馬 樂 李雅琳 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科,河南省鄭州市 450000

糖尿病足(DF)是由糖尿病患者合并神經(jīng)病變導(dǎo)致下肢遠端神經(jīng)異常引起足部潰瘍、感染等主要癥狀的糖尿病并發(fā)癥,具有致殘率高、致死率高的特點。臨床上,30%～80%的糖尿病患者將發(fā)展為DF,而DF中有30%～70%的患者會發(fā)展成足部軟組織膿腫感染并壞死,后果嚴重[1]。盡管如今糖尿病醫(yī)療技術(shù)已不斷發(fā)展,但對于DF患者的治療仍存在痛難點。研究顯示[2],負壓封閉引流技術(shù)在DF患者的治療中具有較高的安全性,可將醫(yī)用泡沫敷料填充于創(chuàng)面,在負壓系統(tǒng)作用下,為創(chuàng)面局部環(huán)境提供單向引流環(huán)境,以更好地保持傷口濕潤并增加血流量。也有研究顯示[3],免疫三氧療法所使用的臭氧可直接與細胞膜磷脂雙層反應(yīng),刺激細胞產(chǎn)生第二信使,以激活細胞化學(xué)反應(yīng),促進傷口潰瘍愈合,在耐藥菌慢性潰瘍感染的修復(fù)中具有良好效果。但目前臨床關(guān)于兩種治療聯(lián)合用于糖尿病治療的研究報道較少。基于此,我院將免疫三氧療法聯(lián)合負壓封閉引流用于DF患者進行探討,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者、家屬簽署知情同意書,按照計算機分組法選取2020年8月—2022年5月我院治療的DF患者85例,分為對照組(n=42)和觀察組(n=43)。納入標準:(1)符合糖尿病足的診斷標準[4];(2)CTA檢查無下肢血管閉塞;(3)無足底外傷病史;(4)對本研究所用藥物無過敏史者;(5)精神狀態(tài)正常。排除標準:(1)嚴重免疫系統(tǒng)疾病;(2)伴糖尿病酮癥酸中毒;(3)足部彌漫性感染創(chuàng)面;(4)疑似潰瘍惡變。對照組男27例、女15例;年齡51～72(62.57±5.31)歲;糖尿病病程5～10(8.41±0.39)年;糖尿病足病程40～71(54.17±9.65)d;足部潰瘍Wagner分級:Ⅰ級10例,Ⅱ級16例,Ⅲ級9例,Ⅳ級7例;創(chuàng)面潰瘍大小5～37(29.87±5.36)cm2;BMI 19～24(22.37±1.08)kg/m2。觀察組男29例、女14例;年齡52～73(62.76±5.47)歲;糖尿病病程5～11(8.46±0.32)年;糖尿病足病程41～72(54.27±9.68)d;足部潰瘍 Wagner分級:Ⅰ級11例,Ⅱ級15例,Ⅲ級8例,Ⅳ級9例;創(chuàng)面潰瘍大小6～38(29.92±5.43)cm2;BMI 19～24(22.42±1.09)kg/m2。兩組患者上述一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均在治療前給予改善微循環(huán)、神經(jīng)代謝治療,患者在服用降糖藥物控制血糖及飲食,空腹血糖盡量控制在8.3mmol/L以下;使用廣譜抗生素,或?qū)诜置谖镞M行細菌培養(yǎng),并選擇合適的抗生素預(yù)防炎癥。對照組給予負壓封閉引流治療。常規(guī)消毒患者創(chuàng)面周圍皮膚,去除周圍皮脂,并用0.9%氯化鈉注射液徹底清潔傷口;戴上無菌手套,將敷料裁剪為能夠完全覆蓋創(chuàng)面的合適形狀(敷料超出創(chuàng)面邊緣1～2cm),其間對于較深的創(chuàng)面,需將敷料填充至創(chuàng)面深部,以便敷料能夠完全接觸傷口,之后使用半透膜密封整個傷口和敷料,縫合邊緣不留縫隙,直接引流管從創(chuàng)面引出;待脫脂后的皮膚干燥,將引流管連接至引流瓶一端,另一端連接到中心負壓,調(diào)節(jié)負壓至400～600mmHg(1mmHg=0.133kPa),全天持續(xù)吸引。最后,密切關(guān)注傷口表面負壓吸引是否有效以及引流液的具體情況。敷料有明顯塌陷,膜下無液體積聚,表明負壓有效;若敷料腫脹、管狀消失,則意味著材料漏氣和負壓消失,需清潔傷口后,再重復(fù)上述步驟密封傷口。術(shù)后當天給予500ml生理鹽水沖洗引流,術(shù)后7d拆除敷料,觀察傷口情況并更換敷料,根據(jù)傷口情況連續(xù)應(yīng)用21d。每7d更換1次引流管和敷料。觀察組給予免疫三氧療法治療。使用含有枸櫞酸鈉的一次性負壓血袋提取100ml患者自體靜脈血后滴注生理鹽水,然后采用智能型醫(yī)用臭氧治療儀(江蘇新瑪醫(yī)療器械 型號XM-7000)抽取100ml濃度為47mg/dl的醫(yī)用三氧注入血袋后輕輕搖晃4～5min,促使醫(yī)用三氧與血液均勻混合,之后將已混合的血液回輸至患者體內(nèi),輸血完畢以的生理鹽水沖管后拔針,1次/d,連續(xù)治療10d。初始處理中的臭氧濃度為20%,可隨著處理時間的增加而增加,直到濃度達到40%,維持此濃度,在治療第8天,濃度可每天降低5%,直到治療結(jié)束。

1.3 觀察指標 (1)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度:治療前、治療結(jié)束后,采用神經(jīng)肌電圖儀(上海海神醫(yī)療電子儀器,型號POSEIDON)測定患側(cè)正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的MNCV及SNCV。(2)氧化應(yīng)激水平:治療前、治療結(jié)束后,抽取患者清晨空腹靜脈血5ml,采用離心機(濟南來寶醫(yī)療,型號DD-5M)以3 000r/min的速度離心5min,收集血清,利用通過全自動生化分析儀(北京普朗新技術(shù),型號PUZS-600A)檢測血清SOD、MDA水平。(3)下肢血液循環(huán):治療前、治療結(jié)束后,應(yīng)用全自動動脈硬化檢測儀(歐姆龍科林,型號VP-1000)檢測兩組足背動脈ABI;采用下肢血管彩色多普勒超聲(南京貝登醫(yī)療,型號DC-35)檢查患者足背動脈血流量。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比 治療結(jié)束后,觀察組正中、腓總神經(jīng)中的MNCV、SNCV均較對照組高(P<0.05),見表1。

表1 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比

2.2 兩組氧化應(yīng)激水平對比 治療結(jié)束后,觀察組SOD、MDA均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組氧化應(yīng)激水平對比

2.3 兩組下肢血液循環(huán)對比 治療結(jié)束后,觀察組ABI、足背動脈血流量均高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組下肢血液循環(huán)對比

3 討論

DF是一種由糖代謝異常引起的神經(jīng)性病變,發(fā)病后常伴有足部感覺異常等異常表現(xiàn),嚴重者可發(fā)生感染、潰瘍、截肢,甚至影響患者的生命和健康。目前,DF的病理機制尚未完全證實。但莫嘉敏等人[5]在其研究中指出,DF與微循環(huán)障礙、氧化應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān),且DF患者潰瘍創(chuàng)面中的氧化應(yīng)激因子存在異常表達。負壓封閉引流是一種復(fù)雜創(chuàng)面的處理方式,能夠?qū)?chuàng)面細菌及各種有毒分解產(chǎn)物進行清除,以改善機體血液微循環(huán),但因DF發(fā)病機制復(fù)雜,病程遷延,單獨使用負壓封閉引流技術(shù)治療周期較長,創(chuàng)面愈合較為緩慢,且該方法需經(jīng)常更換藥物,及時清除創(chuàng)面組織的滲出物,操作煩瑣,持續(xù)時間長,易增加患者疼痛感[6]。故需輔以其他改善微循環(huán)的治療方式。免疫三氧療法可刺激活性氧的釋放,誘導(dǎo)細胞因子產(chǎn)生,以增強多余氧自由基清除能力,且所使用的臭氧在濕性環(huán)境下更易加快肉芽組織生長,將其二者聯(lián)合用于DF患者值得研究。

盡管DF的具體發(fā)病機制尚未完全闡明,但可明確的是,DF是由下肢神經(jīng)病變和血管病變共同產(chǎn)生的結(jié)果。相關(guān)研究結(jié)果表明[7],DF患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度與組織缺氧、白細胞計數(shù)、感染等具有相關(guān)性。故針對上述風險因素進行控制預(yù)防是改善DF患者足部神經(jīng)傳導(dǎo)的有效手段。本文結(jié)果顯示,治療結(jié)束后,與對照組相比,觀察組正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)中MNCV、SNCV均較高,提示二者聯(lián)合可增強患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度?？赡艿脑蚴秦搲悍忾]引流采用負壓裝置和生物半透膜創(chuàng)造負壓環(huán)境,傷口表面利用多孔引流管進行沖洗,促使分泌物向單一方向排出,且生物半透膜含有聚氨酯成分,其微孔直徑為0.25～1.00μm,促使水蒸氣向外滲透,而無法滲出體表的液態(tài)水則留在體內(nèi),從而將創(chuàng)面與外界相隔離,有效避免外部細菌侵入傷口,以持續(xù)保持高負壓狀態(tài),使得細胞能夠大量分泌血管增殖因子,刺激新生毛細血管生成,促使白細胞進入創(chuàng)面,有效預(yù)防感染,增強創(chuàng)面微循環(huán),進而改善患者足部神經(jīng)傳[8]。免疫三氧療法所使用的醫(yī)用三氧由純氧氣與醫(yī)用臭氧混合而成的氣體,其與體液接觸后可產(chǎn)生過氧化氫,直接殺死患者體內(nèi)的細菌、病毒,將其清除體外,以加速傷口愈合;且醫(yī)用三氧具有易溶于水的特性,能夠增加患者血液中溶氧量,避免紅細胞損傷,以提高機體載氧能力,有效維持組織供氧平衡,二者聯(lián)合可協(xié)同減少神經(jīng)細胞壞死,促進神經(jīng)運動恢復(fù)。

氧化應(yīng)激損傷是導(dǎo)致DF的重要原因。當DF患者處于高血糖狀態(tài)時,體內(nèi)會積累大量過氧化物,最終形成氧化應(yīng)激物質(zhì),加速細胞凋亡,加重DF患者病情[9]。因此,氧化應(yīng)激狀態(tài)的控制對DF的治療具有非常重要的影響。SOD、MDA是人體血清中常見氧化應(yīng)激指標,其中SOD作為一種抗氧化酶,其水平越低,機體清除自由基能力就越低;MDA是脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)物,過量會導(dǎo)致細胞損傷。本文結(jié)果顯示,治療結(jié)束后,相較于對照組,觀察組SOD、MDA更低,提示二者聯(lián)合可有效調(diào)節(jié)患者氧化應(yīng)激水平。其原因可能是負壓封閉引流過程中所使用的半透膜具有良好的“屏障”作用,可有效防止因外部細菌侵入創(chuàng)面導(dǎo)致機體感染增加而引起的氧自由基生成。免疫三氧療法可對人體抗氧化酶系統(tǒng)進行激活,阻斷活性氧產(chǎn)生,以逆轉(zhuǎn)氨基末端激酶信號通路,促進SOD釋放,從而提高機體對過量自由基的消除能力,促使MDA等過氧化物產(chǎn)物生成減少,二者聯(lián)合可進一步減少機體氧化應(yīng)激反應(yīng)。

DF患者在血糖大幅度波動下易誘發(fā)機體細胞線粒體DNA損傷,使得微血管損傷,增加血液高凝,造成ABI降低、血流量減少。本文結(jié)果顯示,治療結(jié)束后,觀察組ABI、足背動脈血流量均高于對照組,提示二者聯(lián)合有利于改善患者下肢血液循環(huán)?？赡艿脑蚴秦搲悍忾]引流能夠通過負壓來改善局部微循環(huán),刺激肉芽組織生長,以增加患者局部血液[10]。而免疫三氧療法取患者一定量的血液,利用醫(yī)用三氧的強氧化特性去除血液中的病原菌和重金屬離子,然后將其輸回患者體內(nèi),促進紅細胞代謝,有效避免因造血組織氧飽和度低下導(dǎo)致紅細胞微環(huán)境紊亂而造成的血液系統(tǒng)損傷,以減少血小板和紅細胞積累,增強細胞活力,二者聯(lián)合可協(xié)同提高血液質(zhì)量,促進血液循環(huán),加快血液流動。

綜上所述,免疫三氧療法聯(lián)合負壓封閉引流能夠有效調(diào)節(jié)DF患者氧化應(yīng)激水平,以改善下肢血液循環(huán),提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。DF患者潰瘍創(chuàng)面中存在基質(zhì)蛋白酶-2及其抑制因子異常表達的情況,而本研究在該方面并未開展研究,加上時間較短、樣本較少,研究結(jié)果還存在一定的局限,故后續(xù)研究應(yīng)加大樣本,擴大范圍進行多中心研究,為臨床提供依據(jù)。