張?jiān)讫?冉紅梅 惠珊珊 陳曉冰 黃文凡 高繼康

乳腺癌是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，提高早診率仍是防控突破點(diǎn)之一[1]。超聲檢查是乳腺疾病診斷和隨訪中不可或缺的影像學(xué)方法，乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）的廣泛應(yīng)用，為臨床規(guī)范診治和交流提供了重要的影像依據(jù)，但在實(shí)際應(yīng)用中具有較高的假陽(yáng)性率[2-3]。聲觸診組織成像定量（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）以數(shù)值形式直觀地顯示彈性硬度，為臨床區(qū)分正常和病變組織提供了新的方法[4]。本文應(yīng)用VTIQ技術(shù)測(cè)量乳腺結(jié)節(jié)的剪切波速度（shear wave velocity，SWV），探討病變組織和正常腺體的SWV 比值對(duì)實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性的鑒別價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月至2022 年4 月在杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院就診的160 例患者共179 個(gè)結(jié)節(jié)作為研究對(duì)象。所有結(jié)節(jié)在超聲檢查后均經(jīng)粗針活檢或手術(shù)病理證實(shí)。所有患者均為女性，年齡19～81（44.56±14.11）歲。結(jié)節(jié)最大徑5.00～30.00（12.97±6.37）mm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，編號(hào)：臨平一院倫2019 倫第009 號(hào)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)常規(guī)二維超聲判斷為BI-RADS 3 類(lèi)、4 類(lèi)（包括4a、4b、4c 類(lèi)）及5 類(lèi)的結(jié)節(jié)；（2）實(shí)性或?qū)嵭圆糠执笥?0%以上的結(jié)節(jié)；（3）具有手術(shù)或穿刺活檢病理結(jié)果；（4）超聲影像資料完整，具有VTIQ 測(cè)量結(jié)果和滿(mǎn)意的彈性質(zhì)量模式圖。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)節(jié)內(nèi)具有粗大或蛋殼樣鈣化；（2）結(jié)節(jié)內(nèi)具有明顯較大的液性區(qū)；（3）既往結(jié)節(jié)所在部位具有明確手術(shù)史或穿刺活檢史。

1.3 方 法 使用美國(guó)GE vivid E9 彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15-D 線陣探頭（頻率6～15 MHz）。德國(guó)西門(mén)子Acuson oxana3 彩色多普勒超聲診斷儀，9L4 線陣探頭（頻率4～9 MHz），配置聲輻射力脈沖VTIQ 成像軟件。

BI-RADS 分類(lèi)和VTIQ 測(cè)量：首先，所有患者均由同一位具有10 年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師使用GE vivid E9 儀器對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行二維超聲檢查，觀察并記錄結(jié)節(jié)大小、部位、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、縱橫比、邊緣邊界及血流情況，并參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)2015 版BI-RADS 進(jìn)行分類(lèi)。在對(duì)分類(lèi)結(jié)果不知情的情況下，由另一位相近年資的超聲醫(yī)師使用西門(mén)子Acuson oxana3 儀器進(jìn)行VTIQ 測(cè)量。選取結(jié)節(jié)最清晰切面，調(diào)節(jié)取樣框大小約為結(jié)節(jié)最大切面面積的2～3 倍，避開(kāi)肋骨等受心臟搏動(dòng)影響較大的結(jié)構(gòu)，盡量減輕探頭按壓力度，囑患者適度屏氣，待圖像穩(wěn)定按下Update 鍵，獲得VTIQ 質(zhì)量模式圖。切換至VTIQ 速度模式，調(diào)節(jié)SWV 量程（0.5～10 m/s），直至結(jié)節(jié)輪廓清晰顯示。質(zhì)量模式圖像顯示為均勻的綠色時(shí)，說(shuō)明圖像質(zhì)量良好，否則需重新測(cè)量。速度模式圖像顯示不同顏色代表結(jié)節(jié)不同區(qū)域之間相對(duì)剪切波速度，紅色表示速度相對(duì)高，綠色代表中等，藍(lán)色表示速度相對(duì)低。將感興趣區(qū)（region of interest，ROI）置于結(jié)節(jié)內(nèi)不同速度區(qū)域，避開(kāi)鈣化灶及囊性區(qū)域，依據(jù)不同結(jié)節(jié)大小，在不同速度區(qū)域進(jìn)行多點(diǎn)測(cè)量（5～14 個(gè)點(diǎn)，包括最高點(diǎn)、最低點(diǎn)及其他區(qū)域點(diǎn)）。記錄每個(gè)結(jié)節(jié)VTIQ 測(cè)值，留取二維圖像、VTIQ 質(zhì)量模式圖、VTIQ 速度模式圖。然后以相同方法獲得結(jié)節(jié)同深度正常腺體的彈性值。見(jiàn)圖1～2。

圖1 26 歲，女性，左乳3 點(diǎn)鐘處結(jié)節(jié)，BI-RADS 3 類(lèi)，病理結(jié)果為纖維腺瘤

圖2 57 歲，女性，左乳7 點(diǎn)鐘處結(jié)節(jié)，BI-RADS 4c 類(lèi)，病理結(jié)果為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌

1.4 觀察指標(biāo) 以BI-RADS 3 類(lèi)判斷為陰性，4 類(lèi)（包括4a、4b、4c）及5 類(lèi)判斷為陽(yáng)性。VTIQ 指標(biāo)包括SWV 最大值（SWVmax）、SWV 平均值（SWVmean）、SWV 最小值（SWVmin），以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行受試者工作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析，比較三者的診斷差異。選取其中最優(yōu)的診斷參數(shù)，計(jì)算結(jié)節(jié)與腺體SWV 比值（SWV ratio，SR），并計(jì)算其診斷效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。選擇配對(duì)t 檢驗(yàn)比較乳腺良惡性結(jié)節(jié)SWVmax、SWVmean、SWVmin 和SR，繪制SWV ROC 曲線，計(jì)算SWV 曲線下面積（area under curve，AUC） 及95%置信區(qū)間，計(jì)算Youden 指數(shù)尋找最佳截?cái)帱c(diǎn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 BI-RADS 分類(lèi)及病理結(jié)果 共計(jì)179 個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)，31 個(gè)（17.3%）為惡性病變，148 個(gè)（82.7%）為良性病變。BI-RADS 分類(lèi)：3 類(lèi)50 個(gè)（27.9%），4a 類(lèi)99個(gè)（55.3%），4b 類(lèi)12 個(gè)（6.7%），4c 類(lèi)11 個(gè)（6.1%），5類(lèi)7 個(gè)（3.9%）。

2.2 良惡性結(jié)節(jié)SWV 比較 VTIQ 技術(shù)結(jié)果提示，惡性結(jié)節(jié)SWVmax、SWVmean 和SWVmin 均顯著高于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。惡性結(jié)節(jié)中硬度最高的為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。良性結(jié)節(jié)中慢性炎癥結(jié)節(jié)、部分硬化型纖維腺瘤及良性上皮性腫瘤硬度較高。見(jiàn)表1。

2.3 常規(guī)超聲、VTIQ 技術(shù)SWV 的ROC 曲線效能分析 SWVmax、SWVmean、SWVmin、平均值SR 與常規(guī)超聲的AUC 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以SWVmean 4.34 m/s 作為最優(yōu)指標(biāo)取得的SR 值，最佳截?cái)嘀禐?.32。見(jiàn)表2、圖3。

2.4 常規(guī)超聲和VTIQ 技術(shù)對(duì)乳腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能 應(yīng)用ROC 取得的最佳截?cái)嘀?，常?guī)超聲、SWVmax、SWVmean、SWVmin 和SR 判斷乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和Youden 指數(shù)均高于常規(guī)超聲，尤以SR 診斷效能最佳，而診斷敏感度則明顯下降。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 SWV 誤判病例 以SWV 平均值4.34 m/s 為截?cái)嘀担?48 個(gè)良性結(jié)節(jié)中12 個(gè)（8.1%）呈假陽(yáng)性，其中包括BI-RADS 3 類(lèi)結(jié)節(jié)兩個(gè)（均為硬化型纖維腺瘤），4a 類(lèi)8 個(gè)，4c 類(lèi)2 個(gè)（均為慢性炎癥結(jié)節(jié)）；31個(gè)惡性結(jié)節(jié)中11 個(gè)（35.5%）呈假陰性，3 類(lèi)2 個(gè)（均為導(dǎo)管原位癌），4a 類(lèi)9 個(gè)。以SR 2.32 為截?cái)嘀?，則15 個(gè)（10.1%）呈假陽(yáng)性，其中包括3 類(lèi)結(jié)節(jié)4 個(gè)，4a類(lèi)9 個(gè)，4c 類(lèi)2 個(gè)；10 個(gè)（32.3%）呈假陰性，其中包括3 類(lèi)2 個(gè)，4a 類(lèi)7 個(gè)，4c 類(lèi)1 個(gè)（浸潤(rùn)性小葉癌）。

病理結(jié)果惡性結(jié)節(jié)浸潤(rùn)性小葉癌浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌浸潤(rùn)性乳頭狀癌導(dǎo)管原位癌交界性葉狀腫瘤良性結(jié)節(jié)纖維腺瘤腺病組織慢性炎癥結(jié)節(jié)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤膠原纖維增生良性纖維上皮性腫瘤良性梭形細(xì)胞腫瘤個(gè)數(shù)31 18 7231 148 112 17 67411 SWVmax（m/s）5.79±1.49a 5.70±1.40 6.87±1.56 4.74±0.89 4.31±0.65 6.38 4.35±0.73 4.25±0.66 4.58±0.88 5.20±1.32 4.40±0.46 4.37±0.37 4.89 4.84 SWVmean（m/s）4.50±1.00a 4.46±1.12 5.14±0.63 4.15±0.80 3.61±0.27 4.25 3.50±0.41 3.42±0.37 3.64±0.37 3.97±0.52 3.77±0.48 3.53±0.21 4.49 4.34 SWVmin（m/s）3.45±0.52a 3.40±0.56 3.82±0.42 3.40±0.21 3.04±0.18 3.24 3.02±0.34 2.97±0.33 3.15±0.25 3.29±0.22 3.10±0.34 3.00±0.29 4.24 3.78平均值SR 2.48±0.50a 2.42±0.51 2.90±0.33 2.25±0.37 1.95±0.08 2.50 1.87±0.33 1.82±0.28 1.87±0.27 2.39±0.62 2.07±0.32 1.92±0.11 2.60 2.48

3 討 論

病理上乳腺結(jié)節(jié)硬度的增加，不僅包括內(nèi)部結(jié)構(gòu)的致密、膠原纖維的增加，也包括內(nèi)部細(xì)胞數(shù)量的增多導(dǎo)致由內(nèi)而外膨脹張力的增加[5]。不同組織的彈性模量存在差異，組織彈性定征可以區(qū)分乳腺病灶良惡性和不同類(lèi)型的良性病變[6]。而Golatta 等[7]對(duì)132 個(gè)乳房VTIQ 研究認(rèn)為，乳腺組織硬度與腺體密度無(wú)關(guān)，健康乳腺實(shí)質(zhì)的硬度較穩(wěn)定，對(duì)于正常乳腺實(shí)質(zhì)和良惡性腫塊周邊的實(shí)質(zhì)硬度評(píng)估具有較高的一致性。與既往研究相似[8-9]，我們發(fā)現(xiàn)乳腺惡性結(jié)節(jié)的SWV 明顯高于良性結(jié)節(jié)。三種SWV 參數(shù)均具有較高的診斷性能，其中SWVmin 稍低。與常規(guī)超聲相比，VTIQ 技術(shù)顯著增加了診斷特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，但敏感度相對(duì)較低。與沈浩霖等[10]研究結(jié)果比較，我們獲得了相對(duì)較低的診斷效能，這與我們以BIRADS3 類(lèi)作為診斷界值有關(guān)。由于腫塊內(nèi)部“各向異性”的存在[11]，大部分惡性結(jié)節(jié)和部分良性結(jié)節(jié)內(nèi)部硬度分布不均。測(cè)量極值可能對(duì)診斷產(chǎn)生較大影響，而算數(shù)平均值更能客觀反映結(jié)節(jié)的整體硬度。由此我們選擇SWVmean 作為最優(yōu)指標(biāo)，獲得了新參數(shù)SR。SR 代表的是乳腺結(jié)節(jié)與正常腺體相對(duì)硬度的絕對(duì)量化，從而更簡(jiǎn)便地達(dá)到組織定征的目的。

檢驗(yàn)參數(shù)BI-RADS SWVmax SWVmean SWVmin平均值SR敏感度90.32 70.97 64.52 58.06 67.74特異度31.76 85.14 91.89 91.89 89.19陽(yáng)性預(yù)測(cè)值21.71 50.00 62.50 60.00 56.76陰性預(yù)測(cè)值94.00 93.33 92.52 91.28 92.96正確指數(shù)22.08 56.10 56.41 49.96 56.93 χ2 值6.207 43.517 55.551 45.851 50.662 P 值0.013＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

VTIQ 能同時(shí)對(duì)目標(biāo)病灶進(jìn)行定性和定量分析，與既往半定量彈性技術(shù)對(duì)比優(yōu)勢(shì)明顯，但同時(shí)仍具有一定缺陷。在對(duì)不同大小結(jié)節(jié)硬度測(cè)量中，大結(jié)節(jié)（直徑>2.0 cm）的成像質(zhì)量明顯不如小結(jié)節(jié)，在VTIQ技術(shù)速度模式中更易出現(xiàn)彩色缺失。而小結(jié)節(jié)內(nèi)部相對(duì)更均質(zhì)，不易出現(xiàn)壞死液化及鈣化等，具有更好的彈性成像質(zhì)量和可靠性[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)1 例旺熾性腺病，病理顯示細(xì)胞增生異?；钴S，表現(xiàn)出了顯著增高的SWV，與惡性病灶鑒別困難。在良性病例中慢性炎性結(jié)節(jié)SWV 較高，SWVmean 達(dá)（3.97±0.52）m/s，常規(guī)超聲表現(xiàn)也容易出現(xiàn)邊界不清、邊緣毛刺狀改變，增加了誤診率。部分硬化性腺病和硬化型纖維腺瘤表現(xiàn)出形態(tài)不規(guī)則、不易探及的鈣化等，具有較高的SWV。另外，腫瘤病理類(lèi)型復(fù)雜，內(nèi)部成分構(gòu)成各異，聲像圖特征及SWV 有交叉，亦增加了鑒別難度。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有較多研究認(rèn)為，超聲彈性成像可以大大降低4a 類(lèi)結(jié)節(jié)不必要的穿刺活檢[13]。本組VTIQ技術(shù)評(píng)判結(jié)果與BI-RADS 對(duì)比敏感度較低，但特異度顯著增加。若以SWV 平均值4.34 m/s 或SR 2.32作為截?cái)嘀祵?duì)4a 類(lèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行降級(jí)分類(lèi)，分別有92個(gè)（92.9%）和88 個(gè)（88.9%）結(jié)節(jié)降為3 類(lèi)，從而避免穿刺活檢等，但其中將可能漏診35.5%和32.3%的惡性病灶。病理上影響病灶硬度的因素較多，VTIQ 成像的影響因素也十分復(fù)雜，我們認(rèn)為VTIQ 技術(shù)診斷的收益和風(fēng)險(xiǎn)可能需要重新評(píng)估。

本組研究存在以下不足：第一，研究病例中未包括黏液癌等硬度顯著減低的惡性病灶。第二，惡性病灶及部分良性病灶數(shù)量較少，無(wú)法對(duì)不同組織學(xué)類(lèi)型的良惡性病灶彈性參數(shù)進(jìn)行對(duì)比，今后需進(jìn)行更大樣本量研究。

綜上所述，良惡性乳腺結(jié)節(jié)SWV 各參數(shù)值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中SWVmean 和定量SR 與BI-RADS分類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高超聲診斷乳腺良惡性結(jié)節(jié)的特異度。