劉文霞，張振華，吳麗萍，張 南

（棗莊市婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像科 山東 棗莊 277100）

乳腺癌是世界范圍內(nèi)女性最常見的腫瘤，近年來女性乳腺癌發(fā)病率呈上升、年輕化趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)2020 年中國女性乳腺癌發(fā)病率為59.0/10 萬，居全國女性惡性腫瘤發(fā)病譜首位；病死率為16.6/10 萬，居全國女性惡性腫瘤死亡譜第4 位[1-2]。如何通過有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，對(duì)無癥狀婦女開展篩查，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療，降低人群乳腺癌的病死率是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)與焦點(diǎn)。

乳腺癌篩查具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，除了提高認(rèn)知教育和對(duì)有癥狀的婦女進(jìn)行基礎(chǔ)檢查外，篩查方案也是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的基石，可顯著降低病死率，但并非所有腫瘤都能成功發(fā)現(xiàn)，有些腫瘤仍可能在普通篩查間隔內(nèi)出現(xiàn)，如何提高乳腺癌篩查方案的敏感度，間期乳腺癌的發(fā)生率是一個(gè)重要指標(biāo)[3-4]。隨著數(shù)字乳腺斷層合成攝影（digital breast tomosynthesis, DBT）技術(shù)在乳腺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，乳腺癌檢出率有了較大提高，但國內(nèi)篩查乳腺癌、間期乳腺癌的DBT 特征及其與免疫組化分子亞型的相關(guān)性研究較少[5-6]。本研究主要通過觀察對(duì)比間期乳腺癌、篩查乳腺癌的臨床病理、DBT 特征及分子亞型特點(diǎn)，以期給臨床提供一定價(jià)值的篩查指導(dǎo)意見，在一定程度上提高篩查質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年12 月—2022 年6 月在棗莊市婦幼保健院參加乳腺篩查項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)乳腺癌的129 例女性患者納入研究，其中間期乳腺癌46 例，患者年齡（40.61±8.23）歲；篩查乳腺癌83 例，患者年齡（48.20±7.84）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像資料完整；②有手術(shù)病理結(jié)果；③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像資料不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果。

1.2 方法

參照《中國女性乳腺癌篩查與早診早治指南》[7]《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[8]。對(duì)篩查對(duì)象采用二代身份證信息采集后，使用美國HologicSelenia Dimensions System Hologic Bedford/德國西門子數(shù)字乳腺X線攝影機(jī)對(duì)患者進(jìn)行DBT、數(shù)字乳腺X線攝影（digital mammography, DM）檢查。在Combo 模式攝影下，攝取患側(cè)乳腺的內(nèi)外斜位（MLO）和頭尾位（CC）片，曝光完成后通過計(jì)算機(jī)后處理軟件重建出DBT 及DM 圖像。對(duì)40 歲以下篩查女性首先進(jìn)行了乳腺超聲檢查，若超聲發(fā)現(xiàn)異常再進(jìn)一步行乳腺X 線攝影檢查，并由影像診斷醫(yī)師對(duì)篩查患者影像資料給予乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）評(píng)估。在初始檢查中被評(píng)估為BI-RADS 1、2 類患者認(rèn)為結(jié)果為陰性，邀請(qǐng)患者進(jìn)行下一次篩查；被評(píng)估為BI-RADS 0、3、4、5 類者，將建議患者進(jìn)行其他補(bǔ)充檢查（如其他影像學(xué)、穿刺活檢或手術(shù)）。

1.3 間期乳腺癌的隨訪

參照美國國家醫(yī)療服務(wù)體系乳腺篩查方案的定義和歐洲準(zhǔn)則，間期乳腺癌是指在接受篩查并獲得“正?！焙Y查結(jié)果（即先前篩查結(jié)果為陰性）的婦女在預(yù)定篩查期間被診斷為乳腺癌。本研究僅針對(duì)1 年乳腺間期癌進(jìn)行分析，故將被評(píng)估為BI-RADS 1、2、3 類患者如果在接下來的1 年內(nèi)發(fā)生的乳腺癌定義為間期乳腺癌。間期癌患者的確定通過查詢棗莊市婦幼保健院PACS 及HIS信息系統(tǒng)和篩查登記電話隨訪形式進(jìn)行乳腺癌篩查情況查詢。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①評(píng)估乳腺腫瘤分類：使用2019 版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）乳腺腫瘤分類[9]。②評(píng)估患者的組織學(xué)分級(jí)[10]：根據(jù)Scarff-Bloom-Richardson 標(biāo)準(zhǔn)定義，該標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)Elston 修改。③評(píng)估患者分子亞型：根據(jù)2015 年修訂的St. Gallen 國際專家共識(shí)[11]建議確定。④評(píng)估HER-2 亞型：HER-2 陽性判定標(biāo)準(zhǔn)參考2013 年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)與美國病理學(xué)家協(xié)會(huì)HER-2 免疫組織化學(xué)評(píng)價(jià)指南[12]。根據(jù)熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization, FISH）檢驗(yàn)，對(duì)HER-2（++）病例進(jìn)一步評(píng)估。⑤評(píng)估患者的影像學(xué)特征：以第5 版乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)[13]（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）為標(biāo)準(zhǔn)：乳腺構(gòu)成BI-RADS 分類c 或d 歸為致密型乳腺，a 或b 歸為非致密型乳腺。⑥評(píng)估患者的腫瘤影像特征[14]：分為腫塊、腫塊伴鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化、鈣化5 類。

由兩名具有10 年乳腺影像診斷工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生在雙盲情況下分別觀察病例影像特征，意見不一致時(shí)通過協(xié)商達(dá)成共識(shí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1,Q3）]，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 間期乳腺癌、篩查乳腺癌臨床病理特征

篩查乳腺癌患者與間期乳腺癌患者在年齡、腫瘤大小、組織學(xué)分期、病理類型、分子亞型方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 篩查乳腺癌與間期乳腺癌的臨床病理特征比較

2.2 間期乳腺癌、篩查乳腺癌影像特征對(duì)比

兩組患者乳腺構(gòu)成和DBT 征象無顯著差異（P＞0.05），見表2。

圖1 左乳放射狀瘢痕伴導(dǎo)管原位癌X 線圖像

表2 篩查乳腺癌與間期乳腺癌影像特征對(duì)比 單位：例

3 討論

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤，近幾年其發(fā)病率不斷上升。文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)80%的早期非轉(zhuǎn)移性病例可以治愈，但晚期乳腺癌，即遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍然被認(rèn)為是不可治愈的，影響患者生存時(shí)間及質(zhì)量[15]。由此顯示了乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)和治療的重要性。乳腺癌預(yù)防方法中二級(jí)預(yù)防即篩查或普查是延長乳腺癌存活時(shí)間的有效方法，已達(dá)成共識(shí)。間期乳腺癌作為影響人群乳腺篩查效益的重要因子，對(duì)其影像及臨床病理學(xué)方面的認(rèn)識(shí)變得尤為重要。

隨著DBT 技術(shù)的廣泛應(yīng)用，病變檢出率及細(xì)節(jié)觀察效果較DM 技術(shù)都有極大提高。近幾年國外對(duì)于間期乳腺癌的臨床病理及DBT 特征研究較多，文獻(xiàn)報(bào)道，間期乳腺癌比篩查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌患病年齡更小、病灶直徑更大、增殖能力更強(qiáng)、更常表達(dá)為浸潤性癌[16]。本研究中間期乳腺癌組患病年齡為（40.61±8.23）歲，篩查乳腺癌組患病年齡為（48.20±7.84）歲，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病變Ki-67 陽性率分別為54.35%（25/46）、38.55%（32/83），顯示間期乳腺癌組增殖能力更強(qiáng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＞0.05）；兩組病變中浸潤性癌占比分別為89.13%（41/46）、66.27%（55/83），顯示間期乳腺癌更常表達(dá)為浸潤性癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)論與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

本研究對(duì)篩查乳腺癌及間期乳腺癌DBT 特征進(jìn)行對(duì)比，其中腫塊樣病變與非腫塊樣病變（結(jié)構(gòu)扭曲或鈣化）在篩查乳腺癌組與間期乳腺癌組中占比分別為66.3%（55/83）和63.0%（29/46），33.7%（28/83）和37.0%（17/46），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與菅吉華[17]、彭曉瀾等[18]、黃社磊等[19]報(bào)道結(jié)論一致。整體來說，本研究人群篩查病例中，有44.2%（57/129）病例表現(xiàn)為鈣化特征，23.3%（30/129）病例表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)扭曲特征。

綜上所述，在乳腺癌篩查人群中，與篩查乳腺癌相比，間隔乳腺癌表現(xiàn)出更強(qiáng)的侵襲性表型、增殖能力更強(qiáng)、發(fā)病年齡更小。本研究中約67.5%病例DBT 上表現(xiàn)有結(jié)構(gòu)扭曲或鈣化。這提示乳腺篩查計(jì)劃中把乳腺X 線攝影應(yīng)用在更年輕女性身上是值得考慮的。