夏同敬，楊文江，夏天祥

（1 山東省文登整骨醫(yī)院放射科 山東 威海 264400）

（2 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院 山東 濟(jì)寧 272013）

糖尿病是臨床比較常見慢性疾患之一，2019 年全球疾病負(fù)擔(dān)研究分析糖尿病是第八大全球疾病負(fù)擔(dān)[1]。糖尿病足（diabetic foot, DF）是糖尿病患者血糖控制不佳引起的足踝部周圍神經(jīng)病變，從而使足踝部發(fā)生骨與關(guān)節(jié)感染及潰瘍，潰瘍經(jīng)久不愈，嚴(yán)重者可能面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)[2]，甚至導(dǎo)致敗血癥，危及生命[3]。本文對我院收治的27 例糖尿病足患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為糖尿病足臨床診治工作提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東省文登整骨醫(yī)院2021 年1 月—2022 年12 月診療的27 例糖尿病足患者的臨床資料進(jìn)行分析。26 例患者進(jìn)行數(shù)字X 線攝影（digital radiography,DR）檢查，13 例進(jìn)行多層螺旋CT（multi-slice spiral CT,MSCT）檢查，8 例行雙側(cè)下肢CT 血管成像（computed tomography angiography, CTA）檢查，4 例進(jìn)行MRI 檢查，并與實(shí)驗(yàn)室檢查與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對照分析。27 例患者中，男性17 例，女性10 例；年齡35 ～78 歲，平均年齡（61.59±11.75）歲；病程6 天～20 年，平均（7.4±2.5）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查確診糖尿病并且伴發(fā)足部疾患的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心臟疾病患者；②嚴(yán)重腎臟疾病患者；③惡性腫瘤患者。

1.2 方法

對患者進(jìn)行檢查時(shí)，采用GE Centricity 型DR 處理器，攝取患足部正側(cè)位片及斜位片。采用GE Lightspeed plus 全身多層螺旋CT 掃描儀，常規(guī)掃描層厚為5 mm，層間距為0 mm，Pitch 0.75:1，Speed（mm/rot）3.75，電壓120 kV，電流300 mA，螺旋掃描，重建層厚7.5 mm。雙側(cè)下肢動(dòng)脈CTA 檢查對比劑使用非離子型優(yōu)維顯90 mL（濃度為370 mg/mL），首先詳細(xì)向患者及其家屬告知CTA 檢查過程及碘過敏試驗(yàn)等注意事項(xiàng)和可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。先做預(yù)掃描，設(shè)置感興趣區(qū)及觸發(fā)閾值，以4.0 mL/s 流率注射碘普羅胺注射液90 mL，掃描范圍從腹主動(dòng)脈下段至足尖，層厚為0.6 mm，層距0.5 mm，于掃描結(jié)束后原始圖像傳輸至工作站由專業(yè)影像工作人員進(jìn)行圖像重建，采用最大密度投影（maximal intensity projection, MIP）、容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering technique, VRT）、曲面重建（curved planar reconstruction, CPR）、遮蔽表面顯示（shaded surface display, SSD）等進(jìn)行重建分析。MRI 檢查使用西門子3.0T 磁共振成像系統(tǒng)，患者取仰臥位，使用肢體線圈，患者足先進(jìn)，進(jìn)行軸位、矢狀位及冠狀位掃描，具體序列及參數(shù)設(shè)置如下：FS-PDWI 回波時(shí)間（echo time,TE）81 ms，重復(fù)時(shí)間（repetition time, TR）3 350 ms；SE-T1WI TE 8.90 ms，TR 450 ms；FS-T2WI TE 54 ms，TR 2 500 ms， 層厚3.0 mm， 層距0.35 mm，DFOV 26.0 cm×30.0 cm，檢查結(jié)束后將圖像傳輸至工作站。

2 結(jié)果

27 例DF 患者的足踝部均有不同程度骨質(zhì)疏松，21 例單骨或多骨骨質(zhì)破壞（圖1a ～1 g、2a、2b、3a、3b、4a、4b），破壞區(qū)融合，呈大片骨質(zhì)破壞區(qū)（圖1a ～1 g），骨干萎縮，骨端骨質(zhì)吸收，呈“削鉛筆”樣改變（圖2a、2b、4a、4b），9 例整段骨質(zhì)吸收呈骨質(zhì)缺損改變（圖1a、1b、2a、2b），18 例關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞并脫位及半脫位的沙爾科（Charcot）關(guān)節(jié)表現(xiàn)（圖1a、1b、4a、4b），3 例有不同程度骨膜增生（圖1a、1b、1c）。27 例均有足踝部軟組織不同程度腫脹，密度不均勻增大，7 例可見小腿、踝關(guān)節(jié)及足跖骨間可見雙軌狀、管狀血管鈣化影（圖2a、2b、4a、4b），14 例軟組織內(nèi)可見低密度氣體密度影（圖1a、1b、2a、2b、3a、3b、4a、4b），部分可見與皮膚相通的竇道影（圖1a、1b、2a、2b、3a、3b），7 例行雙側(cè)下肢動(dòng)脈CTA 示腹主動(dòng)脈下段、雙側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)外動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈局部管壁增厚，管壁示散在斑點(diǎn)鈣化，管腔粗細(xì)不均，局部變窄（圖2c、2d、4c、4d）。

圖1 37 歲男性患者糖尿病足圖像

圖2 75 歲女性患者糖尿病圖像

圖3 70 歲女性患者糖尿病足圖像

圖4 59 歲男性患者糖尿病足圖像

3 討論

糖尿病是由于胰島素分泌和（或）利用缺陷引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。糖尿病可引起多系統(tǒng)損害，包括可導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管及骨關(guān)節(jié)等組織器官出現(xiàn)慢性進(jìn)行性病變、功能減退以及衰竭[4]。糖尿治療不當(dāng)可以侵害骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)引起相應(yīng)骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)的疾病，以引起四肢末梢部位骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病較常見，特別是易出現(xiàn)足部[5]，引起足部骨關(guān)節(jié)及軟組織損害，在臨床上是最常見的一種骨關(guān)節(jié)疾病。

DF 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，學(xué)術(shù)界就DF 發(fā)病機(jī)制一直存在爭論，主要有以下兩種理論觀點(diǎn)被廣泛認(rèn)可。一種是神經(jīng)血管理論，該理論認(rèn)為，由于“營養(yǎng)神經(jīng)”受損，導(dǎo)致肢體局部血流量增加充血，從而引起軟組織腫脹、骨質(zhì)吸收和骨質(zhì)強(qiáng)度減弱，最終導(dǎo)致骨與軟組織感染形成糖尿病足。有學(xué)者研究認(rèn)為這些“營養(yǎng)神經(jīng)”是植物神經(jīng)病變的結(jié)果[6]；另一種是神經(jīng)創(chuàng)傷理論，Volkman和Virchow 提出了“神經(jīng)創(chuàng)傷理論”，認(rèn)為糖尿病使肢體周圍神經(jīng)受損引起肢體反復(fù)的創(chuàng)傷，導(dǎo)致復(fù)雜的骨與軟組織損傷，最終形成糖尿病足[7]。

DF 最初通常無癥狀，早期與踝關(guān)節(jié)扭傷、蜂窩組織炎、靜脈血栓形成、炎性關(guān)節(jié)炎等疾病臨床表現(xiàn)非常相似。其通常分兩個(gè)階段發(fā)展：急性期和慢性期，這兩個(gè)階段的體征和癥狀可能會(huì)重疊。急性DF 的臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)腫脹發(fā)紅，疼痛可能不存在或不成比例[8]。慢性期骨關(guān)節(jié)畸形并出現(xiàn)潰瘍及竇道，且經(jīng)久難愈，足趾皮膚發(fā)黑，最終發(fā)生壞疽而截肢。

DF 在早期影像學(xué)上無明顯改變，少數(shù)有骨質(zhì)疏松，或僅有軟組織腫脹。隨病情發(fā)展骨質(zhì)疏松加重，進(jìn)一步骨質(zhì)出現(xiàn)破壞，骨質(zhì)破壞可融合，呈大片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，骨端骨質(zhì)吸收，骨干萎縮[9]，呈“削鉛筆”樣改變[10]，可將趾骨整塊完全破壞呈骨質(zhì)缺如，骨破壞區(qū)周圍骨質(zhì)以密度減低為主，一般無骨膜反應(yīng)[11]，少數(shù)有骨膜反應(yīng)，本研究3 例發(fā)生骨膜反應(yīng)。易累及關(guān)節(jié)，引起足、踝部多關(guān)節(jié)損毀，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，可見明顯的跖趾關(guān)節(jié)和/或趾間關(guān)節(jié)脫位、半脫位現(xiàn)象，致使足部畸形[12-13]，典型者呈夏科關(guān)節(jié)破壞表現(xiàn)。小腿、踝關(guān)節(jié)及跖骨間可見表現(xiàn)為雙軌狀及管狀鈣化影表現(xiàn)。易發(fā)生軟組織感染，踝、足部軟組織不同程度腫脹，內(nèi)可見或多或少的游離氣體影，出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍竇道形成。雙側(cè)下肢動(dòng)脈CTA 表現(xiàn)為多發(fā)性、節(jié)段性血管粥樣硬化，下肢動(dòng)脈多發(fā)局部管壁增厚，示散在斑點(diǎn)鈣化，管腔粗細(xì)不均，呈串珠狀狹窄，嚴(yán)重者血管閉塞。

綜上所述，當(dāng)患者臨床有糖尿病病史，足部有軟組織腫脹及經(jīng)久不愈的感染及潰瘍的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)有足踝部骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)破壞及Charcot 關(guān)節(jié)形成，軟組織見腫脹、潰瘍、竇道形成、積氣及雙軌狀及管狀血管鈣化，雙側(cè)下肢動(dòng)脈CTA 表現(xiàn)為多發(fā)性、節(jié)段性血管粥樣硬化和管腔不規(guī)則狹窄時(shí)，可以做出糖尿病足的臨床診斷。