駱陽(yáng)康健 溫小雨 黃義清 林金棟 伍瑞忠 廣西桂林市婦女兒童醫(yī)院 54000; 桂林生命與健康職業(yè)技術(shù)學(xué)院康復(fù)學(xué)院; 桂林市興安界首骨傷醫(yī)院

后交叉韌帶(Posterior cruciate ligament,PCL)對(duì)維持膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定具有重要意義,當(dāng)損傷發(fā)生后會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),而移位后的PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,若不及時(shí)處理,會(huì)進(jìn)一步造成骨折畸形愈合、不愈合,更是會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)加速退變等嚴(yán)重后果。目前針對(duì)PCL止點(diǎn)撕脫骨折的治療方式包括膝關(guān)節(jié)石膏或支具固定保守治療、傳統(tǒng)切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助下切開固定等[1]。研究顯示,保守治療后患者需要長(zhǎng)時(shí)間固定膝關(guān)節(jié),極易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬,影響關(guān)節(jié)活動(dòng),而傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)的創(chuàng)傷較大,往往伴隨有關(guān)節(jié)粘連,膝關(guān)節(jié)屈伸功能同樣也會(huì)受到不同程度影響,但最佳手術(shù)方案仍有爭(zhēng)議。近年來(lái),由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展與廣泛運(yùn)用,全鏡下治療PCL止點(diǎn)撕脫骨折的方法逐漸成熟,但對(duì)于入路的選擇卻是頗有爭(zhēng)議。筆者采用關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施雙隧道入路對(duì)骨折復(fù)位同時(shí)予以鋼絲固定,進(jìn)行了有效骨折復(fù)位和骨塊固定,術(shù)中操作靈活快捷,術(shù)后患者功能恢復(fù)良好且對(duì)療效滿意,臨床療效確切,報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男,33歲,因“騎電車不慎跌傷右膝部腫痛,活動(dòng)受限2d”。于2022年1月20日經(jīng)桂林市興安界首骨傷醫(yī)院(桂林門診)就診,門診醫(yī)師在行CT及X線檢查(見(jiàn)圖1)后,以“右脛骨髁間棘后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折”收入院。入院查體可見(jiàn):右膝部腫脹青紫明顯,未見(jiàn)張力性水皰,觸及脛骨髁間棘有明顯壓痛、骨擦感及異?；顒?dòng),膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限,后抽屜試驗(yàn)(+)。待患者患肢腫脹消退后于2022年1月25日在經(jīng)椎管內(nèi)麻醉后行“右膝關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間棘后交叉韌帶止點(diǎn)骨折復(fù)位鋼絲固定術(shù)+關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)檢查”手術(shù),方法如下:于髕韌帶兩側(cè)作前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路,探查膝關(guān)節(jié),觀察結(jié)果可見(jiàn)右膝關(guān)節(jié)內(nèi)存在大量瘀血,膝內(nèi)外側(cè)半月板完整,PCL完整,脛骨髁間棘后交叉止點(diǎn)骨折塊位移,后抽屜試驗(yàn)(+)。用刨削刀清理關(guān)節(jié)囊內(nèi)絮狀物。再于膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)兩處做1cm切口(高低相間約3cm)建立輔助入路等離子刀及刨削刀切除部分關(guān)節(jié)囊及后縱隔,顯露出脛骨髁間棘PCL止點(diǎn)骨折端,PCL瞄準(zhǔn)器下定位,助手將脛骨近端前托,有助于骨折復(fù)位,關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨折塊復(fù)位,骨塊位置良好,脛骨結(jié)節(jié)處做3cm切口,穿入1枚直徑2.0mm克氏針臨時(shí)固定骨塊,關(guān)節(jié)鏡下予PCL瞄準(zhǔn)器定位骨塊的兩側(cè),置入2枚2.0mm克氏針建立兩處骨道,分別以0.6mm鋼絲折疊2股(共兩組),從兩骨道前側(cè)穿入后側(cè),關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路口拉出,以其中一組鋼絲作為引導(dǎo)線置入另一組鋼絲固定骨塊,見(jiàn)PCL緊張度可,后抽屜試驗(yàn)(-)。探查反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)后無(wú)卡壓,骨塊穩(wěn)定,術(shù)中透視可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)面平整,骨折無(wú)移位,膝關(guān)節(jié)無(wú)脫位,骨折塊復(fù)位滿意,鋼絲內(nèi)固定牢固(見(jiàn)圖2),予等滲液沖洗關(guān)節(jié)后,關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置負(fù)壓引流管引流,縫合各切口,外敷無(wú)菌紗布加壓包扎,并予以抗炎處理,術(shù)后恢復(fù)良好。

圖2 術(shù)后右脛骨髁間棘后交叉韌帶止點(diǎn)骨折塊復(fù)位情況a.X線側(cè)位片 b.X線正位片

右膝PCL止點(diǎn)撕脫性骨折手術(shù)后2個(gè)月于桂林市興安界首骨傷醫(yī)院復(fù)查,右膝關(guān)節(jié)稍腫脹,創(chuàng)口愈合良好,后抽屜試驗(yàn)(-),行X線片檢查(見(jiàn)圖3)顯示骨折對(duì)位及內(nèi)固定位置滿意、愈合良好。

圖3 術(shù)后2個(gè)月右脛骨髁間棘后交叉韌帶止點(diǎn)骨折復(fù)位情況a.X線正位片 b.X線側(cè)位片

2 討論

膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性很大程度是由PCL所發(fā)揮對(duì)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的作用所決定,同時(shí)承載了85%～100%的后移力量,也是膝關(guān)節(jié)靜力穩(wěn)定的重要因素[2]。膝關(guān)節(jié)屈曲過(guò)度和異常旋轉(zhuǎn),都會(huì)明顯增加PCL張力,在外力作用下,迫使PCL承受超過(guò)極限容易發(fā)生脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[3]。外力作用致使骨折塊上移時(shí)引起髁間窩撞擊,不僅對(duì)膝關(guān)節(jié)屈伸功能及穩(wěn)定性有嚴(yán)重影響,甚至容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[4]。成人髁間棘骨折及PCL止點(diǎn)損傷,常以車禍暴力撞擊髁間內(nèi)、外側(cè)棘所致,相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道中交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折比例數(shù)量較多[5-6]。檢索10年內(nèi)文獻(xiàn),稱關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位目前大多可選擇縫線固定、克氏針固定、空心螺釘固定、錨釘固定[7]。也有大量研究表明對(duì)PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),但由于該手術(shù)存在切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、對(duì)周圍軟組織損傷較大、術(shù)后疼痛明顯、膝關(guān)節(jié)易發(fā)生粘連的情況,故而選用關(guān)節(jié)鏡下對(duì)骨折塊進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位,可以縮小手術(shù)切口,加快術(shù)后傷口愈合,同時(shí)避免了膝關(guān)節(jié)周圍軟組織過(guò)度損傷,能夠早期針對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,并且能防止骨折塊移位。

臨床上對(duì)脛骨PCL止點(diǎn)損傷分型按Meyers-McKeever分型中指出:除骨折塊移位<10mm的Ⅰ、Ⅱ大多采用保守治療外,移位>10mm的都應(yīng)積極給予手術(shù)復(fù)位治療,考慮其易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能受損,同時(shí)加速關(guān)節(jié)軟骨的退變,從而嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)。關(guān)節(jié)鏡下對(duì)脛骨髁間棘PCL止點(diǎn)骨折手術(shù)的治療目的除了骨折復(fù)位外,主要體現(xiàn)在恢復(fù)患者PCL張力以及維持膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和前屈、后伸的穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡下對(duì)PCL止點(diǎn)撕脫骨折復(fù)位屬微創(chuàng)治療,其并發(fā)癥少、對(duì)關(guān)節(jié)干擾小、恢復(fù)快,受到廣泛認(rèn)可。目前已經(jīng)發(fā)展成了主流,而建立入路位置的選擇也是很關(guān)鍵的,常規(guī)的入路一般是后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)入路、關(guān)節(jié)鏡下穿隔入路等。

本次手術(shù)中選用的膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):(1)充分暴露手術(shù)視野,手術(shù)操作空間大,能夠進(jìn)行有效的復(fù)位、固定;(2)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,不需要暴露過(guò)多血管與神經(jīng),能夠避免過(guò)度的軟組織損傷;(3)在手術(shù)過(guò)程中遇見(jiàn)特殊情況可相應(yīng)進(jìn)行后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)或者與前外側(cè)入路聯(lián)合入路的選擇,使手術(shù)操作更具有靈活性。筆者認(rèn)為PCL止點(diǎn)撕脫骨折復(fù)位手術(shù)中采用關(guān)節(jié)鏡下建立入路,對(duì)于操作者而言在骨床清理、骨折塊固定和探查PCL張力、穩(wěn)定性中的操作更加簡(jiǎn)潔,更便于年輕醫(yī)生的操作及掌握,除此之外在鏡下也能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行較為全面的檢查,有利于觀察到半月板隱匿損傷,針對(duì)PCL損傷、半月板后根撕脫等情況,能夠更好地予以有效且積極的對(duì)癥治療,更有助于膝關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù),可有效降低二次手術(shù)率。相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)的術(shù)后優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在:手術(shù)過(guò)程無(wú)須直接暴露關(guān)節(jié)腔,減少了空氣和軟骨直接接觸產(chǎn)生的影響,術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、康復(fù)快,能夠促進(jìn)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉,便于緩解疼痛和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

手術(shù)操作中經(jīng)驗(yàn)探討:(1)術(shù)中于髕韌帶兩側(cè)做前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路,探查膝關(guān)節(jié),若發(fā)現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)內(nèi)存在大量瘀血,借助刨削刀徹底清理關(guān)節(jié)囊內(nèi)絮狀物、增生滑膜組織及腔內(nèi)瘀血,如發(fā)現(xiàn)半月板等其他附屬結(jié)構(gòu)損傷,應(yīng)先給予修整或修補(bǔ);(2)關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨折塊復(fù)位之前,在行膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)建立輔助入路后,充分利用PCL瞄準(zhǔn)器進(jìn)行詳細(xì)定位,并囑助手將脛骨近端前托,更有助于骨折復(fù)位及保持好骨塊位置的相對(duì)穩(wěn)定,鋼絲固定后要對(duì)交叉韌帶緊張度進(jìn)行后抽屜試驗(yàn)探查;(3)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)兩處做1cm切口建立入路時(shí)要使用PCL瞄準(zhǔn)器準(zhǔn)確定位,注意觀察分清組織層次,關(guān)節(jié)囊后有豐富神經(jīng)血管容易造成損傷,故而入路建立中準(zhǔn)確定位可避免不必要損傷的發(fā)生;(4)在復(fù)位固定PCL止點(diǎn)撕脫骨折時(shí),若PCL止點(diǎn)骨折塊產(chǎn)生小碎骨片、血凝塊等,需適當(dāng)清理,以免阻礙復(fù)位,必要時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大清理范圍,以恢復(fù)張力,同時(shí)若有出現(xiàn)韌帶嵌頓,應(yīng)及時(shí)予以解除,盡量保護(hù)韌帶完整性;(5)術(shù)中予等滲液沖洗膝關(guān)節(jié)腔,盡量保持腔內(nèi)潔凈,術(shù)畢予以多糖止血修復(fù)生物膠液(術(shù)畢寧)沖洗關(guān)節(jié)腔,減少出血及瘀血產(chǎn)生,有助于手術(shù)切口的愈合。

本例患者為青年男性患者,由于外傷導(dǎo)致氣滯血瘀,中醫(yī)診斷為傷筋病,此次手術(shù)屬小切口微創(chuàng)技術(shù),故而無(wú)須過(guò)度暴露骨折端,對(duì)軟骨膜及組織的破壞較少,更大程度地保護(hù)了骨折端及周圍軟組織的血供,為骨折愈合營(yíng)造了良好的血運(yùn)和營(yíng)養(yǎng)條件。術(shù)后除了囑患者扶拐逐步負(fù)重行走,加強(qiáng)功能鍛煉,早期予以和營(yíng)生新和活血化瘀的治療方法一定程度上降低血液黏稠,促進(jìn)新生血管生成,改善缺氧狀態(tài),充分發(fā)揮消炎抗菌、消腫止痛等作用,有效減少了術(shù)后并發(fā)癥。治療中配合使用了活血化瘀、消腫止痛,促使血管生成調(diào)節(jié)因子能夠更好發(fā)揮促進(jìn)骨折愈合早期血管生成的作用,同時(shí)對(duì)于恢復(fù)和改善骨折端的血運(yùn),緩解缺氧狀態(tài),促進(jìn)骨痂形成均有一定療效[8]。進(jìn)一步在對(duì)患者術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行追蹤顯示:患者早期恢復(fù)效果滿意,術(shù)后2個(gè)月復(fù)診予以我院制劑參鹿健步丸配合治療,切口愈合佳、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。但本研究屬于回顧性病例報(bào)告分析具有局限性,同時(shí)納入樣本的患者樣本量少,對(duì)于該類型的手術(shù)的不同入路的建立、固定材料的選擇以及臨床療效的分析仍有必要進(jìn)行深入研究與探討,加以總結(jié)后提供臨床參考。