陳 媛

（阜寧縣中醫(yī)院放射科 江蘇 鹽城 224400）

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule, SPN）是臨床高發(fā)的肺部疾病，病理類型包括肺癌如肺支氣管源性癌，和良性結(jié)節(jié)如肺結(jié)核和錯(cuò)構(gòu)瘤、肺硬化性血管瘤等，常表現(xiàn)為肺內(nèi)≤3 cm 的單個(gè)球形病變[1]，有圓形或準(zhǔn)圓形病變，通常不伴有肺不張、衛(wèi)星病變和淋巴結(jié)病變[2]。因孤立性肺結(jié)節(jié)病灶偏小，患者早期癥狀不顯著，部分患者有咳嗽、咳痰、胸痛等輕微癥狀，臨床檢查中普通CT 掃描難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，延誤疾病治療。多層螺旋CT（MSCT）處理技術(shù)能完成最大強(qiáng)度投影、多平面重建等處理。通過(guò)靜脈注入造影劑來(lái)提高掃描效率，從而獲得高清晰度圖像，對(duì)觀察區(qū)域的采集和動(dòng)態(tài)測(cè)量，可以描繪病灶區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)變化和微血管分布[3]，最終為臨床診斷提供血流動(dòng)力學(xué)信息。MSCT 還能進(jìn)一步提高孤立性肺結(jié)節(jié)檢出率，且能通過(guò)病灶灌注參數(shù)鑒別孤立性肺結(jié)節(jié)性質(zhì)，為后續(xù)治療方案提供依據(jù)。本研究對(duì)80 例孤立性肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行MSCT 灌注掃描，分析病灶灌注參數(shù)，探究MSCT 對(duì)良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月—2023 年5 月阜寧縣中醫(yī)院收治的80 例孤立性肺結(jié)節(jié)患者。其中男性49 例，女性31 例；年齡37 ～92 歲，平均年齡（59.72±11.31）歲；惡性孤立性肺結(jié)節(jié)43 例，良性孤立性肺結(jié)節(jié)37 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《肺部結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)》[4]符合孤立性肺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤3 cm；③伴咳嗽、咳痰、胸口疼痛癥狀患者；④患者經(jīng)過(guò)呼吸訓(xùn)練后能進(jìn)行CT 掃描，且對(duì)造影劑不過(guò)敏；⑤CT 灌注評(píng)估后2 周內(nèi)行手術(shù)治療；⑥未進(jìn)行過(guò)放化療患者；⑦所有患者應(yīng)具備完整的臨床診療資料且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并癌癥、血液病等不能行CT 患者；②安裝心臟起搏器患者；③主要臟器功能障礙者；④幽閉恐懼癥等精神疾病患者。

1.2 方法

患者接受MSCT 灌注成像檢查，選擇東芝64 排128 層螺旋CT（型號(hào)：Aqullion），選定焦點(diǎn)的動(dòng)態(tài)掃描參數(shù)設(shè)置如下：①層厚設(shè)置為5 mm，每圈8 層；②電壓/電流設(shè)為120 kV/70 mA；③掃描區(qū)域與軌跡中心的距離多為3.2 cm；④低劑量掃描用于減少患者的輻射。患者灌注造影劑60 mL：包括德國(guó)先靈制藥有限公司紫外造影劑40 mL（規(guī)格：300 mg/mL）和20 mL 0.9%氯化鈉溶液。采用雙針式動(dòng)力注射器經(jīng)肘正中靜脈注入造影劑，灌注流速控制在4 mL/s。掃描時(shí)間為0.45 s/r，總暴露時(shí)間為45 s。注射造影劑后約4 s 開始掃描，使用灌注掃描軟件對(duì)預(yù)選病灶進(jìn)行多層掃描。

動(dòng)態(tài)掃描每4 s 進(jìn)行一次，總掃描時(shí)間為40 s。在隨后的掃描中，連續(xù)掃描30 次，4 s 后，以10 s 的間隔再進(jìn)行10 次連續(xù)掃描。掃描時(shí)間保證在5 min 內(nèi)。

將圖像處理后數(shù)據(jù)上傳到GEAW4.2 工作站，使用CT Perfusion-3 腫瘤灌注軟件對(duì)采集的圖像進(jìn)行系統(tǒng)分析。流入動(dòng)脈選擇右心室或主動(dòng)脈干層，流出動(dòng)脈選擇降主動(dòng)脈。在避開鈣化、空洞、壞死血管、偽影等可見(jiàn)圖像后，確定CT 閾值范圍為-28 ～160 Hu。選擇病灶區(qū)域后，獲得病灶灌注參數(shù)，包括血流量（blood flow,BF）、血容量（blood volume, BV）、表面滲透系數(shù)（permeability surface, PS）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time, MTT）。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者臨床特征；②比較良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者M(jìn)SCT 成像參數(shù)比較；③分析MSCT 灌注成像參數(shù)在良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prism8.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

比較惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者與良性孤立性肺結(jié)節(jié)患者的平均年齡（t= 0.058）、性別（χ2= 0.093），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者中有吸煙史的患者比例明顯高于良性孤立性肺結(jié)節(jié)患者（χ2= 4.073，P＜0.05），見(jiàn)表1。最終經(jīng)組織學(xué)證實(shí)，惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者中，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung carcinoma, NSCLC）31 例，小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）12 例。

表1 良性孤立性肺結(jié)節(jié)與惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者臨床特征比較

2.2 孤立性肺結(jié)節(jié)患者BF、BV、PS、MTT 水平比較

與良性孤立性肺結(jié)節(jié)組比較，惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者BF、BV、PS 等參數(shù)顯著升高（P＜0.05），惡性孤立性肺結(jié)節(jié)組MTT 高于良性組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 良性孤立性肺結(jié)節(jié)與惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者M(jìn)SCT成像參數(shù)比較（±s）

表2 良性孤立性肺結(jié)節(jié)與惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者M(jìn)SCT成像參數(shù)比較（±s）

組別例數(shù) BF/mL·（min·100 g）-1BV/mL·100g-1良性孤立性肺結(jié)節(jié) 3770.110±10.0706.509±3.041惡性孤立性肺結(jié)節(jié) 4386.500±13.83012.94±2.930 t 6.4199.978 P＜0.001＜0.001組別例數(shù) PS/mL·（min·100 g）-1MTT/s良性孤立性肺結(jié)節(jié) 3714.770±5.56610.150±3.247惡性孤立性肺結(jié)節(jié) 4322.360±8.29410.890±5.558 t 4.9820.745 P＜0.0010.458

2.3 MSCT 灌注成像參數(shù)在良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價(jià)值

MSCT 灌注成像的四項(xiàng)指標(biāo)中，BF、BV 與PS 的AUC 均＞0.7，表明其三項(xiàng)在良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別診斷中均有較大價(jià)值，其中BV 與BF 及PS 比較，BV的AUC 值最大，表明其區(qū)分良性孤立性肺結(jié)節(jié)患者與惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者的潛力更大，而MTT 的AUC ＜0.7，僅為0.536，不可作為孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)志，見(jiàn)表3、圖1。

圖1 MSCT 灌注成像參數(shù)鑒別良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的ROC 曲線

表3 MSCT 灌注成像參數(shù)在良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的ROC 曲線結(jié)果

3 討論

孤立性肺結(jié)節(jié)是一種常見(jiàn)的肺部病變，可由肺炎、肺結(jié)核等良性病變導(dǎo)致，也可由肺癌等惡性病變導(dǎo)致。在我國(guó)，肺癌是發(fā)病率與病死率最高的癌癥[5]，隨著檢查技術(shù)的進(jìn)步，SPN 的檢出率逐年增加[6]，而SPN 是肺癌早期最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)，因此SPN 的早期診斷與鑒別顯得尤為重要。病理檢查是SPN 診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但會(huì)造成一定的創(chuàng)傷，因此尋找更加便捷的診斷指標(biāo)是目前研究的熱點(diǎn)。

一般情況下，MSCT 灌注成像可能是通過(guò)對(duì)SPN 患者組織灌注狀態(tài)進(jìn)行量化比較，從而了解其血流狀態(tài)與組織功能情況，并通過(guò)對(duì)比劑在組織器官內(nèi)的濃度變化計(jì)算出灌注參數(shù)。由于正常血管與腫瘤組織新生血管在結(jié)構(gòu)和功能上具有一定差異，這些差異是導(dǎo)致CT 灌注成像結(jié)果不同的重要原因[7]。和正常血管比較，惡性腫瘤新生血管通常為不正常發(fā)育，血管壁較薄和缺少外皮細(xì)胞與平滑肌，導(dǎo)致血管基底膜出現(xiàn)殘缺，微血管通透性增加，其結(jié)構(gòu)、功能狀況與血容量、血流量相關(guān)性較高[8]。BF 是組織或腫瘤內(nèi)血流速率的表現(xiàn)，其水平與淋巴回流、引流靜脈等相關(guān)[9]。BV 反映了組織或腫瘤內(nèi)的血容量，很容易受到毛細(xì)血管大小與開放血管數(shù)量的影響[10]。PS能準(zhǔn)確反映血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性和完整性，以及腫瘤內(nèi)的細(xì)胞間隙，由于造影劑主要通過(guò)不完整的毛細(xì)血管基底膜進(jìn)入組織空間[10]，因此在血管基底膜殘缺，微血管通透性增加的腫瘤組織內(nèi)PS 值更高。MTT 指紅細(xì)胞或血液通過(guò)脈管系統(tǒng)的時(shí)間，但有相關(guān)研究表明MTT 的診斷價(jià)值較低[11]。因此，BF、BV、PS、MTT 等MSCT灌注成像相關(guān)參數(shù)可以作為區(qū)分良性SPNs 與惡性SPNs的指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明惡性SPN 與良性SPN 患者在年齡與性別構(gòu)成方面無(wú)顯著差異（P＞0.05），但惡性SPN 患者與良性SPN 患者在有無(wú)吸煙史方面差異顯著（P＜0.05）。80 例SPN 患者中，病理結(jié)果顯示共有43 例惡性SPN，37 例良性SPN。并比較惡性SPN 患者與良性SPN 患者M(jìn)SCT 灌注成像結(jié)果可知，惡性SPN 患者BF、BV 及PS 水平均顯著高于良性SPN 患者（P＜0.05），惡性與良性SPN 患者M(jìn)TT 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ROC 曲線結(jié)果表明，BF、BV、PS 在SPN 良惡性鑒別診斷的AUC 均＞0.7，其中BV 的AUC 最高（AUC = 0.943），而MTT 在良惡性SPN 鑒別診斷的AUC 僅為0.536，這與韓曉冬等[12]的研究結(jié)果類似。MSCT 灌注成像相關(guān)參數(shù)變化可能是由于惡性SPN 物質(zhì)需求較大，所以具有豐富的新生血管，且血管容積較高，因而BF、BV 值升高。并且由于惡性SPN 患者血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性通透性增強(qiáng)、完整性降低、新生血管功能不成熟等原因，從而導(dǎo)致血液及對(duì)比劑等可通過(guò)血管壁進(jìn)入組織間隙，表現(xiàn)為PS 升高。而良性SPN 患者血管功能正常，內(nèi)皮完整，無(wú)供血改變，故而BF、BV、PS 水平較低。但本研究仍有不足，由于是對(duì)本院就診患者進(jìn)行回顧性研究，雖然具有一定樣本量，但存在選擇偏倚等誤差因素，未來(lái)需要進(jìn)行相應(yīng)臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，多層螺旋CT 灌注成像對(duì)SPN 的鑒別診斷具有較高臨床價(jià)值，根據(jù)BF、BV 及PS 值可輔助判斷SPN 屬于良性或是惡性，從而為患者后續(xù)治療方案的制定與實(shí)施提供重要參考，也可以為SPN 患者病情監(jiān)測(cè)提供有價(jià)值的依據(jù)。