王 磊，孫莉莉

（蘭陵縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 山東 臨沂 277700）

混合磨玻璃結(jié)節(jié)肺腺癌（mixed ground-glass nodule,mGGN）是臨床中常見(jiàn)的肺部疾病，可表現(xiàn)為良性或惡性情況。不同病理情況所選擇的臨床方案不同，不同治療方案所實(shí)現(xiàn)的預(yù)后效果也存有較大的差異[1]。因而，臨床研究提示：臨床診斷在進(jìn)行精確識(shí)別的基礎(chǔ)上，為診斷與治療提供充分的支持[2]。目前臨床中主要使用CT掃查的方式進(jìn)行檢查，取得了一定的效果，但也存在一定的問(wèn)題?；诖耍R床研究中針對(duì)mGGN 的臨床病理學(xué)情況作出了相應(yīng)的分析，并與病例分析結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，充分突出CT檢查的重點(diǎn)，上述研究形成了部分研究成果，但仍需要進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證[3]。本文回顧性選取蘭陵縣人民醫(yī)院2019 年2 月—2020 年3 月收治的確診mGGN并進(jìn)行切除手術(shù)的患者100 例。分析患者CT 檢查的特征與病理學(xué)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取蘭陵縣人民醫(yī)院2019 年2 月—2020 年3 月收治的確診mGGN 并進(jìn)行切除手術(shù)的患者100 例，其中男性50 例，女性50 例；年齡44 ～72 歲，平均年齡（55.67±3.44）歲；病變部位：左肺37 例，右肺48 例，雙肺15 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肺腺癌2011 年國(guó)際新分類》[4]中肺腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理活檢檢查確診，CT 檢查為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小在3 cm 及以內(nèi)；②均為成年患者；③單發(fā)性結(jié)節(jié)；④認(rèn)知及溝通能力正常，能夠積極配合檢查；⑤檢查前未實(shí)施放療、化療等治療；⑥患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部疾?。ǚ窝住⒎谓Y(jié)核等）者；②合并其他惡性腫瘤（肝癌、胃癌等）者；③預(yù)計(jì)生存期在3 個(gè)月以內(nèi)者；④存在肺部手術(shù)史者；⑤腫瘤病灶發(fā)生轉(zhuǎn)移者；⑥CT 圖像不清晰或存在明顯偽影者。

1.2 方法

高分辨率CT（high resolution computed tomography,HRCT）檢查：指導(dǎo)患者取合適檢查體位（仰臥位），雙臂向上舉，于頭部?jī)蓚?cè)放置，幫助患者將頭置于掃描區(qū)域，胸骨柄為中心設(shè)置，囑患者檢查時(shí)先吸氣，然后屏住呼吸，再對(duì)患者實(shí)施檢查。檢查使用256 層螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查（Philips Brilliance）；設(shè)置掃描范圍從肺部尖開始至肋膈角下水平位置結(jié)束。設(shè)置掃描參數(shù)為：電壓120 kV，層厚為1 mm，矩陣為512×512。取得圖像后，使用PACS 系統(tǒng)從肺窗、縱隔窗進(jìn)行觀察。獲取CT 掃描的原始圖像后，對(duì)圖像清晰程度進(jìn)行檢查，判斷是否存在錯(cuò)位影及偽影問(wèn)題，待圖像完全確定無(wú)誤后，使用設(shè)備自帶的工作站處理圖像，借助多平面重組技術(shù)重建病灶的冠狀面、矢狀面及斜面，以最大密度的投影進(jìn)行檢查，對(duì)相應(yīng)CT 影像特征情況進(jìn)行觀察，對(duì)局部病灶的大小、位置及結(jié)節(jié)的形態(tài)、數(shù)量、密度、周圍組織情況進(jìn)行記錄，分析患者是否存在邊界不清晰（模糊、毛刺征等）、分葉、血管聚集（聚攏樣影）、胸膜凹陷等問(wèn)題。最后由院內(nèi)主任級(jí)醫(yī)師對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)施組織實(shí)質(zhì)性鑒定，并對(duì)病灶最大密度區(qū)域的CT 值進(jìn)行記錄。

手術(shù)病理分析：使用RO 切除手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)結(jié)束后，由我院病理學(xué)醫(yī)師結(jié)合手術(shù)資料對(duì)患者病理學(xué)情況進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

100 例患者中結(jié)節(jié)主要發(fā)生在右肺上葉部分與左肺上葉，其他部分則較為平均。病理分類中包括不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）、肺微浸潤(rùn)性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma,MIA）及肺浸潤(rùn)性腺癌（invasive adenocarcinoma cancer,IAC）三種，MIA 占比較低，見(jiàn)表1。

表1 患者臨床病理學(xué)情況與影像學(xué)情況統(tǒng)計(jì)表

大小、密度指標(biāo)中，三組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；毛刺征、分葉征中，三組組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；胸膜牽引征中，浸潤(rùn)前與MIA 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MIA 與IAC 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組間空炮征、空氣支氣管征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同病理類型與HRCT 征象情況統(tǒng)計(jì)表

3 討論

臨床研究提示：肺內(nèi)GNN 可分為良性病變與腫瘤性病變兩種情況，腫瘤性病變中則包括AHH、AIS、MIA與IAC 等[5]。一般存有連續(xù)、漸變的發(fā)展過(guò)程，且術(shù)前一般不容易區(qū)分其具體的病理階段，因而給臨床診斷帶來(lái)了較大的困難，因而導(dǎo)致無(wú)法精確選擇治療方案，對(duì)治療造成影響[6]。基于此，臨床中提出了使用CT 影像學(xué)診斷配合病理學(xué)分析對(duì)病情進(jìn)行判斷的方法，從而為診斷與治療提供充分的證據(jù)支持，從而促進(jìn)實(shí)現(xiàn)最佳的診斷效果與生活質(zhì)量[7]。

臨床研究提示：mGGN 的大小與密度是判斷其性質(zhì)的基本屬性，部分臨床研究提示[8]：使用大小與密度兩個(gè)指標(biāo)能較為清晰地判斷出患者的mGGN 的屬性與發(fā)展趨勢(shì)情況。本次研究結(jié)果提示：mGGN 的發(fā)展過(guò)程中，隨病變程度的加劇，病灶的大小也會(huì)隨之增加，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.001）?；诖?，可以得出結(jié)論mGGN 的發(fā)展大小是判斷疾病惡性程度的重要標(biāo)準(zhǔn)。在具體檢查中應(yīng)對(duì)這一情況進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。而隨著mGGN 的病變惡性程度的增高，其密度也會(huì)隨之增高。這一研究結(jié)論與其他臨床研究提示的結(jié)節(jié)密度有助于區(qū)分惡性程度的研究結(jié)果具有相似性。同時(shí)臨床研究中也提示：mGGN 的實(shí)質(zhì)性成分大小及大小與總面積的比例指標(biāo)有助于判斷結(jié)節(jié)的惡性程度[9-11]。但對(duì)于實(shí)質(zhì)性情況的測(cè)量，目前臨床中尚無(wú)統(tǒng)一的測(cè)量方案，本次研究也未針對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)的分析。

毛刺征、分葉征及胸膜牽引征是臨床CT 肺癌檢測(cè)中的主要影像特征，臨床中一般將其作為判斷mGGN 早期腫瘤病變的重要指標(biāo)，本次研究結(jié)果提示：MIA 與IAC 的毛刺征（64.00%/86.83%）與分葉征（48.00%/82.86%）組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果提示可以通過(guò)毛刺征與分葉征的影響特征判斷mGGN 的浸潤(rùn)程度與發(fā)展階段。而這一結(jié)果與其他臨床研究提示的毛刺征與分葉征的比率（毛刺征：63.27%/85.57%；分葉征：46.67%/83.24%）的研究結(jié)論具有相似性，均提示了毛刺征與分葉征對(duì)臨床診斷的作用。而臨床研究提出胸膜牽引的臨床情況無(wú)法充分支持mGGN 的臨床診斷[12-13]。本次研究結(jié)果提示，胸膜牽引方面浸潤(rùn)前組與MIA 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而浸潤(rùn)前與MIA 與IAC 的比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果提示：胸膜牽引征在輕度浸潤(rùn)的病變階段情況中不明顯，但能出現(xiàn)在浸潤(rùn)程度較重的病變中，因而能用于判斷病變程度是否達(dá)到了IAC 的階段。

而血管集束征是臨床中用于判斷單支血管或多支血管進(jìn)入病灶的情況，臨床研究提示：mGGN 病灶血管段內(nèi)部行走情況多表現(xiàn)為扭曲、僵直及截?cái)嗟那闆r[14-16]。目前臨床中尚未明確血管集束情況的發(fā)病機(jī)制，但傾向于判斷為：腫瘤細(xì)胞誘發(fā)生長(zhǎng)因子，進(jìn)而出現(xiàn)新生血管，導(dǎo)致疾病發(fā)生。并導(dǎo)致代償增多，腫瘤細(xì)胞發(fā)生浸潤(rùn)性增長(zhǎng)，從而刺激纖維成分的增多，并形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)形成瘤栓情況。因而可以通過(guò)血樣集束情況判斷mGGN 的侵襲性情況。本次研究結(jié)果提示：MIA與IAC 的血管集束情況（84.00%/81.58%）顯著高于浸潤(rùn)前組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但MIA與IAC 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因而血管集束能判斷浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)病變的情況。而這一研究結(jié)果與其他臨床研究提示的血管集束情況（浸潤(rùn)前：10.88%；MIA：85.42%；IAC：82.04%）的研究結(jié)論具有相似性，均充分揭示了血管集束情況在臨床診斷中的作用[17]。

綜上所述，使用影像學(xué)診斷mGGN 情況的難度較大，綜合分析病灶大小、密度情況、分葉征情況、毛刺征情況及胸膜牽引情況與血管集束情況均能較為充分地判斷出mGGN 病變的基本情況，能夠?yàn)榕R床研究提供相應(yīng)的支持。