甘 敏，陳 飛，胡建斌，穆天池，劉 洋（通信作者）

（鹽城市第三人民醫(yī)院<南京醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床醫(yī)學(xué)院>影像科 江蘇 鹽城 224008）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke, AIS）是具有高發(fā)病率、高致殘率的神經(jīng)系統(tǒng)常見重癥，在我國已成為最主要的疾病死亡原因之一[1]。對(duì)腦組織灌注水平的測(cè)定，有利于疾病診斷、治療方案的選擇和臨床預(yù)后的評(píng)估。動(dòng)脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling, ASL）是無創(chuàng)的MRI 灌注檢查方法，其采用自身血液中的氫質(zhì)子作為標(biāo)記，對(duì)腦血流量（cerebral blood flow, CBF）的測(cè)定依賴于標(biāo)記后延遲時(shí)間（post labeling delay time,PLD）參數(shù)的設(shè)定[2]。而因個(gè)體血流速度的不一致，導(dǎo)致傳統(tǒng)單PLD 設(shè)置的ASL 不可避免地會(huì)導(dǎo)致CBF 高估或低估現(xiàn)象。多個(gè)PLD 的ASL（multiple PLD ASL,Multi-PLD-ASL）是在傳統(tǒng)ASL 基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，將多個(gè)PLD 編碼到一次采集中，可計(jì)算個(gè)體的動(dòng)脈到達(dá)時(shí)間（arterial transit time, ATT），再根據(jù)ATT 對(duì)CBF 進(jìn)行校正，并計(jì)算腦血容量（cerebral blood volume, CBV），因此很大程度上避免了個(gè)體血流速度差異對(duì)腦灌注測(cè)定的影響[3]。本研究旨在探討Multi-PLD-ASL 在評(píng)估AIS患者治療前后灌注水平改變及臨床預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月—2023 年4 月間在鹽城市第三人民醫(yī)院診治的64 例幕上非大血管閉塞AIS 患者臨床及影像資料。其中男30 例，女34 例，患者年齡47 ～83 歲，平均年齡（69.07±9.23）歲。所有患者均在發(fā)病后12 ～24 h 內(nèi)進(jìn)行首次MRI 檢查，對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，包括抗血小板聚集、抗凝及降血脂治療等，以達(dá)到盡可能好的功能改善。于入院治療后48 ～72 h 內(nèi)進(jìn)行MRI 復(fù)查。囑患者于3 月末門診隨訪，對(duì)不便來院者進(jìn)行電話隨訪，由神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行改良Rankin量表（modified Rankin scale, mRS）評(píng)分，以評(píng)估臨床預(yù)后，0 ～2 分為預(yù)后良好，3 ～6 分為預(yù)后不良?；颊呋蚴跈?quán)家屬簽署MRI 檢查知情同意書，研究已獲鹽城市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：2020-77）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]的AIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病的幕上AIS患者；③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶位于兩側(cè)大腦半球；②病灶最小直徑≤0.5 cm；③出血性轉(zhuǎn)化；④Multi-PLD-ASL 圖像存在嚴(yán)重偽影；⑤非AIS 病變引起的結(jié)構(gòu)或灌注異常；⑥存在精神疾病或嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病。

1.2 MRI 數(shù)據(jù)采集

所有患者均采用美國GE Discovery 750 W 3.0 T MRI 掃描儀進(jìn)行檢查。首次MRI 檢查包括彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging, DWI）、磁共振動(dòng)脈血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）和Multi-PLD-ASL 序列；MRI 復(fù)查包括DWI、MRA、T1WI、T2WI、FLAIR 和Multi-PLD-ASL 序 列。Multi-PLD-ASL 具體參數(shù)如下：TR 5 978 ms；TE 11.5 ms；FOV 22 cm×22 cm；層厚4.5 mm；層數(shù)106；分辨率4.67 mm×4.67 mm；NEX = 1；掃描時(shí)間4 min 2 s；PLD = 1.0 s、1.22 s、1.48 s、1.78 s、2.15 s、2.63 s、3.32 s。

1.3 圖像后處理

將患者M(jìn)RI 圖像導(dǎo)入GE 設(shè)備自帶的后處理工作站。Multi-PLD-ASL 序列首先對(duì)圖像進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和生理噪聲校正，隨后將標(biāo)記圖像和對(duì)照?qǐng)D像成對(duì)相減，計(jì)算7 個(gè)PLD 的平均灌注圖像，擬合ATT 圖，和基于ATT 校正過的CBF 和CBV 參數(shù)圖。以DWI 異常高信號(hào)為參考，選取病灶及對(duì)側(cè)正常腦組織為感興趣區(qū)（region of interesting, ROI），記錄各ROI 的CBF、ATT 和CBV 值。ROI 選取應(yīng)盡可能避免包含血管、較大腦溝裂等組織。以病灶與對(duì)側(cè)ROI 的CBF、ATT和CBV 比值定義灌注參數(shù)相對(duì)值（rCBF、rATT 和rCBV）。梗死病灶體積（volume of infarcted lesion,VL）測(cè)量通過手動(dòng)勾畫DWI 圖像病灶每一層異常高信號(hào)面積之和乘以層厚進(jìn)行估算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且通過方差齊性檢驗(yàn)的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；否則以中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）[M（Q25,Q75）]表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；以VL 為控制變量，灌注參數(shù)相對(duì)值與臨床預(yù)后（3 月末mRS 評(píng)分）采用偏相關(guān)分析。以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIS 患者病灶與對(duì)側(cè)Multi-PLD-ASL 灌注參數(shù)的比較

AIS 患者治療前后梗死病灶的CBF、CBV 均明顯低于對(duì)側(cè)正常腦組織，ATT 則均高于對(duì)側(cè)正常腦組織（P＜0.05），見表1。

表1 AIS 患者治療前后病灶與對(duì)側(cè)Multi-PLD-ASL 灌注參數(shù)的比較

2.2 AIS 患者治療前后病灶Multi-PLD-ASL 灌注參數(shù)及灌注參數(shù)相對(duì)值的比較

治療后病灶的CBF、CBV、rCBF 和rCBV 相對(duì)治療前均明顯增加（P＜0.05），然而ATT 和rATT 在治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 AIS 患者治療前后病灶Multi-PLD-ASL 灌注參數(shù)及灌注參數(shù)相對(duì)值的比較

2.3 AIS 患者臨床預(yù)后情況及其與灌注參數(shù)相對(duì)值的偏相關(guān)分析

64 例AIS 患者，預(yù)后良好45 例（隨訪3 月末mRS評(píng)分：0 ～2 分），預(yù)后不良19 例（隨訪3 月末mRS 評(píng)分：3 ～6 分）。以VL 為控制變量，治療前的rCBF（r= -0.397，P= 0.036）和rCBV（r= -0.411，P= 0.029）與臨床預(yù)后（隨訪3 月末mRS 評(píng)分）呈負(fù)相關(guān)。治療前的rATT 以及治療后的rCBF、rATT 和rCBV 與臨床預(yù)后（隨訪3 月末mRS 評(píng)分）不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論

在AIS 領(lǐng)域，雖然MRI 和CT 灌注成像是目前常用的灌注檢測(cè)方法[5-6]，然而因兩者均需要注入對(duì)比劑進(jìn)行成像，在一定程度上限制了腎功能衰竭患者、存在對(duì)比劑過敏患者以及需要多次重復(fù)檢查患者的使用。而Multi-PLD-ASL 技術(shù)，是最新的ASL 技術(shù)之一，在前人的研究中已被證實(shí)與MRI 和CT 灌注成像具有較好的一致性[7]。本研究通過使用Multi-PLD-ASL 技術(shù)，檢測(cè)AIS 患者入院治療前及治療后的腦灌注水平，并對(duì)灌注參數(shù)與臨床預(yù)后之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，以探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究納入非大血管閉塞的AIS 患者，患者均接受內(nèi)科治療，無血管內(nèi)機(jī)械取栓治療。治療前和治療后的Multi-PLD-ASL 檢查，多數(shù)患者均發(fā)現(xiàn)梗死病灶區(qū)域的低灌注，因此在組織分析時(shí)表現(xiàn)為梗死病灶的CBF、CBV 低于對(duì)側(cè)正常腦組織。然而，ATT 則表現(xiàn)為梗死病灶大于對(duì)側(cè)正常腦組織。該結(jié)果表明，梗死病灶區(qū)域小血管閉塞或狹窄導(dǎo)致ATT 延長，血流在血管內(nèi)通過的速度減慢，這與AIS 病理機(jī)制相符，也與前人的研究相符[8]。

進(jìn)一步對(duì)治療前和治療后的AIS 患者灌注水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)梗死病灶CBF、CBV 均有所改善，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并未避免個(gè)體灌注差異造成對(duì)比較結(jié)果的影響，采用了病灶與對(duì)側(cè)的灌注參數(shù)相對(duì)值進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)同樣治療后的rCBF 和rCBV 得到改善。然而無論是梗死病灶的ATT，還是rATT，在治療前后均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上結(jié)果表明，對(duì)于非大血管閉塞AIS 患者，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)科治療，可改善病灶區(qū)域的血供狀態(tài)，然而對(duì)于小血管閉塞或狹窄的狀態(tài)改變不明顯。

VL 是對(duì)AIS 患者臨床預(yù)后的重要影響因素，因此在分析灌注與臨床預(yù)后關(guān)系中，將其作為控制變量，進(jìn)行偏相關(guān)分析。研究發(fā)現(xiàn)，以VL 為控制變量，治療前的灌注水平（rCBF 和rCBV）與臨床預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，而治療后的rCBF 和rCBV 與臨床預(yù)后不存在相關(guān)性。該結(jié)果表明，治療前Multi-PLD-ASL 檢測(cè)的灌注狀態(tài)更能代表AIS 患者腦組織損傷對(duì)遠(yuǎn)期癥狀的影響。驗(yàn)證了入院早期的灌注檢測(cè)對(duì)AIS 患者預(yù)后評(píng)估的重要性。

綜上所述，Multi-PLD-ASL 可用于AIS 患者治療前后灌注水平的測(cè)定，并且治療前的灌注水平與預(yù)后相關(guān)。