黃曉莉

（揚州大學(xué)附屬江都人民醫(yī)院超聲科 江蘇 揚州 225200）

大隱靜脈曲張是臨床常見下肢淺靜脈疾病，早期缺乏特異性表現(xiàn)，以后隨著病情進行性加重，會出現(xiàn)下肢酸脹不適、沉重乏力、淺表靜脈迂曲成團且站立時明顯、色素沉著等，重者可引起下肢靜脈性潰瘍、嚴重感染甚至骨髓炎[1]。大隱靜脈曲張臨床診斷較為容易，但現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，本病的病變雖在淺表，卻與下肢深靜脈瓣功能不全和穿支靜脈功能不全密切相關(guān)，因此臨床治療前有必要明確大隱靜脈曲張與深靜脈疾病及穿支靜脈之間有無因果關(guān)系，并觀察靜脈的結(jié)構(gòu)、瓣膜情況、血流狀態(tài)、有無血栓等，而這些難以單純通過病史和物理檢查獲得判斷，影像學(xué)技術(shù)成為重要的診斷手段[2]。超聲對軟組織敏感，特別是彩超，兼具二維超聲圖像、彩色多普勒、頻譜多普勒等多項技術(shù)，可以提供血流時空特性信息，以此檢查大隱靜脈及下肢深部血管，可以較為直觀地顯示血管走形、內(nèi)徑、曲張程度、穿支情況等以及識別血流方向和血流速度，判斷有無血流反向，從而評價患肢的大隱靜脈、深靜脈瓣功能、穿支靜脈功能，確定標記反流靜脈的解剖部位，以協(xié)助手術(shù)或介入手術(shù)[3]。本文以2020 年6 月—2022 年12 月在揚州大學(xué)附屬江都人民醫(yī)院接受手術(shù)的41 例大隱靜脈曲張患者為研究對象，探究術(shù)前彩超檢查對患肢的深靜脈瓣功能、穿支靜脈功能的評估價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2022 年12 月于揚州大學(xué)附屬江都人民醫(yī)院接受手術(shù)的大隱靜脈曲張患者41 例（患肢48 條）作為研究組，其中男33 例，女8 例，年齡45 ～77 歲，平均年齡（58.33±6.92）歲。另遵循一般資料相近原則，選取同期大隱靜脈正常、無靜脈曲張、腫脹、色素沉著等表現(xiàn)的健康體檢志愿者24 名（下肢48 條）為對照組，其中男19 例，女5 例，年齡46 ～78 歲，平均年齡（57.79±6.84）歲。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準則，患者簽署知情同意書。

納入標準：①以下肢淺靜脈蚯蚓狀曲張，或伴小腿下段足靴區(qū)色素沉著、潰瘍、瘢痕等，臨床綜合檢查確診單側(cè)或雙側(cè)大隱靜脈曲張；②行介入或外科手術(shù)治療，術(shù)前接受彩超檢查，影像學(xué)資料完整齊全；③年齡≥18 歲；④腳趾收縮壓＞60 mmHg。排除標準：①合并嚴重臟器、血液系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；②深靜脈血栓形成；③檢查不依從；④手術(shù)及麻醉禁忌證；⑤妊娠或哺乳期女性。

還有，評判積極、向上的視角要盡可能地大。越是廣角，誤差越小。那么，利大局之大有多大？利長期之長要多長？答曰：大局之大可至人類文明進步，長期之長可貫人類社會歷史。從人類歷史文明進步和中國特色社會主義建設(shè)、偉大民族復(fù)興視角看，正能量應(yīng)該是一切有利于人類歷史文明進步的理念、情緒、言論、行為及精神價值和文明成果。具體說，和平、發(fā)展、公平、正義、民主、自由、人權(quán)等價值理念，包括合乎上述價值理念的行為，包括合乎上述價值理念的制度規(guī)范以及自由民主的人類歷史發(fā)展大趨勢。鑒于此，愚以為對正能量的評判，大致可界定為“八是八不是”：

1.2 方法

分別以彩超對研究組患肢和對照組雙側(cè)下肢進行檢查，選用美國GE 公司的VolusonE8、VolusonE9、百盛MYLAB90 彩色多普勒超聲診斷儀，使用探頭頻率為（7 ～12）MHz 的電子線陣探頭和3.5 MHz 的電子凸陣探頭。檢查時患者取仰臥位，頭高腳低位（大于30°），先常規(guī)檢查兩組股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前后靜脈與大隱靜脈，聯(lián)合采用二維聲像圖、彩色多普勒和頻譜多普勒觀察管壁結(jié)構(gòu)、管腔內(nèi)回聲與血流充盈情況，測量并記錄大隱靜脈根部、股總靜脈與腘靜脈內(nèi)徑。再行Valsalva 試驗，記錄隱股靜脈瓣、股靜脈瓣反流時間；行探頭加壓試驗，觀察大隱靜脈及深靜脈血流通暢情況及有無血栓，觀察大腿下段和小腿下段有無穿支靜脈擴張及其內(nèi)徑、管腔內(nèi)回聲與血流情況；行探頭擠壓釋放試驗，頻譜多普勒記錄紅色反流信號時間，評價下肢穿支靜脈功能。

下面再考慮聯(lián)通和移動同時漲價的情況。如果兩家公司同時漲價，雖然可以獲得相比(50,50)更優(yōu)的支付(70,70)但無論聯(lián)通還是移動都有強烈的意愿但方面改變漲價策略，去搶占對方的市場份額，獲得更優(yōu)的支付，所以策略組合(漲價，漲價)是不穩(wěn)定的。在不考慮外力的情況下，博弈將先滑向(漲價，不漲價)或者(不漲價，漲價)，然后滑向(不漲價，不漲價)達到均衡。

1.3 觀察指標與評價標準

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

①比較觀察兩組大隱靜脈根部、股總靜脈、腘靜脈內(nèi)徑與穿支靜脈內(nèi)徑。②比較觀察兩組隱股靜脈瓣、股總靜脈瓣與穿支靜脈反流時間。③觀察兩組彩色信號反流情況，統(tǒng)計靜脈瓣功能不全與穿支靜脈功能不全發(fā)生率。下肢靜脈瓣功能檢查，以持續(xù)反流時間＞1 s 為瓣膜功能不全，穿靜脈以擠壓釋放后有紅色反流信號時間＞0.35 s 為穿支靜脈功能不全。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈內(nèi)徑比較

研究組隱股靜脈瓣、股靜脈瓣與穿支靜脈反流時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

這些賓語中，有表示有定的數(shù)量詞(二斤)和數(shù)量短語(一雙襪子、一只雞、一件襯衫、三斤好刀魚、四瓶香檳酒)，有表示泛指的名詞(什么東西、東西、那么多東西)，有代詞(什么)，有普通名詞(菜、骨灰盒、衣服、書)，有抽象名詞(生命、人情)，還有定中型的名詞性短語(這個錢、我的心、卵子大的天)?？傊?，它們都是體詞性詞(短)語，沒有一例是謂詞性的。從語用頻率效應(yīng)角度考慮，語料庫中沒有“你買不了吃虧，你買不了上當(dāng)”這種用法，那么這種格式不應(yīng)該是合理的。但是語言事實已經(jīng)存在著，簡單的數(shù)據(jù)并不能使我們探求到語言的實質(zhì)。

表1 兩組大隱靜脈根部、股總靜脈、腘靜脈內(nèi)徑與穿支靜脈內(nèi)徑（±s, mm）

表1 兩組大隱靜脈根部、股總靜脈、腘靜脈內(nèi)徑與穿支靜脈內(nèi)徑（±s, mm）

組別 下肢數(shù) 大隱靜脈根部股總靜脈腘靜脈穿支靜脈研究組489.13±2.1 10.23±2.547.04±2.58 3.52±1.45對照組484.82±1.55 7.23±0.586.06±0.780 t 11.4417.9782.51916.819 P＜0.001＜0.01＜0.05＜0.001

2.2 兩組靜脈反流時間比較

研究組大隱靜脈根部、股總靜脈、腘靜脈與穿支靜脈內(nèi)徑均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表2 兩組隱股靜脈瓣、股總靜脈瓣與穿支靜脈反流時間（±s, s）

表2 兩組隱股靜脈瓣、股總靜脈瓣與穿支靜脈反流時間（±s, s）

組別下肢數(shù) 隱股靜脈瓣股總靜脈瓣穿支靜脈研究組483.12±1.583.40±0.870.35±0.15對照組480.62±0.400.44±0.130 t 10.62723.31316.166 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組靜脈功能比較

大隱靜脈曲張除了隱股靜脈瓣功能不全外多與深靜脈病變伴發(fā)或繼發(fā)于深靜脈病變后，非孤立性疾病，主要病因病機[6-7]：①大隱靜脈瓣功能不全，包括瓣膜發(fā)育異常、缺如或結(jié)構(gòu)薄弱使不能緊密閉合，血管壁彈性下降使瓣膜相對關(guān)閉不全等。②深靜脈瓣功能不全，又分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性深靜脈瓣功能不全可能與深靜脈瓣先天發(fā)育異常有關(guān)，如單瓣、發(fā)育不良、缺如，或與長期重力作用的行為有關(guān)，導(dǎo)致瓣膜受損，繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全則與深靜脈血栓后綜合征導(dǎo)致瓣膜受損有關(guān)。③穿支靜脈功能不全，站立時會將過高的深靜脈壓力傳遞到踝關(guān)節(jié)附近的淺靜脈，從而引發(fā)或加重大隱靜脈曲張。不同病情的大隱靜脈曲張臨床治療存在差異，明確患者深靜脈瓣與穿支靜脈功能并據(jù)此制定治療方案，有益于提高療效。

表3 靜脈瓣功能不全與穿支靜脈功能不全發(fā)生率[n（%）]

3 討論

大隱靜脈曲張的臨床發(fā)病率高，約占全部靜脈曲張的80%[4]。根據(jù)《2021 靜脈曲張互聯(lián)網(wǎng)健康洞察報告》發(fā)布數(shù)據(jù)，我國現(xiàn)有下肢靜脈曲張患者逾1.2 億，而且受現(xiàn)代人久坐不動等不良生活習(xí)慣影響，發(fā)病率呈上升趨勢且年輕化。本病常反復(fù)發(fā)作，難以治愈，不僅影響患者外觀與生活質(zhì)量，也會導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，應(yīng)引起重視，加強防治[5]。

對照組隱股靜脈瓣、股總靜脈瓣多為單向隨呼吸間歇出現(xiàn)的彩色反流信號，Valsalva 試驗可見少量瓣膜出現(xiàn)反流信號，大腿下段及小腿下段均未見穿支靜脈擴張。隱股靜脈反流8 條，其中短暫生理性反流3 條，靜脈瓣功能不全5 條。研究組靜脈瓣反流時間＞1 s 有41 條，其中單純靜脈瓣功能不全27 條，靜脈瓣功能不全合并穿支靜脈功能不全14 條。單純穿支靜脈功能不全6 條。1 條為左髂靜脈壓迫綜合征。研究組靜脈瓣功能不全與穿支靜脈功能不全占比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

試驗前后，按照圖3對螺栓孔直徑ФB、圓弧端齒處直徑ФA進行尺寸計量，分析試驗前后的尺寸變化，并進行無損檢測，檢查試驗件有無裂紋。

穿支靜脈是穿越深筋膜連接下肢深、淺靜脈系統(tǒng)的粗細不等的靜脈，數(shù)量約90 ～150 條，可以分為直接穿支靜脈和間接穿支靜脈兩種。直接穿支靜脈短而粗，起自大隱靜脈或其屬支，穿深筋膜匯入深靜脈。間接穿支靜脈細而長，穿深筋膜，匯入肌間靜脈叢，最后在匯入深靜脈。下肢主要有兩組穿支靜脈。大腿下段的股管穿支靜脈組，連接大隱靜脈與股靜脈，小腿中下段脛后穿支靜脈組，連接小腿后副大隱靜脈與脛后靜脈。穿支靜脈在大隱靜脈曲張的發(fā)生和進展中發(fā)揮著重要作用，正常的穿支靜脈具有單向瓣膜，只允許淺靜脈血液流向深靜脈。而當(dāng)穿支靜脈功能不全時，深靜脈血液會倒流向大隱靜脈，導(dǎo)致皮下組織靜水壓升高，皮下軟組織水腫，久之引起皮膚增厚、色素沉著、潰瘍[8]。有研究指出，穿支靜脈功能不全會引起皮膚局部微循環(huán)改變，血液含氧量降低，白細胞附壁易滲出，而且穿支靜脈數(shù)目越多，功能障礙越嚴重，肢體皮膚營養(yǎng)性變化越明顯，靜脈病變越嚴重，甚至?xí)痨o脈性潰瘍[9]。合并穿支靜脈功能障礙的大隱靜脈曲張者，如果不通過消融手術(shù)等有效處理功能不全的穿支靜脈，很容易導(dǎo)致大隱靜脈曲張治療后再復(fù)發(fā)，這也是傳統(tǒng)外科手術(shù)剝除大隱靜脈治療大隱靜脈曲張后復(fù)發(fā)率高的原因之一[10]。另外，合并深靜脈瓣功能不全的大隱靜脈曲張患者，同樣需要在術(shù)前對異常深靜脈瓣做好標記，在進行大隱靜脈高位結(jié)扎后抽除或者扎斷大隱靜脈，以實現(xiàn)閉鎖靜脈治療，同時修復(fù)異常的深靜脈瓣，預(yù)防術(shù)后靜脈反流，保證療效[11]。

彩超具有操作簡單、安全無創(chuàng)、禁忌證少、可重復(fù)強的技術(shù)特點和優(yōu)勢，在周圍血管疾病的臨床診斷中應(yīng)用廣泛。本研究于大隱靜脈曲張術(shù)前對患肢進行彩超檢查，血管彩超可以有效顯示大隱靜脈走行，觀察內(nèi)徑、擴張程度與血流速度，幫助臨床了解病情。同時，彩超還可以通過靜脈管腔回聲、探頭加壓是否完全壓癟等，判斷深靜脈及淺靜脈血栓，并通過彩色血流圖觀察管腔內(nèi)有無充盈缺損，進一步排除深淺靜脈血栓。不僅如此，術(shù)前血管彩超檢查還可以輔助臨床觀察大隱靜脈曲張患者的深、淺和穿支靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，可以準確定位反流穿支靜脈，分段測量其直徑，頻譜多普勒可測量反流時間。大隱靜脈瓣膜、深靜脈瓣膜則可以通過二維圖像檢查纖細的瓣膜活動不良、對合不良，通過彩色多普勒顯示血流方向，通過Valsalva 試驗用頻譜多普勒測量瓣膜處反流時間。本研究結(jié)果顯示，研究組大隱靜脈根部、股總靜脈、腘靜脈與穿支靜脈內(nèi)徑均大于對照組，隱股靜脈瓣、股總靜脈瓣與穿支靜脈反流時間長于對照組，靜脈瓣功能不全與穿支靜脈功能不全占比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與文獻報道結(jié)論相符[12]，可見大隱靜脈曲張與深靜脈瓣功能不全、穿支靜脈功能不全關(guān)系密切，如果沒有結(jié)扎穿支靜脈、沒有修復(fù)深靜脈瓣膜，大隱靜脈屬支會復(fù)發(fā)。而彩超可以準確解剖學(xué)定位深靜脈瓣與穿支靜脈功能不全，幫助臨床醫(yī)師選擇治療方式（如手術(shù)、激光、射頻或硬化治療），有助于建立大隱靜脈曲張規(guī)范化系統(tǒng)化治療。

綜上所述，彩超術(shù)前評估大隱靜脈曲張，可以顯示患者大隱靜脈、深靜脈、穿支靜脈的管腔回聲、瓣膜活動狀態(tài)、有無充盈缺損及反流情況等，為臨床醫(yī)師合理制定大隱靜脈曲張治療方案提供有價值的靜脈解剖信息，值得應(yīng)用和推廣。