滕 玲

（江門市中心醫(yī)院放射科 廣東 江門 529000）

肺動(dòng)脈栓塞是一種常見(jiàn)疾病，一般是由于外源性或內(nèi)源性栓子對(duì)肺動(dòng)脈及其分支造成堵塞，從而導(dǎo)致肺循環(huán)障礙的表現(xiàn)。其中肺動(dòng)脈血栓栓塞最為常見(jiàn)，除此之外還有腫瘤、異物、空氣、羊水、脂肪等造成的栓塞。該病對(duì)患者的身體健康及生命安全均有較大的威脅，因此需要及時(shí)診斷和治療。計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）是臨床上常用的檢查方法，優(yōu)勢(shì)在于復(fù)雜結(jié)構(gòu)顯像好、無(wú)身體創(chuàng)傷、高密度組織顯像清晰等，對(duì)于肺動(dòng)脈栓塞診斷應(yīng)用程度和準(zhǔn)確率都比較高[1-3]。而常規(guī)CT 肺動(dòng)脈造影（computed tomography pulmonary angiography, CTPA）借助形態(tài)學(xué)信息診斷肺動(dòng)脈栓塞，容易受到胸腔眾多解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的組織影響，在肺動(dòng)脈亞段以下栓子診斷中檢出率較低。隨著近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，寬體能譜CT 在肺動(dòng)脈栓塞診斷中逐漸得到廣泛應(yīng)用。該方法除了形態(tài)學(xué)信息以外，還能提供很多定量參數(shù)，為分析患者病灶成分、組織功能狀態(tài)等提供依據(jù)，提升臨床診斷準(zhǔn)確率[4]。基于此，本文選取2022 年3 月—2023 年8 月江門市中心醫(yī)院收治的疑似肺動(dòng)脈栓塞的患者60 例，分析了寬體能譜CT 成像檢測(cè)肺動(dòng)脈栓塞的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年3 月—2023 年8 月江門市中心醫(yī)院收治的疑似肺動(dòng)脈栓塞的患者60 例，其中男性27 例、女性33 例，年齡27 ～80 歲，平均年齡（64.13±3.57）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）18 ～29 kg/m2，平均（21.15±2.48）kg/m2；癥狀表現(xiàn)為38 例胸痛、33 例呼吸困難、17 例腹痛、10 例咯血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有胸痛、呼吸困難、腹痛、咯血等癥狀中的一種或多種；②初步判斷疑似肺動(dòng)脈栓塞；③D-二聚體（D-dimer, D-D）篩選試驗(yàn)陽(yáng)性，數(shù)值在500 μg/L 以上；④臨床資料完整，對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并內(nèi)分泌系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病；②合并其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；③合并臟器功能損傷；④體內(nèi)有不可取出金屬植入物；⑤碘過(guò)敏者。

1.2 方法

所有患者均行普通CTPA 增強(qiáng)CT 和能譜GE APXCT PA GSI 能譜增強(qiáng)檢查。兩種檢查均使用碘美普爾注射液（典邁倫400 mgI/mL），生產(chǎn)廠家為上海博萊科信誼藥業(yè)責(zé)任公司，批號(hào)：MP3552。兩種掃描范圍一致，囑患者取仰臥位，按照定位圖從頭到腳進(jìn)行掃描。先采取平掃，讓患者上舉雙臂，掃描范圍從胸廓入口到膈肌水平線。普通CTPA 行常規(guī)檢查，寬體能譜CT 增強(qiáng)掃描參數(shù)設(shè)置為：管電流145 mA，噪聲指數(shù)9.0，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，螺距1.375，高低電壓分別為140 kVp、80 kVp，瞬時(shí)0.5 ms切換。使用雙筒高壓注射器（U1rich GmbH＆Co.KG，Buchbrunnenweg12，89 081 U1 m，Germany）經(jīng)肘正中靜脈入路，以5.0 mL/s 速率團(tuán)注0.9%氯化鈉注射液21 mL，之后以同樣的速率團(tuán)注非離子型水溶性對(duì)比劑碘美普爾（lomeron 400 mgI/mL，Bracco，Italy），劑量根據(jù)患者體重情況選擇30 ～50 mL，之后以同樣的速率注射21 mL 濃度0.9%的NaCl 溶液。采用BolusTracking 技術(shù)，設(shè)置肺動(dòng)脈主干為感興趣區(qū)域（region of interesting,ROI），閾值設(shè)為80 HU，達(dá)到80 HU 密度后自動(dòng)進(jìn)行能譜動(dòng)脈期掃描，與平掃范圍一致。圖像處理：向計(jì)算機(jī)處理AW4.7 軟件上傳掃描獲取的數(shù)據(jù)，通過(guò)容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering, VR）、多平面重組技術(shù)（multiplanar reformation, MPR）重建圖像。得到肺部重建圖像之后，利用CTPA 圖像分析肺動(dòng)脈栓子的數(shù)量和位置。隨后使用能譜分析軟件（GSI volume viewer），觀察肺組織血流灌注，并對(duì)感興趣區(qū)域碘水平進(jìn)行測(cè)量。根據(jù)肺動(dòng)脈影像診斷依據(jù)判斷，由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)?？漆t(yī)師閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商決定。

1.3 觀察指標(biāo)

①以肺動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算傳統(tǒng)CTPA和寬體能譜CT 的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率，分析CTPA和能譜CT 的診斷效能；②對(duì)比肺動(dòng)脈栓塞患者不同位置的能譜參數(shù)，包括栓塞部位和鄰近健康組織的碘含量、能譜曲線斜率、水基含量、低能量對(duì)應(yīng)CT 值；③典型病例影像特征分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)CTPA 和能譜CT 診斷效能

60 例疑似患者中，DSA 確診肺動(dòng)脈栓塞38 例，傳統(tǒng)CTPA 確診25 例，寬體能譜CT 確診33 例，寬體能譜CT 靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均高于傳統(tǒng)CTPA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 傳統(tǒng)CTPA 和能譜CT 診斷結(jié)果 單位：例

表2 傳統(tǒng)CTPA 和能譜CT 診斷效能對(duì)比[%（n/m）]

2.2 肺動(dòng)脈栓塞患者不同部分能譜參數(shù)

38 例肺動(dòng)脈栓塞患者栓塞部位能譜曲線斜率、碘基含量均低于鄰近健康組織（P＜0.05）；栓塞部位低能量CT 值高于鄰近健康組織（P＜0.05）；兩個(gè)部分水基含量相比無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 比較肺動(dòng)脈栓塞患者不同部分能譜參數(shù)的結(jié)果（±s）

表3 比較肺動(dòng)脈栓塞患者不同部分能譜參數(shù)的結(jié)果（±s）

水基含量/（100 μg·mm-3）栓塞部位1.29±0.67725.34±105.6911.04±1.22175.28±43.47鄰近健康組織2.32±0.76660.42±97.5119.51±6.38172.26±54.78 t 5.7512.5547.3760.244 P＜0.001＜0.05＜0.001＞0.05組別能譜曲線斜率低能量CT 值/HU碘基含量/（100 μg·mm-3）

2.3 典型病例的CT 圖像

患者女性，65 歲，其中（a）為CTPA 顯示肺段、肺葉、肺動(dòng)脈主干栓子；（b）為左肺正常區(qū)碘基值比右肺灌注減低區(qū)更高。見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例的CT 圖像

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞是一種比較常見(jiàn)的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病，在肺部疾病中占據(jù)較大的比重。該病的主要特點(diǎn)是肺循環(huán)障礙，由于各種因素形成的栓子，對(duì)肺動(dòng)脈造成了堵塞，進(jìn)而引起肺供血不足，從而引發(fā)疾病。大多數(shù)患者在患病后都會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等相關(guān)癥狀[5]。而且，肺動(dòng)脈循環(huán)障礙還可能對(duì)患者心臟功能產(chǎn)生影響，因此容易引起右心功能不全等相關(guān)并發(fā)癥。該病對(duì)患者的身體健康、生命安全都有較大的威脅，如果沒(méi)有得到及時(shí)有效的救治，可能導(dǎo)致病情進(jìn)展，增加誘發(fā)呼吸衰竭、心功能衰竭的可能性[6]。所以，在臨床檢查中，需要采取有效的方法，盡早明確診斷肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病，并及時(shí)采取有效的對(duì)癥治療，將各類并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)盡早排除，從而提升患者的治療效果，改善預(yù)后恢復(fù)情況。

目前，臨床上對(duì)于肺動(dòng)脈栓塞的診斷主要采取影像學(xué)技術(shù)，其中肺動(dòng)脈栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肺動(dòng)脈DSA，能夠保證準(zhǔn)確檢出疾病，幾乎不會(huì)發(fā)生漏誤診的情況。雖然此種方法診斷準(zhǔn)確率較高，但是具有創(chuàng)傷性的特點(diǎn)，在檢查過(guò)程中可能對(duì)患者的血管、周圍組織等產(chǎn)生損害，檢查后也可能引起一些相關(guān)的并發(fā)癥，所以臨床應(yīng)用受到一定限制。CTPA 診斷方法在肺動(dòng)脈栓塞診斷中也有較多的應(yīng)用，可以借助形態(tài)學(xué)特征，對(duì)患者肺動(dòng)脈栓子情況進(jìn)行分析和識(shí)別，進(jìn)而在肺動(dòng)脈栓塞診斷中提供一定的參考。但由于肺動(dòng)脈亞段以下具有十分復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，容易受到很大的層面外干擾，因此在這部分栓子的篩查過(guò)程中，診斷效能比較低，可能發(fā)生漏誤診的情況[7-8]。

肺動(dòng)脈栓塞一般可分為不完全閉塞和完全閉塞兩種情況。在很多完全閉塞型肺動(dòng)脈栓塞中，和寬體能譜CT上低灌注缺損具有較高的符合率。而在不完全閉塞型肺動(dòng)脈栓塞中，大多數(shù)表現(xiàn)為無(wú)灌注缺損的情況。說(shuō)明在CTPA 當(dāng)中，栓子充盈缺損類型和寬體能譜CT 中肺組織灌注缺損類型具有一般的一致性[9]。寬體能譜CT 中灌注缺損程度，和CT 血管造影梗阻指數(shù)有關(guān)，同時(shí)也和肺栓塞的程度、位置有關(guān)。血管的分布狀態(tài)是樹(shù)狀，即使較小的血栓，也可能造成大范圍肺組織灌注異常。而CTPA 對(duì)于亞段以下的小肺動(dòng)脈栓塞不具備較高的敏感性。所以，寬體能譜CT 利用微小栓塞引起的肺組織血流分布異常，對(duì)肺動(dòng)脈栓塞進(jìn)行診斷，其敏感性要高于傳統(tǒng)CTPA[10]。寬體能譜CT 可體現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)碘分布，表明肺部血流灌注情況，展示栓塞引起的低灌注，從而發(fā)現(xiàn)栓子。

與傳統(tǒng)CTPA 技術(shù)相比，寬體能譜CT 是一種更為先進(jìn)的檢查方法，對(duì)于碘濃度檢測(cè)具有很高的敏感性，可以借助水碘物質(zhì)分離技術(shù)，檢測(cè)感興趣區(qū)域的碘濃度[11]。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合不同病理組織中的不同碘濃度水平，形成清晰的能譜圖像，用于分析和觀察血管及肺臟組織情況。本文研究結(jié)果證實(shí)，肺動(dòng)脈栓塞患者的栓塞部位相比于鄰近健康組織，具有更低的碘基含量和能譜曲線斜率，同時(shí)栓塞部位也比鄰近健康組織的低能量CT 值更高。與以往相關(guān)研究結(jié)果相符[11]。出現(xiàn)這種表現(xiàn)的原因在于，人體中多數(shù)組織器官當(dāng)中，都含有水、碘等成分，而組織和血管病變將會(huì)造成水碘濃度的改變。所以在使用CT 含碘增強(qiáng)造影劑之后，能夠?qū)⒃搮^(qū)域和健康組織之間的碘濃度水平差異進(jìn)一步擴(kuò)大，從而引起了CT值的改變，在臨床疾病診斷過(guò)程中，能夠提供充足的依據(jù)和參考。另一方面，在對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷效能方面，寬體能譜CT 明顯高于傳統(tǒng)CTPA，在敏感度、特異度、準(zhǔn)確度方面都有顯著的提升[12]。主要是因?yàn)槟茏V成像所獲取的圖像為連續(xù)性能量圖像，操作者能夠隨意選取最理想的單能量圖像，從而達(dá)到最理想的病癥和背景對(duì)比度，進(jìn)而對(duì)病變狀態(tài)清晰顯示。此外，根據(jù)能譜曲線中能量點(diǎn)表示的平均CT 值和標(biāo)準(zhǔn)差之間的改變，能夠分析組織化學(xué)成分，因此與CTPA 技術(shù)相比，寬體能譜CT的診斷準(zhǔn)確率也有了明顯的提升。

綜上所述，在肺動(dòng)脈栓塞的臨床診斷中，采用寬體能譜CT 成像檢測(cè)技術(shù)具有更高的診斷效能，同時(shí)借助清晰病變圖像和能譜曲線，為臨床治療提供充足依據(jù)，應(yīng)用效果理想。