李文一，彭夢晗，陳昆濤，劉建民，孫丹丹，張 婧（通信作者）

（遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院影像科 廣東 珠海 519000）

踝關(guān)節(jié)負(fù)重可達5 倍體重[1]，韌帶損傷非常常見，處理不當(dāng)會導(dǎo)致慢性損傷，因此早期診斷很重要。踝關(guān)節(jié)韌帶由外側(cè)韌帶及三角韌帶構(gòu)成，其中外側(cè)韌帶主要包括距腓前韌帶（anterior talofibular ligament, ATFL）、距腓后韌帶（posterior talofibular ligament, PTFL）、跟腓韌帶（calcaneofibular ligament, CFL），內(nèi)側(cè)韌帶主要為三角韌帶，踝關(guān)節(jié)急性損傷多為內(nèi)翻性損傷，因此外側(cè)副韌帶更常見。雖然MRI 是觀察踝關(guān)節(jié)韌帶損傷最佳的影像檢查方法，但由于成像速度慢、禁忌證多等諸多限制因素，在急診影像中應(yīng)用受限。隨著近年來CT 技術(shù)的發(fā)展，MSCT 對于踝關(guān)節(jié)韌帶損傷程度的診斷具有較高準(zhǔn)確率[2]。本文回顧性分析MSCT 及MRI 診斷踝關(guān)節(jié)韌帶急性損傷的結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年2 月—2022 年2 月在遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院手術(shù)的55 例踝關(guān)節(jié)外傷患者資料，其中男性39 例，女性16 例，外傷部位為左踝24 例，右踝31 例，患者年齡19 ～57 歲，平均年齡（38.91±7.14）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①MSCT、MR 掃描參數(shù)及序列符合觀察踝關(guān)節(jié)韌帶的要求，圖像清晰，MSCT 可做后處理，MR 序列全；②踝關(guān)節(jié)損傷后一周內(nèi)做MSCT 及MR 檢查；③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷時間超過一周；②MSCT 及MR 檢查間隔超過一周的病例；③影像圖片不清晰；④既往有同側(cè)踝關(guān)節(jié)受傷史的病例；⑤其他踝關(guān)節(jié)疾病。

1.2 方法

MSCT 檢查：采用德國西門子SOMATOM Definition AS 64 排128 層螺旋CT 行螺旋掃描，患者取仰臥位，足先進，患肢伸直，腳尖朝上，以踝關(guān)節(jié)間隙為中心掃描，掃描范圍為踝關(guān)節(jié)上方7 cm 至跟骨底，掃描參數(shù)為電壓120 kV，電流85 ～95 mA，層厚0.6 mm，層間距0.6 mm，視野（FOV）22.6 cm，掃描結(jié)束后沿ATFL、PTFL、CFL、三角韌帶起止點為軸線對每個韌帶旋轉(zhuǎn)觀察，以損傷部位為中心做多平面重建（multiplanar reconstruction, MPR），層厚1 mm，層間距1 mm。

MRI 檢查：利用德國西門子1.5T 超導(dǎo)Magnetom Avanto 磁共振，柔線圈包繞患側(cè)踝關(guān)節(jié)進行掃描，掃描范圍為脛腓骨下段至足跟底部，掃描參數(shù)為層厚3 mm，層間距3.6 mm，視野（FOV）18.0 cm，T1WI 矢狀位，T2WI 矢狀位，T2壓脂橫斷位采用西門子刀鋒技術(shù)，質(zhì)子壓脂矢狀位，質(zhì)子壓脂冠狀位。

圖像分析：分析踝關(guān)節(jié)各韌帶形態(tài)、密度及信號、邊界、周圍情況，在工作站觀察MSCT 原始圖像及旋轉(zhuǎn)圖像，MRI 觀察中至少兩種序列或同一種序列兩個方向出現(xiàn)異常時認(rèn)為韌帶損傷。由兩位具有豐富相關(guān)領(lǐng)域經(jīng)驗的副高及以上專家相互獨立閱片，采用MSCT 及MRI分別進行踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分級，若意見不統(tǒng)一則協(xié)商決定。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

比較MSCT、MRI 影像診斷結(jié)果及效能；分析兩種檢查方法典型病例影像特征。

正常：韌帶形態(tài)正常，無增粗，邊緣光滑、清晰，韌帶纖維束連續(xù)，無水腫，見圖1；1 級損傷：韌帶形態(tài)學(xué)無明顯改變或局部增粗，邊緣光滑、清晰，韌帶纖維束連續(xù)，韌帶水腫，見圖2；2 級損傷：韌帶局部邊緣不光滑、邊界不清晰，局部連續(xù)性中斷，未累及全層韌帶纖維束，見圖3；3 級損傷：韌帶完全斷裂，局部密度或信號連續(xù)性完全中斷，累及全層韌帶纖維束，見圖4。

圖1 典型病例1 影像表現(xiàn)

圖2 典型病例2 影像表現(xiàn)

圖3 典型病例3 影像表現(xiàn)

圖4 典型病例4 影像表現(xiàn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。采用Kappa一致性檢驗分析兩種方法與手術(shù)診斷的一致性，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT、MRI 影像診斷結(jié)果及效能

手術(shù)結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)韌帶損傷36 例，正常19 例；MSCT 檢查損傷31 例，診斷準(zhǔn)確28 例，正常24 例，診斷準(zhǔn)確16 例，Kappa= 0.584，與手術(shù)結(jié)果一致性尚可；MR 檢查損傷36 例，診斷準(zhǔn)確30 例，正常19 例，診斷準(zhǔn)確17 例，Kappa= 0.694，與手術(shù)結(jié)果一致性尚可。MRI 檢測靈敏度83.33%、特異度89.47%、準(zhǔn)確率85.45%、陽性預(yù)測值93.75%、陰性預(yù)測值73.91%均高于MSCT 檢查的77.78%、84.21%、80.00%、90.32%、66.67%，但差異不顯著（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 MSCT、MRI 檢測結(jié)果 單位：例

表2 MSCT、MRI 診斷效能[%（n/m）]

2.2 影像結(jié)果

3 討論

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷在日常生活中很常見，其中ATFL最薄弱，損傷最常見[3-5]，PTFL 較粗，位置較深，損傷概率最低[6]，CFL 損傷常伴隨ATFL 損傷，三角韌帶較堅韌，不易損傷，約30%～40%的患者發(fā)生慢性踝關(guān)節(jié)損傷[7]，因此盡早為臨床提供影像信息有助于臨床更早制定更為合理的治療方案。

踝關(guān)節(jié)損傷檢查首選影像學(xué)檢查。X 線平片價格低廉、操作簡便，但漏診率較高[8]。MRI 顯示韌帶清晰，但掃描時間長、禁忌證多等因素限制了其在急診中的應(yīng)用。超聲檢查可用于判斷踝關(guān)節(jié)韌帶損傷程度[9]，但比較依賴施術(shù)者的技術(shù)，普及需要一定時間。CT 檢查方便快捷，成像速度快，密度分辨率高，可以顯示X 線難以發(fā)現(xiàn)的細小骨折和撕脫骨折，MSCT 多平面重建和三維重建能夠從多個角度觀察損傷和顯示關(guān)節(jié)關(guān)系。

本研究手術(shù)結(jié)果顯示，韌帶損傷36 例，正常19 例；MSCT 檢查損傷31 例，診斷準(zhǔn)確28 例，正常24 例，診斷準(zhǔn)確16 例，Kappa= 0.584，與手術(shù)結(jié)果一致性尚可；MRI 檢查損傷36 例，診斷準(zhǔn)確30 例，正常19 例，診斷準(zhǔn)確17 例，Kappa= 0.694，與手術(shù)結(jié)果一致性尚可。MRI 檢測靈敏度83.33%、特異度89.47%、準(zhǔn)確率85.45%、陽性預(yù)測值93.75%、陰性預(yù)測值73.91%均高于MSCT 檢查，但差異不顯著（P＞0.05）。說明兩種檢查方法診斷踝關(guān)節(jié)韌帶損傷診斷效能相當(dāng)，與文獻報道符合[2,10-11]，由此可見MSCT 能提供踝關(guān)節(jié)韌帶有無損傷的影像信息。

雖然MSCT 有一些優(yōu)點，但缺點也不能忽視：①踝關(guān)節(jié)空間較狹小，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，部分容積效應(yīng)影響較大，準(zhǔn)確測量損傷韌帶CT 值較困難。②不能很好區(qū)分無明顯形態(tài)學(xué)改變的損傷，例如無法進一步區(qū)分輕度2 級損傷與重度2 級損傷[12]。③不能顯示骨髓水腫、軟骨損傷等。④雖然成像速度較MRI 快，但圖片多，后處理時間長。因此符合條件的患者應(yīng)盡量做MRI 檢查，最好將MRI 及MSCT 檢查聯(lián)合診斷，以提高診斷準(zhǔn)確度[2,11]。

綜上所述，MSCT 與MRI 兩種檢查對于踝關(guān)節(jié)韌帶有無損傷的診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，一致性很好，由此可見對于急診患者等不適合做MRI 檢查的患者，MSCT可以為臨床提供踝關(guān)節(jié)韌帶急性損傷的影像信息，有助于臨床盡早制定診療計劃。