姚觀昀 蔡麗萍 陳祖陣 詹華深 劉媛娉 福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生殖中心 365001

多囊卵巢綜合征(PCOS)為一種內(nèi)分泌、代謝異常疾病,對育齡婦女的身體健康造成了較大威脅,PCOS患者發(fā)生不孕癥的概率高,對于女性生活質(zhì)量易帶來負面影響[1]。PCOS患者易發(fā)不孕,多是由于排卵障礙、卵巢多囊樣變或高睪酮血癥等因素影響而導致,患者還易伴隨脂代謝紊亂、肥胖等,都會影響妊娠成功率[2]。PCOS不孕癥患者通常通過促排卵治療來提高妊娠率,宮腔內(nèi)人工授精(IUI)也是當前應用于不孕癥治療的有效方式之一。夫精IUI是指將體外處理后的丈夫精液置入子宮腔內(nèi),是一種通過非性交途徑實現(xiàn)生育的輔助技術,且為非侵入性治療,臨床接受度較高[3]。但當前夫精IUI的成功率仍較低,除了精液處理、受精時機等,女性自身條件也有一定影響,尤其是PCOS不孕癥群體在成功妊娠方面受到的限制更多。明確臨床妊娠率的影響因素有利于在日后患者治療中采取針對性措施,以提高PCOS不孕癥患者的夫精IUI成功率。鑒于此,本文回顧分析了于我院行夫精IUI的106例共計222周期PCOS不孕癥患者的臨床資料,分析影響臨床妊娠率的因素,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019年1月—2022年11月于我院行夫精IUI的106例PCOS不孕癥患者的臨床資料進行回顧性分析,患者年齡26～36歲,平均年齡(31.68±3.02)歲,不孕年限1～5年,平均不孕年限(3.07±0.29)年。IUI數(shù)共計222周期。妊娠45例,未妊娠61例,夫精IUI成功周期數(shù)45個周期,未成功周期177個周期。

1.2 選擇標準 (1)納入標準:①符合《多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識》[4]中相關標準,經(jīng)臨床診斷為PCOS;②經(jīng)多普勒彩色超聲或輸卵管造影檢查,子宮形態(tài)正常且至少一側(cè)輸卵管暢通;③已婚且1年以上性生活正常未采取避孕措施仍不孕;④男方精液符合IUI標準;⑤依從性良好;⑥臨床資料完整;⑦患者與家屬知情并簽署同意書。(2)排除標準:①肝腎功能障礙患者;②合并生殖泌尿系統(tǒng)感染;③合并子宮內(nèi)膜異位癥;④合并性傳播疾病;⑤存在遺傳性疾病不適宜妊娠者;⑥合并惡性腫瘤;⑦合并認知障礙;⑧合并免疫系統(tǒng)疾病;⑨近3個月內(nèi)使用過可能致畸的藥物等;⑩隨訪脫落。

1.3 方法 所有患者進行對癥治療,待患者血糖、內(nèi)分泌水平趨于正常后進行促排卵治療。于月經(jīng)第2～4天對患者的生殖激素水平進行監(jiān)測(即:睪酮、黃體生成激素、卵泡刺激素、雌二醇、泌乳素),根據(jù)激素水平給予個體化促排卵,來曲唑(LE)1～2片/次,1次/d,共5d,或LE+尿促性素(HMG)/尿促卵泡素(FSH)方案,HMG/FSH具體用量依據(jù)卵泡情況進行調(diào)整。月經(jīng)第10天起,采用超聲診斷儀對患者的卵泡大小、數(shù)量和子宮內(nèi)膜類型、厚度進行陰超下監(jiān)測,當出現(xiàn)優(yōu)勢卵泡趨于成熟(1個卵泡直徑不低于18mm或2個卵泡直徑不低于17mm或3個卵泡平均直徑不低于15mm),血雌二醇水平不低于200pg/ml或尿液中黃體生成激素出現(xiàn)峰值時,給予注射用絨促性素(HCG)5 000～10 000U進行注射,或給予注射用曲普瑞林(GnRH-a)0.1～0.2mg注射誘導排卵。IUI于注射后24～36h內(nèi)進行,IUI前男方須禁欲至少2d,最多不超過7d,到院采用手淫法取精液置于無菌杯中,在37℃恒溫箱內(nèi)液化后進行常規(guī)分析,再采用密度梯度離心法優(yōu)化處理,處理后活動精子總數(shù)TPMC≥10×106/ml則為合格,取0.3～0.5ml精子懸液注入宮腔內(nèi)。根據(jù)患者具體情況,IUI前未排卵的患者于IUI完成后次日經(jīng)陰超監(jiān)測確認成熟卵泡排出,依據(jù)患者意愿可對延遲排卵的患者進行2次IUI。所有患者均在術后給予地屈孕酮片黃體支持治療,1片/次,2次/d,共用藥14d后抽血查人絨毛膜促性腺激素(HCG),陽性者繼續(xù)服用且于術后4～5周返院行陰道超聲檢查確認是否成功妊娠(宮內(nèi)見孕囊及原始心管搏動)。未妊娠患者則依據(jù)其意愿繼續(xù)進行IUI,最多進行2～4個IUI周期。

1.4 觀察指標 收集所有患者一般資料,包括年齡、體質(zhì)量(BMI)、授精時機、精液樣本處理前液化時長、成熟卵泡個數(shù)、HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度、不孕時間、情緒狀況(是否出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒)、處理后活動精子總數(shù)、HCG注射日子宮內(nèi)膜類型等。

2 結(jié)果

2.1 夫精IUI成功妊娠的單因素分析 本文行夫精IUI的106例,共計222個周期,其中成功周期45個,失敗周期177個。單因素影響結(jié)果顯示,處理后活動精子總數(shù)、HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜類型對PCOS不孕癥進行夫精IUI的妊娠成功率無明顯影響(P>0.05);年齡、BMI、授精時機、精液樣本處理前液化時長、成熟卵泡個數(shù)、不孕時間和情緒狀況對PCOS不孕癥進行夫精IUI的妊娠成功率有明顯影響(P<0.05),見表1。

表1 夫精IUI成功妊娠的單因素影響分析

2.2 夫精IUI成功的多因素分析 將單因素多個變量納入Logistic回歸分析顯示,年齡<30歲、BMI<25kg/m2、精液樣本處理前液化時長<30min、排卵前授精、情緒狀況穩(wěn)定對PCOS不孕癥進行夫精IUI的妊娠成功率有明顯影響(P<0.05),見表2。

表2 夫精IUI成功的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PCOS發(fā)病機制復雜,由于下丘腦—垂體—卵巢軸發(fā)生功能異常而導致性腺激素調(diào)節(jié)功能失常,使得雄激素表達過高[5]。PCOS臨床癥狀為月經(jīng)功能障礙、疾病性肥胖、痤瘡等,誘因可為作息不規(guī)律、飲食高脂高鹽、心理疾病等[6]。PCOS患者易伴隨不孕癥,受激素異常影響,患者卵細胞成熟障礙,部分患者伴有稀發(fā)排卵甚至不排卵,卵子質(zhì)量不佳,最終導致其生育意愿難以達成,對患者的家庭和睦也容易造成影響。夫精IUI是一種兼具安全性和經(jīng)濟型的不孕癥治療手段,由于操作便利、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢,更易被患者接受[7-8]。IUI通過洗滌將精子優(yōu)化處理,提高了到達宮腔內(nèi)的健康精子數(shù)量,并且有效克服宮頸的不利因素,從而達到提高妊娠率的作用[9]。

本文中,PCOS不孕癥進行夫精IUI妊娠成功的正向因素為年齡<30歲、BMI<25kg/m2、精液樣本處理前液化時長<30min、排卵前授精(P<0.05)。分析原因如下:(1)女性隨年齡增長,卵巢儲備功能和卵子質(zhì)量都會隨之下降,子宮內(nèi)膜容受性也受年齡影響較大,因此受孕更加困難[10]。而PCOS患者的性激素調(diào)節(jié)功能異常也對卵巢儲備功能及成熟卵子質(zhì)量等有所影響,因此增加成功妊娠的不確定性。(2)PCOS患者易發(fā)脂代謝異常,引起肥胖,膽固醇升高使得雄激素合成提高,進而出現(xiàn)高胰島素水平,與黃體生成素協(xié)同,可抑制卵泡刺激素的合成,導致卵泡難以發(fā)育成熟,不利于患者正常排卵[11]。因此,對于肥胖患者應在進行IUI前盡可能控制其體質(zhì)量,以提高妊娠成功率。(3)精液液化時間過長,甚至不液化者需要用吸管反復吹打促進液化,一方面會加速部分精子的死亡,另一方面使得其代謝產(chǎn)物增加,碎片的增多使精子質(zhì)量受到影響,對于精子受精造成一定阻礙,從而降低了妊娠成功率。(4)排卵前授精由于在排卵前能夠保證足夠量的精子進入授精部位,等待卵子排出,可使受精概率有所提升。對于部分延遲排卵的患者,若在IUI術后超過24h排卵,根據(jù)患者意愿,可進行第2次IUI,但據(jù)歐妙嫻等[12]報道,單次授精與雙次授精在成功率上無明顯差異。對于2次授精影響還需在日后擴大樣本進行觀察。(5)患者若在進行IUI期間存在較嚴重的焦慮、抑郁情緒,可能導致患者難以受孕,夫精IUI的妊娠結(jié)果造成影響,這與黃素花等[13]報道類似。本文中,HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度并未見明顯影響,但根據(jù)辛秀[14]研究,子宮內(nèi)膜較薄會影響子宮受容性,導致妊娠率降低,本研究可能由于納入例數(shù)較少故未見差異。據(jù)郭小芹等[15]報道,子宮內(nèi)膜厚度低于7mm,在孕早期易發(fā)生丟失。因此日后還需進一步對子宮內(nèi)膜厚度的觀察方案進行調(diào)整,以確定其對IUI成功率的影響程度。

綜上所述,PCOS不孕癥進行夫精IUI妊娠成功率與年齡、BMI、精液樣本處理前液化時長、授精時機、情緒等多種因素相關,日后臨床治療中應根據(jù)相關影響因素進行干預方案的制定,以提高妊娠成功率。