黃志彬，唐淑珍，丁志敏，陳 靜，楊可恩，莫思潔，吳淮宇，徐金鋒（通信作者），董發(fā)進(jìn)（通信作者）

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院<深圳市人民醫(yī)院>超聲科 廣東 深圳 518020）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)各類肝病患者約4 億人，其中慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）感染者8 600 萬例，占23.5%[1]。目前評(píng)估肝損傷程度的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是肝組織活檢，然而，這個(gè)方法操作有創(chuàng)并且臨床禁忌證多，不適合廣泛應(yīng)用。此外，血清肝酶，包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase, ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP），被認(rèn)為是臨床評(píng)估肝損傷的重要標(biāo)志物[2-3]。本研究采用超聲剪切波彈性成像技術(shù)來計(jì)算黏彈性參數(shù)。選取132 例慢性乙型肝炎患者及98 例無肝炎病史的參與者，計(jì)算參與者的黏彈性值，并將其與臨床血清學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，探討超聲黏彈性在不同人群中與血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023 年2 月—10 月深圳市人民醫(yī)院收治的慢性乙型肝炎（HBsAg 的存在至少6 個(gè)月）患者132 例，其中100 例肝功能正常（chronic hepatitis B normal，CHBN，慢性乙型肝炎正常組），32 例肝功能異常（chronic hepatitis B aberrant，CHBA，慢性乙型肝炎異常組）。132 例患者中男82 例，女50 例，中位年齡為42 歲[四分位間距（IQR）：34 ～51.25 歲]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有診斷患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②根據(jù)美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)，慢性乙型肝炎（CHB）被定義為HBsAg 存在至少6 個(gè)月[5]；③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并酒精性肝炎、藥物性肝炎等其他類型肝病；②肝硬化失代償期；③ALT ＞2×正常值上限（ULN）；④合并糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾??；⑤妊娠期女性。另選取既往無肝炎病史的成年人98 例為對(duì)照組，根據(jù)近三個(gè)月內(nèi)血清學(xué)檢查肝功能有無異常改變分為肝功能正常組（normal，N，66 例）和肝功能異常組（normal aberrant，NA，32 例），中位年齡分別為46.5歲（IQR：39～56歲）和36歲（IQR：31 ～42.25 歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：無病毒性肝炎，無藥物性肝炎，無脂肪肝，無酒精性肝病，自身免疫性肝炎及無糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)性疾病，無長(zhǎng)期飲酒史。

1.2 方法

1.2.1 超聲剪切波彈性檢查儀器及標(biāo)準(zhǔn) 使用邁瑞Resona I9 Easi 超聲成像系統(tǒng)，SC6-1s 凸陣探頭，探頭頻率為（2 ～5）MHz。STE（Sound Touch Elasto）利用運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性（M-STB）指數(shù)，該指數(shù)以1 ～5 星等級(jí)進(jìn)行分級(jí)，以動(dòng)態(tài)評(píng)估生物醫(yī)學(xué)傳感器與受試者皮膚之間發(fā)生的運(yùn)動(dòng)引起的干擾程度。Resona I9 Easi 系統(tǒng)集成了質(zhì)量控制模式，其中包括一個(gè)額外的可靠性圖表（RLB），以提高數(shù)據(jù)的可靠性。采集的剪切波彈性結(jié)果必須滿足三個(gè)條件以確?？尚哦龋孩費(fèi)-STB 指數(shù)至少為四顆星；②測(cè)試區(qū)域內(nèi)呈均勻綠色；③指數(shù)允許大于95%的值。符合要求的如圖1，不符合要求的如圖2。

圖1 肝超聲剪切波成像取樣符合規(guī)范

圖2 肝超聲剪切波成像取樣未符合規(guī)范

1.2.2 超聲剪切波彈性檢查方法及黏彈性計(jì)算 囑受檢者禁食8 h，取仰臥位，雙臂完全外展并置于頭部上方，使肋間隙充分打開，并訓(xùn)練被檢者配合呼吸運(yùn)動(dòng)。于參與者右肋間選取恰當(dāng)切面（S5 或S6 段）進(jìn)行二維灰階掃查，捕獲肝組織的清晰二維圖像，同時(shí)避開血管。然后，切換到剪切波彈性成像模式并將采樣框放置在距肝臟薄膜上邊緣下方1 ～2 cm 處。檢查時(shí)囑患者屏住呼吸，點(diǎn)擊Update 鍵，待3 ～5 s 圖像穩(wěn)定后凍結(jié)，得到彩色編碼的彈性圖像。在成像區(qū)域內(nèi)選取直徑為2 cm 圓形定量檢測(cè)區(qū)域，調(diào)節(jié)參數(shù)得到200 Hz、400 Hz 頻率的剪切波速度測(cè)量結(jié)果，代入公式計(jì)算得到黏性系數(shù)，即viscosity 值，單位為Pa·s。所使用公式[6]如下。

其中，V=特定頻率剪切波速度，f=特定頻率，ρ=組織密度，μ=彈性值，η=黏性值。同一位置成功測(cè)量3 次以上，取平均值用于統(tǒng)計(jì)分析。以上所有操作均由具有20 年工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科主任醫(yī)師完成。

1.2.3 血清學(xué)檢查 囑被檢者檢測(cè)當(dāng)日晨空腹進(jìn)行血液采集，確保禁食時(shí)間至少為8 ～12 h；其次，檢測(cè)前24 ～48 h 內(nèi)，患者需避免飲酒和劇烈運(yùn)動(dòng)，以免對(duì)肝功能指標(biāo)產(chǎn)生干擾；最后，患者在檢測(cè)前應(yīng)向醫(yī)生提供近期的藥物和補(bǔ)品攝入情況，確保藥物因素不影響檢測(cè)結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)所有對(duì)象黏彈性測(cè)值和肝臟各項(xiàng)血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用R 軟件執(zhí)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行單向方差分析（ANOVA），若方差分析檢驗(yàn)顯示三組間存在顯著差異，則進(jìn)行t檢驗(yàn)以配對(duì)比較；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)表示為中位數(shù)和IQR，使用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行多組比較分析，若Kruskal-WallisH檢驗(yàn)顯示三組間存在顯著差異，進(jìn)行Dunn 配對(duì)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)P值通過Bonferroni 矯正進(jìn)行事后多重測(cè)試。

2 結(jié)果

2.1 無肝炎病史成年人與肝功能異常患者黏彈性對(duì)比

N 組黏彈性結(jié)果顯示，其中位數(shù)為1.21（IQR：1.06，1.36）Pa·s，顯著低于NA 組所獲得的黏彈性測(cè)值（中位數(shù)：1.62；IQR：1.25，1.86）Pa·s（P＜0.01），見表1。

表1 N 組、NA 組黏彈性對(duì)比

2.2 健康成年人與存在肝炎病史患者對(duì)比

N 組ALT 及CHBN、CHBA 組的ALT 中位數(shù)兩兩比較差異顯著（P＜0.01）。CHBN 組黏彈性的平均值中位數(shù)與N 組的黏彈性平均值相比顯著升高（P＜0.01）。CHBA 組黏彈性的平均值中位數(shù)與N 組的黏彈性平均值相比顯著升高（P＜0.01）。CHBA、CHBN 組黏彈性的平均值中位數(shù)差異顯著（P= 0.01），見表2。

表2 N 組、CHBN 及CHBA 組站彈性對(duì)比

3 討論

慢性肝炎通常逐漸發(fā)展，炎癥反應(yīng)介導(dǎo)使得肝臟炎癥進(jìn)一步加重，肝纖維化進(jìn)一步加重，肝臟的正常功能因此而受到損害。由于肝纖維化的早期階段可以通過治療逆轉(zhuǎn)，因此越來越重視開發(fā)一種診斷技術(shù)，以在早期階段準(zhǔn)確識(shí)別肝臟的損傷和疾病。盡管彈性成像近年來作為一種優(yōu)于傳統(tǒng)成像技術(shù)的肝病診斷技術(shù)出現(xiàn)，且沒有與活檢相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，但其在可靠識(shí)別早期肝臟損傷及肝病方面的應(yīng)用仍然有限，因此，迫切需要一個(gè)無創(chuàng)、快速和直接的方法來評(píng)估肝臟的健康狀況以及彌補(bǔ)彈性成像的不足。

肝臟是一種黏彈性結(jié)構(gòu)。黏度的增加導(dǎo)致能量損失的增加（即肝組織內(nèi)的相對(duì)運(yùn)動(dòng)隨著黏度的增加而減少）。黏度變化與肝病狀態(tài)以及ALT、AST 等血清學(xué)指標(biāo)密切相關(guān)[6-7]。雖然黏度是肝組織健康狀況的重要特性，但在臨床上，它在很大程度上被忽視了。直到最近才考慮黏度對(duì)肝病早期診斷的實(shí)用價(jià)值[6]。Salameh 等[8]證明黏度的變化與脂肪變性有關(guān)，表明肝纖維化的早期階段，而彈性值保持在健康肝組織的正常范圍內(nèi)，沒有可觀察到的肝纖維化證據(jù)。因此，肝臟的黏度特性有助于早期識(shí)別肝纖維化。不考慮測(cè)量肝黏度可能導(dǎo)致漏診肝纖維化[9]。

本研究對(duì)超聲黏彈性在慢性乙型肝炎中的應(yīng)用進(jìn)行了初步探索。首先，本文發(fā)現(xiàn)無肝炎病史的健康成年人（N組）的肝臟黏彈性顯著低于血清學(xué)指標(biāo)提示肝功能異常的成年人（NA 組）。這一結(jié)果表明，即使在沒有肝炎病史的情況下，肝功能異常也可能與肝臟的機(jī)械特性變化有關(guān)，而超聲黏彈性技術(shù)能有效地反映這一變化。這可能的解釋是炎癥會(huì)導(dǎo)致肝臟細(xì)胞的腫脹和死亡，從而影響肝臟的機(jī)械特性。因此，NA 組的高黏彈性可能與肝臟炎癥有關(guān)。其次，對(duì)于慢性乙型肝炎患者，本文發(fā)現(xiàn)即使在血清學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果提示CHBN 組中，其肝臟黏彈性也顯著高于健康對(duì)照組。這意味著，即使在肝功能指標(biāo)正常的慢性乙型肝炎患者中，其肝臟組織的機(jī)械特性也可能已經(jīng)發(fā)生了變化。更為重要的是，伴有肝功能異常的慢性乙型肝炎患者（CHBA 組）的肝臟黏彈性不僅顯著高于健康對(duì)照組，而且也顯著高于CHBN 組。從N 組到CHBN 組，再到CHBA 組，可以觀察到肝臟黏彈性的逐漸增加。這說明肝臟的黏彈性可能是慢性乙型肝炎進(jìn)展的一個(gè)重要指標(biāo)，可能有助于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)ALT 水平與肝臟黏彈性之間存在一定的關(guān)聯(lián)。CHBN 組和CHBA 組的ALT 中位數(shù)均顯著高于健康對(duì)照組，且CHBA 組的ALT 中位數(shù)顯著高于CHBN 組。這可能意味著ALT 水平的升高與肝臟黏彈性的增加有一定的正相關(guān)性。

黏彈性相關(guān)參數(shù)除本研究中關(guān)注的黏性系數(shù)外，還有描述剪切波在人體組織內(nèi)傳播后頻率分散程度的頻散系數(shù)。頻散系數(shù)在肝臟炎癥診斷中也有一定的潛在臨床價(jià)值，Chen 等[9]研究了小鼠肝臟的壞死性炎癥和纖維化與頻散系數(shù)和剪切波速度之間的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)，肝臟壞死性炎癥會(huì)導(dǎo)致頻散系數(shù)增大，肝臟壞死性炎癥與頻散系數(shù)顯著相關(guān)；肝臟纖維化會(huì)導(dǎo)致剪切波速度增大。

綜上所述，超聲黏彈性技術(shù)提供了一個(gè)非侵入性、高效的方法來評(píng)估慢性乙型肝炎患者的肝臟機(jī)械特性，證明了肝臟的機(jī)械特性與慢性乙型肝炎的嚴(yán)重程度以及肝功能異常之間存在關(guān)聯(lián)，這有助于更好地了解肝炎的病理進(jìn)程和機(jī)制，這一技術(shù)可能在慢性乙型肝炎的診斷和治療中發(fā)揮更大的作用。

本研究結(jié)果與其他相關(guān)研究成果可能存在差異，考慮原因可能為樣本量較少，缺少參與者的肝纖維化評(píng)估數(shù)據(jù)；缺乏病理活檢金標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)照；用來計(jì)算黏彈性的剪切波彈性采集操作方法存在差異等。