表2. 兩組血清炎性反應(yīng)指標(biāo)對比(±s)

表2. 兩組血清炎性反應(yīng)指標(biāo)對比(±s)

注：組內(nèi)對比，*P＜0.05

組別n時間CRP(mg/L)TNF-α(ng/L)IL-6(μg/L)IL-8(μg/L)腹腔鏡組32術(shù)前27.92±3.38 85.98±8.92 80.79±8.09 0.42±0.05術(shù)后9.13±0.92*106.37±10.74*129.62±12.17*1.36±0.14*聯(lián)合組32術(shù)前28.07±3.42 86.09±9.13 81.18±8.13 0.44±0.06術(shù)后7.78±0.75*93.87±9.46*110.73±11.06*0.93±0.09*術(shù)前t 0.176 0.049 0.192 1.449 P 0.861 0.961 0.848 0.152術(shù)后t 6.434 4.941 6.498 14.615 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 免疫反應(yīng)指標(biāo)

術(shù)前兩組患者各項(xiàng)免疫反應(yīng)指標(biāo)對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組CD3+、CD4+、CD8+占比均低于本組術(shù)前，聯(lián)合組均高于腹腔鏡組（P＜0.05），見表3。

表3. 兩組免疫反應(yīng)指標(biāo)對比(±s,%)

表3. 兩組免疫反應(yīng)指標(biāo)對比(±s,%)

注：組內(nèi)對比，*P＜0.05

組別n時間CD3+CD4+CD8+腹腔鏡組32術(shù)前66.23±6.96 53.09±5.37 38.12±3.82術(shù)后35.21±3.58*31.26±2.58*18.35±2.62*聯(lián)合組32術(shù)前65.91±7.02 52.78±5.29 37.96±3.79術(shù)后50.37±5.23*41.07±4.12*25.24±2.53*術(shù)前t 0.183 0.233 0.168 P 0.855 0.817 0.867術(shù)后t 13.531 11.416 10.701 P 0.000 0.000 0.000

2.4 血清腸神經(jīng)反應(yīng)標(biāo)志物

術(shù)前兩組患者各項(xiàng)血清腸神經(jīng)反應(yīng)標(biāo)志物表達(dá)水平未見統(tǒng)計學(xué)差異性（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者血清EGF、SP、VIP水平均低于本組術(shù)前，聯(lián)合組患者血清EGF、SP、VIP水平均低于腹腔鏡組（P＜0.05），見表4。

表4. 兩組血清腸神經(jīng)反應(yīng)標(biāo)志物水平(±s,ng/L)

表4. 兩組血清腸神經(jīng)反應(yīng)標(biāo)志物水平(±s,ng/L)

注：組內(nèi)對比，*P＜0.05

組別n時間EGF SP VIP腹腔鏡組32術(shù)前2789.58±38.62 198.92±21.41 350.71±34.68術(shù)后1697.39±27.46*145.41±15.62*208.57±22.73*聯(lián)合組32術(shù)前2790.92±39.07 199.07±21.13 351.28±35.11術(shù)后1461.26±23.93*132.65±14.74*184.72±18.54*術(shù)前t 0.138 0.028 0.065 P 0.891 0.978 0.948術(shù)后t 36.672 3.361 4.600 P 0.000 0.001 0.000

3.討論

腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢。但結(jié)直腸癌的病灶位置以腸道內(nèi)部為主，因此單純腹腔鏡下行結(jié)直腸手術(shù)操作過程對于腫瘤的定位難度較大[5]。同時腹腔鏡需要建立氣腹如定位難度高勢必使手術(shù)時間延長，較長時間的維持氣腹可對患者腹腔內(nèi)其他器官、組織造成壓迫而引發(fā)較為明顯的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。同時惡性腫瘤呈侵襲性生長，單純腹腔鏡下手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)部的微小散在的腫瘤病變或組織，可致使手術(shù)切除不徹底，從而增加了預(yù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。腸鏡是經(jīng)肛門置入腸道內(nèi)部的一種實(shí)時顯像系統(tǒng)[6]。且?guī)в袩艄饽軌蚋鼮榍逦⒃敿?xì)觀察腸道內(nèi)部腫瘤病灶的具體情況，有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶周圍的微小侵襲病灶或散發(fā)的微小腫瘤病灶，不僅可提高病灶定位的精準(zhǔn)度，還可輔助提高手術(shù)切除的準(zhǔn)確度[7]。結(jié)直腸癌患者本身多存在有不同程度的免疫功能紊亂，因此手術(shù)后易發(fā)生明顯的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)包括：凝血、炎癥、神經(jīng)等多方面應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)過度可影響患者術(shù)后恢復(fù)，甚至引發(fā)嚴(yán)重的術(shù)后全身性應(yīng)激反應(yīng)，可能危害患者的生命安全。因此控制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度為手術(shù)治療不可忽視的重要組成部分[8]。

本次研究結(jié)果表明，聯(lián)合腸鏡能夠更快且更準(zhǔn)確定位腫瘤病灶，因此可縮短手術(shù)用時，由于手術(shù)切除范圍更為精準(zhǔn)且手術(shù)用時更短，因此可降低術(shù)中出血量，對于患者胃腸功能的干擾也更小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。CRP、TNF-α、IL-6、IL-8為臨床上常用的炎性反應(yīng)血清標(biāo)志物[9]。本次研究結(jié)果表明，術(shù)后3d兩組患者CRP均可見明顯下降，主要是由于原發(fā)結(jié)直腸癌病灶可誘發(fā)不同程度的炎性反應(yīng)，而CRP作為敏感度較高的炎性反應(yīng)在術(shù)前即存在CRP異常升高，術(shù)后腫瘤病灶被切除，且CRP表達(dá)水平可隨著患者術(shù)后恢復(fù)出現(xiàn)及時下降。而TNF-α、IL-6、IL-8均在手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)作用下出現(xiàn)升高表達(dá)，但其敏感度相對較低，術(shù)后3d時尚未完全下降，此時聯(lián)合組CRP、TNF-α、IL-6、IL-8均低于腹腔鏡組；提示聯(lián)合腸鏡后可降低術(shù)后炎性反應(yīng)程度。T淋巴細(xì)胞亞群為臨床上常用的免疫功能監(jiān)測指標(biāo)，具有介導(dǎo)免疫、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答等作用[10]。本次研究結(jié)果表明，手術(shù)切除腫瘤病灶的過程誘發(fā)了免疫應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞（Th）2細(xì)胞大量釋放，在一定程度上抑制了免疫功能，隨著術(shù)后患者逐漸恢復(fù)各項(xiàng)T淋巴細(xì)胞亞群均有所回升，而聯(lián)合組均高于腹腔鏡組，提示聯(lián)合手術(shù)對于腫瘤的清除效果更為良好，且術(shù)中操作過程對患者的正常功能干擾更小、對于組織的損傷更輕，因此患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)更快，有利于術(shù)后抗腫瘤綜合治療的開展。EGF、SP、VIP均有促進(jìn)組織增生與惡變的作用，術(shù)后兩組患者EGF、SP、VIP均有所下降主要與腫瘤病灶的切除相關(guān)。聯(lián)合組EGF、SP、VIP均低于腹腔鏡組主要是由于聯(lián)合組術(shù)中腫瘤組織切除的更為精準(zhǔn)，其次精準(zhǔn)的切緣對于周圍組織與神經(jīng)的損傷更小。

綜上所述，腸鏡聯(lián)合腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)可更為精準(zhǔn)的定位腫瘤病灶，有助于盡快、準(zhǔn)確的完成手術(shù)操作，從而可減輕手術(shù)操作過程誘發(fā)的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。