孟德俠 呂冉冉 山東省棗莊市婦幼保健院產(chǎn)科 277100

瘢痕子宮是指因剖宮產(chǎn)、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等子宮殘存瘢痕而再次妊娠者,其中剖宮產(chǎn)占90.0%以上。瘢痕子宮會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)盆腹腔臟器粘連現(xiàn)象,也破壞了子宮肌壁的完整性,會(huì)造成子宮肌層與內(nèi)膜的改變,并且子宮與腹壁切口處瘢痕的殘留可加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),增加二次剖宮產(chǎn)難度,影響患者子宮平滑肌的收縮,從而引發(fā)產(chǎn)后出血的發(fā)生[1]。當(dāng)前治療瘢痕子宮產(chǎn)后出血的藥物比較多,包括卡前列素氨丁三醇、馬來(lái)酸麥角新堿、卡貝縮宮素等,其中馬來(lái)酸麥角新堿、卡貝縮宮素等應(yīng)用比較多,可維持子宮正常收縮,減少產(chǎn)后出血,但是維持時(shí)間比較長(zhǎng),半衰期比較長(zhǎng)[2]。卡前列素氨丁三醇是一種前列腺素的衍生物,也是一種強(qiáng)烈且持久的宮縮劑,其吸收比較快,應(yīng)用后能夠快速、持久地刺激子宮平滑肌的收縮,半衰期比較長(zhǎng),對(duì)子宮體部與子宮下段均有劇烈的刺激作用,從而可有效預(yù)防和減少產(chǎn)后出血[3]。本文具體探討與分析了不同藥物對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)后出血的療效及對(duì)患者凝血功能的影響,以促進(jìn)臨床上合理選擇治療藥物,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 選擇2020年1月—2022年6月在我院診治的瘢痕子宮產(chǎn)后出血患者105例作為觀察對(duì)象,根據(jù)1∶1電腦隨機(jī)分配原則把患者分為A組、B組、C組,各35例,三組患者一般資料等對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料對(duì)比

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):所有產(chǎn)婦都為剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮;患者自愿參與本次研究;符合瘢痕子宮產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡25～45歲;孕周>36周;有明確剖宮產(chǎn)指征者;單胎活妊娠;排除標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性凝血功能障礙者;雙胎或多胎妊娠者;胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常者;合并前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連者;依從性不強(qiáng)者。我院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

1.3 治療方法 所有產(chǎn)婦都給予腰椎—硬膜外聯(lián)合麻醉,以子宮下段橫切口娩出胎兒。胎兒娩出后,A組采用馬來(lái)酸麥角新堿注射液[國(guó)藥準(zhǔn)字H45021476,廣西梧州制藥(集團(tuán))股份有限公司]0.2mg進(jìn)行子宮肌層注射。B組在A組基礎(chǔ)上加用卡前列素氨丁三醇注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183,常州四藥制藥有限公司)250μg肌內(nèi)注射。C組在A組基礎(chǔ)上加用500ml 5%葡萄糖注射液配卡貝縮宮素注射液20U(國(guó)藥準(zhǔn)字H20163001,成都圣諾生物制藥有限公司)靜脈滴注。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比三組患者的產(chǎn)后2h、24h出血量與出血持續(xù)時(shí)間。(2)對(duì)比三組患者臨床療效,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):顯效:用藥15min內(nèi),患者的宮縮癥狀改善明顯,24h出血量<250ml;有效:用藥15min內(nèi),患者的宮縮癥狀較之前改善,并且陰道出血控制,24h出血量介于250～350ml;無(wú)效:用藥15min內(nèi),未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。(3)對(duì)比三組患者的子宮收縮持續(xù)時(shí)間及子宮底下降速度。(4)對(duì)比三組分娩時(shí)、分娩后24h血小板計(jì)數(shù)與纖維蛋白原(FIB),檢測(cè)設(shè)備為Beckman Coulter LH750型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀與CA-7000型全自動(dòng)凝血分析儀。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 B組的總有效率為100.0%,顯著高于A組的82.86%與C組的85.71%(F=6.296,P=0.043<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 產(chǎn)后出血情況 B組的產(chǎn)后2h、24h出血量、出血持續(xù)時(shí)間與A組、C組對(duì)比均有顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組產(chǎn)后出血情況對(duì)比

2.3 子宮收縮持續(xù)時(shí)間及子宮底下降速度 B組的子宮收縮持續(xù)時(shí)間、子宮底下降速度均顯著高于A組、C組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組子宮收縮持續(xù)時(shí)間及子宮底下降速度對(duì)比

2.4 凝血功能指標(biāo)變化 三組分娩后24h的血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原與分娩時(shí)對(duì)比均明顯降低(P<0.05),但B組明顯高于A組、C組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 三組分娩不同時(shí)間點(diǎn)的凝血功能指標(biāo)變化對(duì)比

3 討論

由于各種因素的影響,瘢痕子宮產(chǎn)后出血在臨床上比較常見(jiàn),是產(chǎn)科分娩期最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是影響母嬰預(yù)后的重要負(fù)面因素之一。有研究顯示,如果止血不及時(shí),瘢痕子宮產(chǎn)后出血可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)血崩死亡,或者產(chǎn)婦可能出現(xiàn)凝血功能障礙、產(chǎn)褥時(shí)期感染、多臟器功能衰竭等。目前針對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)后出血的方法比較多,包括物理方法、手術(shù)方法、藥物治療等,首選藥物治療方法[4]。本文具體探討了藥物聯(lián)合使用對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)后出血的療效及對(duì)患者凝血功能的影響。

本文結(jié)果顯示,B組治療總有效率更高,產(chǎn)后出血量、出血持續(xù)時(shí)間與A組、C組對(duì)比均顯著降低(P<0.05),表明馬來(lái)酸麥角新堿與卡前列素氨丁三醇配合使用能提高治療效果,減少產(chǎn)后出血量和出血持續(xù)時(shí)間。從機(jī)制上分析,馬來(lái)酸麥角新堿對(duì)子宮體部及下段均有較好的作用,起效速度也相對(duì)比較快,但是藥效的持續(xù)時(shí)間不強(qiáng)?？ㄘ惪s宮素由垂體后葉分泌的肽類激素,可改善子宮收縮功能,直接作用于子宮平滑肌,促進(jìn)子宮平滑肌的收縮,從而增加子宮肌收縮的節(jié)律性,增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,減少出血量,但卡貝縮宮素僅作用于子宮上段,具有一定的受體依賴性,且半衰期短,在一定程度上會(huì)減弱子宮下段的收縮作用[5]。而卡前列素氨丁三醇是前列腺素2α的衍生物,具有藥效持久的特征,其還可抑制腺苷酸環(huán)化酶活性,促使開(kāi)放的子宮血管、血竇關(guān)閉,增強(qiáng)子宮平滑肌縫隙連接,促使子宮平滑肌發(fā)生有序的收縮,增加子宮內(nèi)壓力,從而有效減少分娩出血量與產(chǎn)后出血量[6]。

本文結(jié)果顯示,B組的子宮收縮持續(xù)時(shí)間、子宮底下降速度都顯著高于A組、C組(P<0.05),表明馬來(lái)酸麥角新堿聯(lián)合卡前列素氨丁三醇能增加子宮收縮持續(xù)時(shí)間、子宮底下降速度。從機(jī)制上分析,卡前列素氨丁三醇可在子宮平滑肌的收縮蛋白中直接發(fā)揮效應(yīng),使子宮收縮頻率和幅度增加,并對(duì)胎盤附著部位的血竇具有壓迫作用,促進(jìn)子宮收縮,其還可提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,阻斷腺苷酸環(huán)化酶合成,降低肌質(zhì)網(wǎng)膜蛋白磷酸水平,刺激子宮平滑肌收縮,與馬來(lái)酸麥角新堿聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同作用,可刺激子宮平滑肌細(xì)胞分泌前列腺素和催產(chǎn)素,從而增加子宮收縮持續(xù)時(shí)間、子宮底下降速度[7]。

調(diào)查顯示,凝血功能異常是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要機(jī)制之一,當(dāng)孕婦血液處于高凝狀態(tài),伴隨有血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原下降,降低程度與產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度存在一定的相關(guān)性[8]。本文結(jié)果顯示,三組分娩后24h的血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原與分娩時(shí)對(duì)比均明顯降低(P<0.05),但B組明顯高于A組、C組(P<0.05),表明馬來(lái)酸麥角新堿聯(lián)合卡前列素氨丁三醇能改善凝血功能狀況。從機(jī)制上分析,馬來(lái)酸麥角新堿可刺激子宮下段、宮頸強(qiáng)烈收縮,收縮局部血管,發(fā)揮止血作用,另外其還可在α腎上腺素受體上發(fā)揮作用,有助于釋放IP3及肌漿網(wǎng)上鈣離子,在鈣離子催化下會(huì)使凝血酶原向凝血酶轉(zhuǎn)化,促使水溶性纖維蛋白原凝固,凝固的血凝塊能起到止血作用;另外卡前列素氨丁三醇可快速閉合宮腔內(nèi)開(kāi)放的血管和血竇,快速、持久地刺激子宮平滑肌的收縮,激活子宮平滑肌上的收縮蛋白,促進(jìn)局部形成血凝塊而止血,可促進(jìn)血小板在損傷的血管內(nèi)皮處聚集,促進(jìn)釋放血管活性物質(zhì),從而發(fā)揮持續(xù)性止血作用[9]。因而二者在協(xié)同作用下顯著改善患者的凝血功能指標(biāo)。

綜上所述,馬來(lái)酸麥角新堿聯(lián)合卡前列素氨丁三醇能提高治療效果,減少瘢痕子宮產(chǎn)后出血患者產(chǎn)后2h、24h出血量、出血持續(xù)時(shí)間,也可增加子宮收縮持續(xù)時(shí)間、子宮底下降速度,促進(jìn)患者凝血功能的恢復(fù)。