倪 俊 王葉龍 江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院麻醉科 211300

子宮切除術(shù)是婦科常見術(shù)式,常用于治療子宮肌瘤、子宮惡性腫瘤、子宮腺肌病等。腹腔鏡手術(shù)相較于開腹手術(shù)雖可一定程度降低手術(shù)創(chuàng)傷,但術(shù)后患者仍存在不同程度的疼痛癥狀,導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、睡眠障礙等并發(fā)癥。有研究證實[1],對于該類患者進行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)可有效抑制術(shù)后疼痛,提高其睡眠質(zhì)量。地佐辛是合成類阿片鎮(zhèn)痛藥,屬阿片受體激動—拮抗劑,常用于治療手術(shù)相關(guān)疼痛、癌痛等[2]。舒芬太尼是作用于μ受體的短效鎮(zhèn)痛藥,有較強的鎮(zhèn)痛作用,常用于術(shù)中輔助麻醉或麻醉誘導(dǎo)[3]。來曉春等[4]的研究證實采用地佐辛復(fù)合舒芬太尼進行PCIA可有效提升經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,提高睡眠質(zhì)量?；诖?本文旨在進一步探討地佐辛復(fù)合舒芬太尼在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者PCIA中的應(yīng)用價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年1月—2022年12月收治的64例行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者為觀察對象。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準:經(jīng)超聲、磁共振等檢查確診為子宮肌瘤;行腹腔鏡下全子宮切除,符合手術(shù)指征;年齡≥50歲;認知正常,可配合治療;簽署知情同意書;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)[5]為Ⅰ級或Ⅱ級。排除標準:合并嚴重心、腦等器質(zhì)性疾病;合并血液系、內(nèi)分泌系等系統(tǒng)性疾患;合并精神類疾病;既往有睡眠呼吸暫停史或睡眠節(jié)律紊亂等睡眠障礙;術(shù)前7d內(nèi)服用安眠藥,或長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物者;肝、腎功能異常者;對本研究所用藥物過敏者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組,各32例。對照組年齡50～71(60.51±3.46)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)23～25(24.11±0.32)kg/m2;手術(shù)時間72～135(103.51±10.41)min;ASA分級:Ⅰ級15例,Ⅱ級17例。觀察組年齡50～69(59.54±3.13)歲;BMI 22～25(23.52±0.45)kg/m2;手術(shù)時間81～134(107.11±8.91)min;ASA分級:Ⅰ級18例,Ⅱ級14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均行腹腔鏡下全子宮切除術(shù),術(shù)中采用靜脈全麻。術(shù)畢待患者完全清醒后連接鎮(zhèn)痛泵(上海泰益醫(yī)療儀器設(shè)備有限公司,滬械注準20162200772)行PCIA,對照組:舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20054172,規(guī)格2ml∶100μg)2g/kg+格拉司瓊(河北一品制藥股份有限公司,國藥準字H20093416,規(guī)格3ml∶3mg)3mg+100ml生理鹽水;觀察組:地佐辛(南京優(yōu)科制藥有限公司,國藥準字H20193318,規(guī)格1ml∶5mg)0.3mg/kg+舒芬太尼1.5g/kg+格拉司瓊3mg+100ml生理鹽水,兩組參數(shù)均設(shè)定為:負荷量5ml,背景劑量為2ml/h,鎖定時間15min。

連接睡眠監(jiān)測儀(江西諾誠電氣有限公司,贛械注準20202070260,型號NPSG-C)監(jiān)測睡眠,記錄患者非快速動眼睡眠(N1、N2、N3)、快速動眼(REM)、睡眠效率(SEI)、覺醒指數(shù)(AI)等。

1.3 觀察指標 (1)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果:分別于術(shù)后6h、24h、48h時采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]評估患者術(shù)后疼痛程度,分值為0～10分,分值越高疼痛程度越強;采用數(shù)字鎮(zhèn)靜評分(NSS)[7]對鎮(zhèn)靜程度進行評估,1分表示煩躁、2分表示安靜、3分表示嗜睡、4分表示睡眠可喚醒、5分表示喚醒反應(yīng)遲鈍、6分表示呼叫無反應(yīng)。(2)睡眠指標:觀察兩組患者術(shù)前1夜、術(shù)后第1夜、術(shù)后第2夜的N1、N2、N3、REM、SEI、AI。(3)不良反應(yīng):觀察兩組患者術(shù)后48h內(nèi)頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較 術(shù)后6h、24h觀察組的VAS評分均較對照組低,NSS評分均較對照組高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組VAS評分、NSS評分比較分)

2.2 兩組睡眠結(jié)構(gòu)比較 術(shù)前1夜,兩組N1、N2、N3及REM比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與術(shù)前1夜比較,兩組術(shù)后第1夜及第2夜的N1均升高、N3和REM均降低,術(shù)后第1夜對照組N2降低,而觀察組N2升高;與術(shù)后第1夜比較,兩組術(shù)后第2夜的N1均降低、N3和REM均升高;且觀察組術(shù)后第1夜及第2夜的N1均較對照組低,N2、N3及REM均較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組N1、N2、N3及REM比較

2.3 兩組睡眠質(zhì)量比較 術(shù)前1夜時,兩組SEI、AI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與術(shù)前1夜比較,兩組術(shù)后第1夜及第2夜的SEI均降低,AI均升高;與術(shù)后第1夜比較,兩組術(shù)后第2夜的SEI均升高,AI均降低;且觀察組術(shù)后第1夜及第2夜的SEI均高于對照組,AI均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組SEI、AI比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 術(shù)后48h內(nèi),觀察組發(fā)生惡心/嘔吐3例,嗜睡2例,總發(fā)生率為15.63%;對照組發(fā)生惡心/嘔吐2例,嗜睡1例,總發(fā)生率為9.38%;兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.571,P=0.450)。

3 討論

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后,由于術(shù)后疼痛、手術(shù)應(yīng)激、心理等因素影響,往往導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等,可能造成精神性功能紊亂,影響患者內(nèi)分泌及新陳代謝,不利于術(shù)后恢復(fù)。有研究指出[8],手術(shù)患者術(shù)后睡眠異常與術(shù)后疼痛相互影響,嚴重的睡眠異?？赡軐?dǎo)致痛覺過敏,使得疼痛閾值降低;良好的睡眠狀態(tài)可提高疼痛閾值,改善免疫功能,促進術(shù)后恢復(fù)。因此,腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后行PCIA對患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

本文中,術(shù)后6h、24h觀察組的VAS評分均較對照組低,NSS評分均較對照組高,這說明相較于單用舒芬太尼,地佐辛復(fù)合舒芬太尼在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者PCIA中的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更顯著。舒芬太尼作為新型μ受體激動劑,靜脈鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的7.7倍,可達到脊髓以上的顯著鎮(zhèn)痛效果[9]。地佐辛主要通過激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛作用,同時還可通過激動κ受體產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛效果,還具有鎮(zhèn)靜效果[10]。二者聯(lián)合作用可互為補充,達到脊髓以上及脊髓鎮(zhèn)痛,顯著提升鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。

人體睡眠結(jié)構(gòu)包括REM和非快速動眼期,其中N1、N2屬淺睡眠,N3屬深睡眠。術(shù)后睡眠結(jié)構(gòu)紊亂表現(xiàn)為N1升高、REM和N3降低,導(dǎo)致患者AI上升,SEI降低。本文中,兩組患者術(shù)后N1均先升高后降低,REM和N3先降低后升高,這說明兩組患者PCIA后睡眠結(jié)構(gòu)紊亂情況均得到改善,可能與兩組患者PCIA后疼痛程度逐漸減輕有關(guān)。但觀察組術(shù)后第1夜及第2夜的N1及AI均較對照組低,N2、N3、REM及SEI均較對照組高,說明采用地佐辛復(fù)合舒芬太尼進行PCIA可明顯改善腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,提高睡眠質(zhì)量。分析原因:(1)地佐辛復(fù)合舒芬太尼可顯著提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,降低疼痛、躁動程度,改善患者生理、心理狀態(tài),減少睡眠危險因素,改善睡眠結(jié)構(gòu)。(2)阿片類藥物具有呼吸抑制、呼吸暫停等不良反應(yīng),而有研究指出低氧會一定程度影響睡眠,增加碎片化睡眠,導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂[11]。地佐辛復(fù)合舒芬太尼進行PCIA可相應(yīng)減少舒芬太尼用量,降低舒芬太尼對患者睡眠的負性影響。(3)地佐辛可通過抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取,緩解機體的覺醒和警覺狀態(tài),促進深睡眠[12]。本文中,兩組患者術(shù)后48h內(nèi)不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這說明地佐辛復(fù)合舒芬太尼并不會增加不良反應(yīng),安全性值得肯定。

綜上所述,地佐辛復(fù)合舒芬太尼在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后PCIA中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果顯著,可明顯改善患者睡眠結(jié)構(gòu),提高睡眠質(zhì)量,且安全性值得肯定。本研究樣本量有限,存在選擇偏倚,且有關(guān)地佐辛復(fù)合舒芬太尼對腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者的心理狀態(tài)是否有影響值得進一步觀察。