劉東權(quán)，趙永剛，王偉根

（寧?？h第一醫(yī)院放射科 浙江 寧波 315600）

目前肺癌是發(fā)病率和病死率增長(zhǎng)最快、對(duì)人類(lèi)健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及病死率高居榜首[1]，且生存率低。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，到2030 年全球?qū)⒂? 000 萬(wàn)人死于肺癌[2]。根據(jù)2013 年的腫瘤流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，其5 年生存率僅為15%[3]，而對(duì)早期肺癌患者及時(shí)的手術(shù)切除能顯著提高其生存率，因此肺癌早期診斷率的提高對(duì)促進(jìn)肺癌整體生存率并減少肺部良性結(jié)節(jié)開(kāi)胸手術(shù)率[4]有重大意義。隨著CT 的普及、掃描技術(shù)的發(fā)展以及健康體檢的普及，胸部CT 常規(guī)掃描方法是患者取仰臥位，于指令吸氣、屏氣下進(jìn)行掃描，掃描范圍從肺尖至肺底。而胸部CT 常規(guī)掃描常因多種因素的影響，或未能提供足夠高分辨率的針對(duì)性圖像，或有圖像模糊、遮蓋病變、產(chǎn)生假象等，影響病變的準(zhǔn)確診斷。以肺結(jié)節(jié)胸部CT 靶掃描作為一種胸部CT 非常規(guī)技術(shù)可以獲得優(yōu)質(zhì)的胸部CT 肺結(jié)節(jié)圖像，肺部以小結(jié)節(jié)特別是磨玻璃樣結(jié)節(jié)（ground glass nodule, GGN）圖像清晰度也有顯著的提高。GGN 是指肉芽組織、氣體或腫瘤組織代替氣體填充或浸潤(rùn)肺泡腔時(shí)，導(dǎo)致的肺組織密度增加，但尚不足以掩蓋其內(nèi)穿行的肺血管和支氣管結(jié)構(gòu)，從而使CT 圖像表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)[5]。許多肺部疾病均可引起肺磨玻璃樣改變，如炎癥、肺泡出血、早期肺癌病變以及肺不典型腺瘤樣增生等肺內(nèi)良性病變[6]，也可能為微浸潤(rùn)腺癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA）或浸潤(rùn)性腺癌（invasive adenocarcinoma, IAC）等惡性腫瘤。本研究通過(guò)回顧性分析，將癌前病變或惡性腫瘤患者的基本病理資料與其術(shù)前肺磨玻璃結(jié)節(jié)胸部CT 靶掃描非常規(guī)掃描圖像進(jìn)行對(duì)比，探討惡性GGN 的掃描影像的大小、位置及形態(tài)學(xué)等特征，研究其臨床診斷的價(jià)值及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年12 月—2023 年6 月于寧?？h第一醫(yī)院放射科行胸部CT 靶掃描的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者190 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有完整的臨床、影像以及病歷資料；②患者呼吸能配合掃描，掃描圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良；③患者病灶直徑不超過(guò)3 cm，且病灶內(nèi)無(wú)較大空洞或可識(shí)別的脂肪密度，病變處無(wú)其他干擾，如心臟搏動(dòng)偽影等；④患者無(wú)原發(fā)腫瘤病史。

1.2 方法

1.2.1 CT 檢查方法 所有患者均首先接受常規(guī)CT檢查，采用東芝Aquilion16 層螺旋CT，自肺尖至肺底部，患者取仰臥位，參數(shù)設(shè)置為電壓120 kV，電流100 mAs，1 mm×16 掃描模式吸氣后屏氣掃描，層厚5 mm，連續(xù)重建，肺窗采用FC52 的高分辨率算法、縱隔窗采用FC03 的標(biāo)準(zhǔn)算法重建圖像，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后回顧性薄層重建，層厚、間隔1 mm，肺算法重建的一組肺窗圖像。

1.2.2 影像評(píng)估 由兩名高年資影像診斷工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)影像進(jìn)行雙盲法分析與評(píng)估，將表現(xiàn)為局限性密度增高結(jié)節(jié)確定為局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)，同時(shí)記錄病灶分葉征、空泡征、胸膜凹陷征毛刺征和支氣管充氣征等形態(tài)學(xué)特征。

1.2.3 標(biāo)本處理 穿刺活檢或手術(shù)切除獲得標(biāo)本，標(biāo)本經(jīng)福爾馬林固定24 h 后，石蠟包埋，切片后進(jìn)行常規(guī)HE 染色，由2 位高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生進(jìn)行分析診斷，將肺GGN 進(jìn)行分類(lèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；評(píng)價(jià)兩個(gè)觀察者CT 表現(xiàn)的一致性采用Kappa分析，以＞0.90為一致性強(qiáng)，＞0.70 為一致性較好；以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 診斷結(jié)果

190 例肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的組織學(xué)類(lèi)型中，浸潤(rùn)性腺癌、微浸潤(rùn)腺癌、浸潤(rùn)前病變和炎性肉芽腫病變（見(jiàn)圖1）在整體中占比依次降低，分別為 48.42%（92/190）、28.94%（55/190）、17.36%（33/190）、5.28%（10/190）。而33 例浸潤(rùn)前病變中有不典型腺瘤樣增生10 例和原位腺癌23 例，見(jiàn)表1。

圖1 磨玻璃結(jié)節(jié)的組織學(xué)類(lèi)型

表1 患者臨床病理資料

2.2 CT 征象分析及對(duì)比

190 例肺部磨玻璃結(jié)節(jié)中共有純磨玻璃結(jié)節(jié)63 例，浸潤(rùn)性腺癌、微浸潤(rùn)腺癌和浸潤(rùn)前病變各有5 例、24 例和34 例。其中浸潤(rùn)前病變均為純磨玻璃結(jié)節(jié)，性狀多為圓形且邊界較清晰；微浸潤(rùn)腺癌多表現(xiàn)出具有毛刺或分葉的特征；浸潤(rùn)性腺癌則多表現(xiàn)有分葉、支氣管充氣、毛刺、空泡以及胸膜凹陷等特征，見(jiàn)表2。所以，從浸潤(rùn)前病變、微浸潤(rùn)腺癌到浸潤(rùn)性腺癌，分葉征、支氣管充氣征、毛刺征、空泡征以及胸膜凹陷征在病灶邊緣的數(shù)量呈逐漸增多的趨勢(shì)。

表2 不同病例類(lèi)型肺磨玻璃結(jié)節(jié)與患者臨床病例資料及CT 征象

通過(guò)方差分析比較不同病例類(lèi)型肺磨玻璃結(jié)節(jié)的胸部CT 靶掃描診斷意義，分析比較發(fā)現(xiàn)，在不同病例組間毛刺征、分葉征和胸膜凹陷征差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，三者在浸潤(rùn)前病變和浸潤(rùn)性腺癌中，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而分析浸潤(rùn)前病變與微浸潤(rùn)腺癌發(fā)現(xiàn)，分葉征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而毛刺征和胸膜凹陷征的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 CT 征象一致性檢驗(yàn)

患者的一致性檢測(cè)結(jié)果，見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，支氣管充氣、毛刺、胸膜凹陷和結(jié)節(jié)邊緣情況一致性最佳，而結(jié)節(jié)形態(tài)、空泡和分葉一致性緊接其后，所以，通過(guò)肺磨玻璃結(jié)節(jié)胸部CT 靶掃描非常規(guī)掃描圖像，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的測(cè)量和觀察具有良好的重復(fù)性。

表3 患者間的一致性檢驗(yàn)

3 討論

隨著胸部CT 分辨率的提高、輻射劑量的降低、肺癌篩查的普及和人們保健意識(shí)的增強(qiáng)，無(wú)癥狀下肺磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率有了明顯的提高，并能清楚地顯示出病灶的主要特征，這對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)以及早期診療具有重要的臨床價(jià)值[7]。肺部結(jié)節(jié)病灶一般比較小，常規(guī)螺旋CT 掃描采用大的掃描視野，其空間分辨率低，對(duì)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)各種影像學(xué)特征性細(xì)節(jié)顯示率低，給小結(jié)節(jié)的定性診斷常常帶來(lái)困惑，而臨床處理小結(jié)節(jié)缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)導(dǎo)致不規(guī)范，實(shí)際處理比較隨意，一般不能清楚明顯地表現(xiàn)出病灶的細(xì)微形態(tài)特征，并且一部分容積效應(yīng)也會(huì)使鈣化結(jié)節(jié)或者是實(shí)性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，增加了錯(cuò)誤診斷率，而本研究所用到的肺磨玻璃結(jié)節(jié)胸部CT 靶掃描能清楚地顯示出病灶的空泡、分葉、空氣支氣管以及邊緣的征象[8]，這有助于觀察肺磨玻璃結(jié)節(jié)的細(xì)微病理學(xué)改變，提高了肺部腫瘤的檢出率，對(duì)早期肺癌診斷的敏感性和特異性明顯提高，對(duì)臨床診斷具有重大意義。

肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)的影像學(xué)征象與其病理組織學(xué)具有很大的關(guān)聯(lián)性。不典型腺瘤樣增生在胸部CT 靶掃描圖像中常表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)[9]，常呈現(xiàn)為圓形，其邊緣沒(méi)有毛刺、胸膜凹陷、邊緣光滑或血管匯集；原位癌常表現(xiàn)為沒(méi)有淋巴管浸潤(rùn)、肺泡間質(zhì)或胸膜凹陷侵犯的小腺癌[10]，其在胸部CT 靶掃描圖像上表現(xiàn)為純磨玻璃樣結(jié)節(jié)；微浸潤(rùn)腺癌的內(nèi)部未完全塌陷的肺泡中含有氣體，使軟組織密度降低，其在胸部CT 靶掃描圖像中表現(xiàn)為混合密度磨玻璃樣結(jié)節(jié)[11]；浸潤(rùn)性腺癌多為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞或者是被腫瘤組織填充，其在胸部CT 靶掃描圖像的變現(xiàn)為邊緣不規(guī)則。

綜上所述，分葉、支氣管充氣、毛刺、胸膜凹陷及空泡征這些形態(tài)特征，在浸潤(rùn)性腺癌中多于無(wú)或微浸潤(rùn)病變，而其中胸膜凹陷和毛刺具有更多意義，二者不僅有助于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷，更對(duì)判斷結(jié)節(jié)是否浸潤(rùn)提供重要且更加可靠的參考價(jià)值。