黃包德 張光磊 劉少鋒 黃志東 福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院小兒外科 362000

先天性馬蹄內(nèi)翻足為一種先天性足畸形,發(fā)病率為1/1 000～2/1 000,男女發(fā)病率為2∶1,患兒主要表現(xiàn)為足馬蹄、內(nèi)翻、內(nèi)旋等畸形,可單側(cè)發(fā)病,也可雙側(cè)發(fā)病,右腳多見(jiàn)[1]。該癥患兒足部功能受到嚴(yán)重不良影響,若未及時(shí)得到有效糾正、治療,極易造成終身殘疾,給患兒家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。先天性馬蹄內(nèi)翻足早期(<6個(gè)月)以非手術(shù)治療為主,主要通過(guò)手法矯正、石膏固定、佩戴足外展矯形支具矯正,或行經(jīng)皮跟腱切斷等方法治療可獲得較高的優(yōu)良率。未得到早期治療的患兒6個(gè)月后足部畸形將逐漸加重,可由松軟型轉(zhuǎn)為僵硬型,此時(shí)非手術(shù)治療的效果不是很滿(mǎn)意,需要手術(shù)治療。脛前肌外移主要適用于無(wú)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變的足內(nèi)翻或外翻畸形患兒,可重建踝關(guān)節(jié)外翻功能與背伸功能,維持肌力平衡。跟腱延長(zhǎng)術(shù)可有效矯正畸形足,降低軟組織損傷。但兩種手術(shù)具有一定局限性,單獨(dú)治療小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足的效果不明顯。馬蹄內(nèi)翻足病因復(fù)雜,畸形形式多,矯正術(shù)類(lèi)型也較多,將不同術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用或可取得更好的效果[3]。但目前,臨床關(guān)于脛前肌外移跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足的效果及足部站立位側(cè)位X線(xiàn)片檢查變化分析鮮見(jiàn)報(bào)道,鑒于此,本文對(duì)我院50例患兒病歷資料進(jìn)行回顧性分析,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年12月—2021年12月收治的50例先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒的病歷資料,依據(jù)手術(shù)方法分組,將其中采用跟腱延長(zhǎng)術(shù)患兒作為對(duì)照組(n=25),采用脛前肌外移跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療的患兒作為觀察組(n=25)。對(duì)照組:男14例、女11例,年齡2～6歲,平均年齡(4.00±1.05)歲,左足15例、右足6例,雙足4例;觀察組:男17例、女8例,年齡2～5歲,平均年齡(3.50±0.98)歲,左足13例、右足9例,雙足3例;兩組患兒臨床資料具有同質(zhì)性(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《實(shí)用小兒骨科學(xué)》[4],根據(jù)患兒臨床表現(xiàn),X線(xiàn)檢查提示正位片跟距骨重疊,跟距角減少/消失,側(cè)位片跟距角<35°,確診為先天性馬蹄內(nèi)翻足。納入標(biāo)準(zhǔn):已確診;年齡2～6歲,已開(kāi)始行走、步態(tài)穩(wěn)定;延誤治療、畸形復(fù)發(fā)或非手術(shù)治療畸形無(wú)法矯正的患兒;患兒家長(zhǎng)均已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):暫時(shí)性生長(zhǎng)發(fā)育遲緩;足踝部關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重者;因小兒麻痹、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致馬蹄內(nèi)翻足;關(guān)節(jié)融合手術(shù)史、足部截骨手術(shù)史。

1.2 方法 對(duì)照組:跟腱延長(zhǎng)術(shù):根據(jù)患兒實(shí)際情況采用相應(yīng)的麻醉方法,協(xié)助患兒采取仰臥位,于跟腱內(nèi)側(cè)做一切口,自跟腱在跟骨的止點(diǎn)處,顯露跟腱,并向近端延長(zhǎng)10cm,于鄰近跟骨的止點(diǎn)處,將肌腱的前2/3切斷,對(duì)足部適當(dāng)加力,使踝關(guān)節(jié)背屈,之后于跟腱遠(yuǎn)端切斷處近側(cè)的5～8cm處,將肌腱內(nèi)側(cè)的2/3切除,加力使足背屈以延長(zhǎng)跟腱。視患兒實(shí)際情況可予以縫合或不縫合,對(duì)腱鞘、皮膚進(jìn)行縫合,術(shù)畢。術(shù)后處理:術(shù)后長(zhǎng)腿石膏膝關(guān)節(jié)伸直位,踝關(guān)節(jié)背屈中立位固定,持續(xù)3周,之后換為小腿石膏,持續(xù)固定3周,將石膏拆除后,夜間應(yīng)用踝足矯形支具,踝關(guān)節(jié)呈直角狀,至患兒骨骼縱向生長(zhǎng)完成。觀察組:于對(duì)照組基礎(chǔ)上,采用脛前肌外移。跟腱延長(zhǎng)縫合之后,于患兒的足背內(nèi)側(cè)第1、3楔骨位置再次做切口,將脛前肌游離,外移肌腱,之后應(yīng)用32號(hào)鋼絲進(jìn)行固定,固定完畢,取出鋼絲。手術(shù)完成后,應(yīng)用石膏托進(jìn)行固定。術(shù)后,兩組患兒均進(jìn)行抗炎、活血等常規(guī)治療,持續(xù)治療12～15d,拆線(xiàn)后進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組手術(shù)效果。于手術(shù)完成后1個(gè)月評(píng)價(jià)手術(shù)效果。治愈:患兒足部外形正常,足可平放,步態(tài)正常,前足無(wú)內(nèi)收、足跟無(wú)內(nèi)翻。顯效:足部畸形改善明顯,足可平放,步態(tài)正常,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好,但有輕微內(nèi)翻。有效:足部形態(tài)、步態(tài)均有一定改善,但跖屈呈輕度畸形狀,足跟輕度外翻。無(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[5]?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。(2)對(duì)比兩組足部站立位側(cè)位X線(xiàn)片檢查結(jié)果。于治療前、后,對(duì)患兒足部進(jìn)行站立位側(cè)位X線(xiàn)檢查,測(cè)量正位跟距角、側(cè)位跟距角、距跖角、雙踝角并對(duì)比。(3)對(duì)比兩組Pirani、ICFSG、AOFAS、VAS評(píng)分。①Pirani評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):采用Pirani嚴(yán)重程度評(píng)分評(píng)估患兒的患足畸形嚴(yán)重程度,主要有內(nèi)側(cè)折痕、患足外側(cè)邊彎曲、后部折痕、空腳跟、僵硬馬蹄、距骨頭覆蓋6項(xiàng),各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):接近正常記0分、中度異常記0.5分、重度異常記1分,總分0～6分,分值高低與畸形嚴(yán)重程度正相關(guān)[6]。②ICFSG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):以國(guó)際馬蹄足畸形研究學(xué)評(píng)分系統(tǒng)(ICFSG)評(píng)估患足,主要包括形態(tài)特征(12分)、功能狀況(36分)、X線(xiàn)表現(xiàn)(12分),總分為0～60分,0～15分為優(yōu),16～30分為良好,31～60分為差[7]。③AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):采用踝—后足評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS),主要有疼痛、功能及自主活動(dòng)、反常步態(tài)、屈曲及伸展活動(dòng)、內(nèi)翻及外翻活動(dòng)、最大步行距離、地面步行情況、踝—后足穩(wěn)定性、足部對(duì)線(xiàn)9個(gè)項(xiàng)目,總分0～100分,分值高低與踝關(guān)節(jié)功能正相關(guān)[8]。(4)對(duì)比兩組患兒生活質(zhì)量。采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)價(jià),主要涉及生理功能、軀體疼痛、活力、精神健康4個(gè)維度,依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算分?jǐn)?shù),各維度評(píng)分0～100分,總分為各維度轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)得分平均值,為0～100分,分值高低與生活質(zhì)量正相關(guān)[9]。(5)對(duì)比兩組患兒疾病復(fù)發(fā)率。統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)后3、6、9、12個(gè)月的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果對(duì)比 觀察組手術(shù)總有效率較對(duì)照組更高(χ2=4.734,P=0.029<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組足部站立位側(cè)位X線(xiàn)片檢查結(jié)果對(duì)比 與對(duì)照組比較,觀察組正位跟距角、側(cè)位跟距角、雙踝角均更高,距跖角更低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組足部站立位側(cè)位X線(xiàn)片檢查結(jié)果對(duì)比

2.3 兩組Pirani、ICFSG、AOFAS評(píng)分對(duì)比 術(shù)前,兩組Pirani、ICFSG、AOFAS評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組Pirani、ICFSG評(píng)分較術(shù)前更低,AOFAS評(píng)分較術(shù)前更高,且觀察組Pirani、ICFSG評(píng)分低于對(duì)照組,AOFAS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組Pirani、ICFSG、AOFAS評(píng)分對(duì)比分)

2.4 兩組SF-36評(píng)分對(duì)比 術(shù)前,兩組SF-36各維度評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組SF-36各維度評(píng)分較術(shù)前均更高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組SF-36評(píng)分對(duì)比分)

2.5 兩組患兒疾病復(fù)發(fā)率對(duì)比 術(shù)后3、6、9、12個(gè)月,觀察組疾病復(fù)發(fā)率較對(duì)照組更低(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒疾病復(fù)發(fā)率對(duì)比[n(%)]

3 討論

先天性馬蹄內(nèi)翻足發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,迄今為止尚未闡明,為國(guó)內(nèi)外骨科學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)[10]。近年來(lái)一些研究表明,先天性因素為影響患兒發(fā)病的主要原因,如在母體內(nèi)所待月份少、自身骨骼問(wèn)題等,但主要觀點(diǎn)為肌肉的神經(jīng)病變以及骨骼異常等,嚴(yán)重影響患兒的外觀及行走,不利于健康成長(zhǎng)。此外,患兒若未及時(shí)得到有效治療,還易導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)、骨骼病變,增加了治療難度。傳統(tǒng)手術(shù)通過(guò)肌力平衡、軟組織松懈等可有效矯正外觀形態(tài),但效果不明顯,且患兒易出現(xiàn)皮膚感染、壞死等并發(fā)癥,影響預(yù)后。因此,及時(shí)尋求一種有效的手術(shù)方案非常有必要。

楊月太等[11]研究發(fā)現(xiàn),跟腱延長(zhǎng)術(shù)+脛前肌腱外移術(shù)治療馬蹄足內(nèi)翻的效果更明顯,改善了患者馬蹄足影像學(xué)指標(biāo),可促進(jìn)盡快康復(fù)。本文結(jié)果表明,觀察組手術(shù)總有效率較對(duì)照組更高,且觀察組正位跟距角、側(cè)位跟距角、雙踝角均更高,距跖角更低(P<0.05)。這與楊月太等學(xué)者報(bào)道一致,提示脛前肌外移跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療效果更好。分析原因:該病主要原因?yàn)閮?nèi)外翻肌力失衡,若外翻肌力增強(qiáng)、內(nèi)翻肌力減弱,可將腓骨長(zhǎng)肌向足背內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)位,若外翻肌力減弱可導(dǎo)致內(nèi)翻畸形,通過(guò)脛前肌外移,可有效矯正內(nèi)翻畸形。但脛前肌外移的前提為足部畸形得到充分矯正。而跟腱延長(zhǎng)術(shù)為一種軟組織手術(shù),可有效矯正足底屈曲畸形,兩種手術(shù)聯(lián)合,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),可提高治療效果,促進(jìn)疾病改善,從而可改善患兒足部站立位側(cè)位X線(xiàn)片檢查結(jié)果。

Pirani主要是用于評(píng)價(jià)先天性馬蹄足畸形嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)。ICFSG為評(píng)估患足功能的有效指標(biāo)。AOFAS為評(píng)價(jià)患兒踝關(guān)節(jié)功能的量表。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn),術(shù)后,觀察組Pirani、ICFSG評(píng)分低于對(duì)照組,AOFAS及SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。數(shù)據(jù)提示脛前肌外移跟腱延長(zhǎng)術(shù)可有效改善患兒畸形癥狀,還可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的改善,提高生活質(zhì)量。分析原因:跟腱延長(zhǎng)術(shù)可有效減輕受累的肌肉痙攣,使小腿三頭肌的移動(dòng)距離縮短,從而可改善踝關(guān)節(jié)背屈,提高運(yùn)動(dòng)功能,改善畸形。脛前肌外移主要針對(duì)病因治療,符合足部生物力學(xué)原理,創(chuàng)傷小,可最大限度保留足部血運(yùn),還可增加外翻力量,發(fā)揮矯正和維持的目的。研究中首先進(jìn)行跟腱延長(zhǎng)術(shù),確保一定的張力下縫合跟腱,之后外移脛前肌,可確保在保持肌力平衡的情況下保證了踝關(guān)節(jié)的活動(dòng),治療效果更好,可提高患兒生活質(zhì)量。

本文數(shù)據(jù)還顯示,術(shù)后3、6、9、12個(gè)月,觀察組復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組?？赡苁且?yàn)?兩種手術(shù)聯(lián)合治療效果更好,可促進(jìn)畸形、踝關(guān)節(jié)功能的改善,提高患兒運(yùn)動(dòng)功能,根治徹底,術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低。

綜上所述,脛前肌外移跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足效果更好,可改善X線(xiàn)片檢查結(jié)果,還可改善患足畸形嚴(yán)重程度、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,提高生活質(zhì)量,且術(shù)后復(fù)發(fā)率低,可推廣。