李曉毅

（鹽城大豐人民醫(yī)院超聲科 江蘇 鹽城 224100）

宮外孕是臨床中發(fā)病率處于前列的急腹癥，發(fā)病率在2%左右，通常宮外孕的主要病癥類型為輸卵管妊娠，在宮外孕中比重處于90%以上[1]。在正常的子宮狀態(tài)下，精子著床以后，會在輸卵管內(nèi)與卵子實現(xiàn)結(jié)合，這就是受精卵的由來，受精卵可以在輸卵管內(nèi)進(jìn)行游動、發(fā)展，并在子宮腔內(nèi)取得進(jìn)一步的發(fā)展，做好成為胚胎的準(zhǔn)備。近年來臨床中實施人工流產(chǎn)的概率趨于顯著升高趨勢，導(dǎo)致臨床中輸卵管術(shù)后粘連的并發(fā)癥風(fēng)險也在隨之出現(xiàn)新高，促使受精卵難以與既往保持一致進(jìn)行著床與發(fā)育，進(jìn)而誘發(fā)了宮外孕情況[2]。宮外孕臨床主要特征包括腹痛、月經(jīng)異常、陰道出血等，如果病情嚴(yán)重時還會對腹膜產(chǎn)生一定刺激，伴隨妊娠囊破裂會增加大出血風(fēng)險，具有嚴(yán)重的生命威脅。宮外孕診斷一致以來都是臨床中的難題，主要是因?qū)m外孕與胃腸疾病、盆腔炎等疾患具有一定的相似之處，導(dǎo)致臨床診斷時易出現(xiàn)誤診、漏診情況，因此需及時做好病癥甄別。宮外孕不僅會增加患者的生理與心理上的痛苦，同時也會阻礙患者開展正常的社交與生活，因此及時給予診斷與治療，對于患者大有裨益?，F(xiàn)階段臨床中主要是采取超聲檢查技術(shù)，包括經(jīng)陰道與經(jīng)腹部兩種形式[3]。本次研究主要針對經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹部超聲診斷宮外孕的應(yīng)用價值展開積極探討，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月—2022 年6 月在鹽城大豐人民醫(yī)院接受檢查的宮外孕數(shù)據(jù)樣本，患者年齡22 ～40 歲，平均數(shù)取值（27.53±5.27）；停經(jīng)時間33 ～67 d，平均（47.37±10.13）d?；颊呔橥鈪⑴c研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)病理或腹腔鏡確診為宮外孕，停經(jīng)時間為1 ～2 個月，血HCG 檢查結(jié)果為陽性或弱陽性；②病例資料完整，患者依從性良好，可積極配合、順利完成檢查；③患者入院時均伴有腹痛、陰道不規(guī)則出血等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕囊破裂或出血；②合并心腦、肝腎等重要臟器功能障礙；③合并陰道畸形；④合并憋尿障礙；⑤合并認(rèn)知功能障礙、理解功能障礙、精神異常者。

1.2 方法

經(jīng)腹部超聲檢查：采用三星UGEO H60 彩色多普勒超聲診斷儀，叮囑患者在開展檢查前需要進(jìn)行適度飲水，保證飲水量在600 ～800 mL 之間，確保膀胱處于充盈狀態(tài)；取仰臥位，同時對探頭頻率進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，保證3.0 MH 即可，沿著恥骨上緣進(jìn)行逐漸探查，掃描方式以縱切為主，在子宮橫徑處可開展橫切掃描，再獲取圖像后對宮頸口與子宮底之間的中線進(jìn)行仔細(xì)測量，同時觀察患者的卵巢與子宮整體情況，探查患者是否出現(xiàn)腔內(nèi)腫塊，觀測內(nèi)部回聲大小，探測是否有孕囊存在，同時對腹膜與盆腔進(jìn)行進(jìn)一步的觀察，以確定是否有暗區(qū)存在。

經(jīng)陰道超聲檢查：采用UGEO H60 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭控制在6.5 MHz 的頻率，在檢查前須叮囑患者保持膀胱處于排空狀態(tài)，并保證患者處于膀胱截石位，在涂抹耦合劑以后，在其上方固定避孕套，并再次涂抹耦合劑，緩慢置入患者陰道中，直至到達(dá)穹窿處，在對陰道實施掃描以后，需要對子宮、盆腔等區(qū)域開展橫、縱切面的掃描，全面探查子宮內(nèi)部情況，掌握子宮內(nèi)膜厚度，確定子宮內(nèi)的回聲狀態(tài)與包塊情況，如果發(fā)現(xiàn)包塊，需要明確包塊大小、形態(tài)與具體位置，探聽包塊的回聲情況，并做好相關(guān)記錄；觀察包塊內(nèi)是否存在孕囊，同時檢測心管搏動與胎芽發(fā)展情況，并觀察盆腔內(nèi)是否有積液存在。

經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹部超聲：對經(jīng)陰道超聲及經(jīng)腹部超聲的圖像結(jié)果進(jìn)行綜合分析，做出聯(lián)合診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

比較經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲以及兩者聯(lián)合檢查對宮外孕、不同附件包塊及聲像特征的檢出率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 27.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較宮外孕三種診斷結(jié)果情況

聯(lián)合檢查出宮外孕的概率為91.43%，經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲檢出率為51.43%、67.14%，與聯(lián)合檢查對比后形成了明顯的數(shù)據(jù)差值（P＜0.05），見表1。

表1 三種方式診斷宮外孕的檢出率比較

2.2 三種診斷方式的聲像特征檢出情況

經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹部超聲對胚芽、附件包塊、盆腔積液、宮內(nèi)假孕囊的檢出率分別為74.29%（52/70）、82.86%（58/70）、31.43%（22/70）、65.71%（46/70），均高于經(jīng)腹部超聲檢查的34.29%（24/70）、34.29%（24/70）、11.43%（8/70）、25.71%（18/70）及經(jīng)陰道超聲檢查的41.43%（29/70）、38.57%（27/70）、17.14%（12/70）、34.29%（24/70），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三種診斷方式的聲像特征檢出情況比較[n（%）]

3 討論

近幾年，女性人工流產(chǎn)術(shù)與輸卵管手術(shù)數(shù)量持續(xù)增加，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)臨床宮外孕發(fā)病率出現(xiàn)逐年上升的趨勢。引發(fā)宮外孕的典型危險因素特別多，主要有局部創(chuàng)傷史、避孕失敗、宮腔感染、吸煙、輸卵管黏膜損傷等，以上因素都會在很大程度上影響女性輸卵管的微環(huán)境，經(jīng)過一段時間之后，就會發(fā)生一定改變，對受精卵游走形成了一定阻礙，易誘導(dǎo)受精卵在輸卵管內(nèi)發(fā)育，因此促使宮外孕概率不斷增長[4]。隨著二胎政策的逐漸推進(jìn)，臨床中剖宮產(chǎn)的概率呈明顯增加趨勢，在剖宮產(chǎn)術(shù)后易導(dǎo)致患者留下一定程度的妊娠疤痕，宮外孕與孕囊破裂、多次流產(chǎn)史、孕卵植入位置等存在密切連接，在初期流產(chǎn)的癥狀并未呈現(xiàn)出顯著特點，與先兆流產(chǎn)相似度極高；陰道不規(guī)則性的出血、腹脹腹痛等也是孕囊破裂時的常見癥狀，嚴(yán)重時甚至?xí)鸹柝驶蚴切菘耍孜＜吧】礫5]。

隨著臨床檢查技術(shù)的發(fā)展，對于宮外孕的檢查手段也在逐漸擴(kuò)展，通常是采取腹腔鏡、孕酮HCG、診斷性刮宮、超聲檢查等實現(xiàn)對宮外孕的診斷，超聲檢查憑借其無創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)勢在臨床患者中取得了廣泛的認(rèn)可，已經(jīng)成為宮外孕診斷的重要方法。通過超聲檢查，能夠?qū)ε枨环e液、子宮內(nèi)整體情況進(jìn)行全面探查，同時給予患者準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，對于臨床治療方案的制定具有積極的推動作用[6-7]。應(yīng)用超聲診斷的形式主要是經(jīng)陰道與經(jīng)腹部，經(jīng)腹部能夠?qū)Ω骨环e液的情況進(jìn)行直觀的顯示，進(jìn)而為臨床治療爭取到更多寶貴時間，然而，此種方式的不足是分辨率較低，不能全面顯示輸卵管內(nèi)和子宮等狀況，與此同時，腹部瘢痕、腹部氣體等問題，對于圖像質(zhì)量會產(chǎn)生一定影響，針對微小病理難以進(jìn)行甄別，進(jìn)而導(dǎo)致臨床檢查結(jié)果存在一定偏差，影響最終的臨床診斷。經(jīng)陰道檢查更加注重對宮腔內(nèi)開展全面探查，通過將高頻探頭放置在陰道中，拉近了與子宮的距離，能夠改善經(jīng)腹部超聲檢查所存在的缺陷，能夠為臨床中提供直觀的子宮情況，及時甄別宮內(nèi)包塊情況，進(jìn)而減少判斷孕囊的難度，促進(jìn)診斷準(zhǔn)確度的提升[8-10]。

經(jīng)陰道超聲檢查規(guī)避外界要素影響，檢查過程中全面展示更細(xì)小包塊和胚芽、孕囊、卵黃囊結(jié)構(gòu)。陰道超聲還能對子宮內(nèi)膜、包塊血流狀況進(jìn)行觀察，一般情況下，宮外孕會導(dǎo)致機(jī)體HCG 處于較高水平，受到刺激后，子宮內(nèi)膜會呈現(xiàn)出一定程度的不良變化，易引起三線樣改變，導(dǎo)致宮腔線呈現(xiàn)較高回聲，同時導(dǎo)致低回聲的內(nèi)膜不斷變厚，還會偶爾出現(xiàn)假孕囊。通過探究病理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三線樣改變主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜蛻膜樣反應(yīng)，伴有水腫、增生等問題。在宮內(nèi)孕者的孕卵在子宮內(nèi)膜進(jìn)行著床以后，會為細(xì)胞提供充足滋養(yǎng)，隨后在內(nèi)膜內(nèi)植入，對三線樣改變產(chǎn)生了一定損傷，臨床中可以結(jié)合此類變化，及時甄別宮外孕情況[11-12]。

宮外孕主要是因受精卵著床于子宮外所誘發(fā)疾病，如果未出現(xiàn)宮外孕即為宮內(nèi)妊娠，如果在宮腔內(nèi)難以發(fā)現(xiàn)胚胎，可以考慮患者存在宮外孕的可能。如果疑似宮外孕患者，但是在經(jīng)陰道超聲未得到確診時，最好對宮腔狀態(tài)進(jìn)行細(xì)致觀察，即是否為空，是甄別宮外孕的主要內(nèi)容之一[13]。經(jīng)陰道超聲對于輸卵管環(huán)的回聲能夠進(jìn)行準(zhǔn)確的識別，在處于妊娠階段時，會誘發(fā)妊娠囊，與宮內(nèi)妊娠相比，其邊緣呈較為薄弱的回聲，如果存在心管搏動或是胚芽情況，可給予患者宮外孕診斷。在發(fā)生宮外孕流產(chǎn)時，會造成胚胎發(fā)生出血、壞死等情況，其中圖像主要呈混合回聲狀態(tài)，因此還需對卵巢囊腫與炎癥包塊實施辨別。宮外孕患者宮腔內(nèi)具有較高程度的無回聲情況，同時也難以發(fā)現(xiàn)胚芽、妊娠囊等情況的回聲，主要是因蛻膜反應(yīng)所引起，

與孕囊的相似度特別高，仔細(xì)鑒別具有必要性和重要性。宮外孕破裂或流產(chǎn)后，腹腔內(nèi)會形成一定量的積液，但無大量積血或血塊存在于腹腔內(nèi)，這是由于經(jīng)陰道超聲可以檢查出很少的積液。如果內(nèi)出血量比較大，可以看到子宮浮于血液中，子宮周圍被液性暗區(qū)環(huán)繞，有必要進(jìn)一步鑒別診斷黃體破裂[14]。

本次研究中通過聯(lián)合經(jīng)陰道與經(jīng)腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮外孕的檢出率相較于單一的檢查方法更高，聯(lián)合檢查對胚芽、附件包塊、盆腔積液、宮內(nèi)假孕囊的檢出率相比于單一檢查更加明確，以上檢查數(shù)據(jù)存在顯著性差異（P＜0.05）；陰道超聲檢查對于宮外孕、卵巢黃體破裂等情況的血流頻譜進(jìn)行了呈現(xiàn)，同時為臨床提供更加清晰的圖像。宮外孕患者常有陰道流血情況發(fā)生，且流血為不規(guī)則性流血，同時伴有停經(jīng)癥狀，在陽性尿HCG報告中顯示血HCG 持續(xù)升高，在月經(jīng)后期易引起卵巢黃體破裂，而停經(jīng)概率較低，通常大部分患者會得到HCG陰性結(jié)果。如果出現(xiàn)突然的下腹疼痛，或是休克情況的急腹癥時，可以對實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評估，考慮患者是否存在停經(jīng)史，然而，針對無特異性臨床癥狀的患者易導(dǎo)致診斷結(jié)果出現(xiàn)一定錯誤。常規(guī)的超聲檢查針對宮外孕與卵巢黃體破裂的檢查具有一定制約，主要是因其超聲特征具有高度相似性。卵巢黃體破裂的主要特征呈現(xiàn)出單側(cè)的卵巢體積不斷增長，且在內(nèi)部可發(fā)現(xiàn)腫塊與回聲，相對邊界呈更加模糊狀態(tài)，可在子宮包塊周圍探查到明顯的盆腔積液；宮外孕的妊娠囊性包塊與圓形比較相似，形態(tài)缺少規(guī)則，邊緣比較清晰，包塊和卵巢的貼合度特別高，且有大量盆腔積液出現(xiàn)在子宮直腸凹陷和包塊周圍。然而，陰道超聲圖像所顯示的血流信號主要呈條、點狀態(tài)，并未發(fā)生環(huán)狀情況，提示血流不具備連續(xù)性，同時血流量也難以保持全面的充盈狀態(tài)；卵巢黃體破裂中通常以環(huán)狀、半環(huán)狀的血流信號為主，并未呈現(xiàn)出點、條狀血流；推測原因是因兩者生理特征差異性較大，宮外孕妊娠囊難以進(jìn)行安全有效的著床，導(dǎo)致血管發(fā)育難以接受充足的滋養(yǎng)，進(jìn)而難以對黃體形成刺激，血液包塊較為缺乏，進(jìn)而難以生成環(huán)狀血流信號；卵巢黃體存在豐富的血管神經(jīng)，在其破裂以后，會推動血液不斷積聚，進(jìn)而增加血流量，且呈環(huán)狀血流信號。

因此，聯(lián)合運用兩種診斷方式的價值更高，能夠充分發(fā)揮各自優(yōu)勢作用，彌補(bǔ)彼此之間的不足，得到更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)[15]。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合經(jīng)腹部超聲診斷宮外孕具有確切價值，有助于提升診斷準(zhǔn)確性，值得在臨床實踐中應(yīng)用。