錢慕周 陳 澄 范麗花 繆 嬌 王小燕 于 牡 徐成鋼

1 江蘇省南通市第四人民醫(yī)院血液凈化中心 226005; 2 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎臟病科

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(Arteriovenous fistula,AVF)尤其是前臂AVF是維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者最常使用的血管通路,也是其正常透析和健康生活的“生命線”[1]。既往研究[2]認(rèn)為MHD患者由于透析后低血壓、凝血功能異常、血管內(nèi)膜改變等原因,常出現(xiàn)AVF管腔狹窄、閉塞、血栓形成等失功能并發(fā)癥。此外,AVF使用過程中,醫(yī)護(hù)人員對(duì)內(nèi)瘺血管維護(hù)和使用不當(dāng)、宣教不到位,導(dǎo)致其出現(xiàn)內(nèi)瘺內(nèi)膜增厚、管腔狹窄,引起內(nèi)瘺栓塞,短期內(nèi)即會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺血流量減低甚至完全閉塞,瘺管震顫消失,也是造成AVF失功能的重要原因。動(dòng)靜脈吻合口和靜脈流出道的病變是AVF失功能的最常見部位[3],是開展內(nèi)瘺重建術(shù)后的基本條件。本研究將我科近年來采用開放重建手術(shù)治療前臂AVF首次失功能,并進(jìn)行前臂重建內(nèi)瘺手術(shù)的40例MHD患者進(jìn)行回顧性分析,觀察前臂AVF重建術(shù)后的內(nèi)瘺血流量、透析充分性和內(nèi)瘺術(shù)后短期并發(fā)癥,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2022年12月在南通市第四人民醫(yī)院血液凈化中心規(guī)律血液透析且前臂AVF首次出現(xiàn)失功能的MHD患者40例為觀察對(duì)象。其中男24例,女16例;年齡25～78歲,平均年齡(47.2±l4.4)歲;透析齡6～150個(gè)月;失功能原因:吻合口狹窄18例、靜脈流出道狹窄15例、均有狹窄3例、吻合口和流出道血栓形成4例;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎25例、高血壓腎損害3例、糖尿病腎病9例、多囊腎病2例,不明原因1例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有多次AVF手術(shù)史。(2)AVF病變部位不是位于吻合口和流出道者;(3)AVF失功能超過24h者;(4)伴有嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)致血管鈣化嚴(yán)重者;(5)血液透析狀態(tài)不佳者;(6)不能積極配合手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 前臂AVF失功能診斷方法[4]:(1)物理評(píng)估:AVF搏動(dòng)和/或震顫減弱或消失,伴有不同程度的疼痛;(2)便攜式彩色超聲(Sonosite公司)發(fā)現(xiàn)吻合口和/或靜脈流出道狹窄、閉塞、血栓形成,血流量明顯下降或消失。

1.2.2 前臂AVF重建手術(shù)方法:術(shù)前和患者及家屬做好充分溝通,簽署手術(shù)知情同意書。患者局部浸潤麻醉后,靠近原AVF吻合口近心端做縱向切口2～3cm,游離頭靜脈和橈動(dòng)脈,如發(fā)現(xiàn)血栓盡可能取出,檢查動(dòng)靜脈血管的通暢性。使用7-0的血管縫線將動(dòng)靜脈血管進(jìn)行吻合(側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合,重建內(nèi)瘺吻合口大小選擇建議8～10mm),結(jié)扎原先內(nèi)瘺吻合口的靜脈流出端,防止原吻合口內(nèi)的靜脈血栓流入新的內(nèi)瘺血管。術(shù)觸及AVF震顫和搏動(dòng)恢復(fù)正常。采用超聲檢查AVF 的血流量基本恢復(fù)正常。見圖1。

圖1 前臂AVF重建手術(shù)a.血管B超顯示的內(nèi)瘺栓塞部位(靜脈流出道) b.內(nèi)瘺血管取出的血栓 c.內(nèi)瘺手術(shù)切口:1示術(shù)前重建造瘺切口;2示術(shù)后重造造瘺切口 d.血管B超提示術(shù)后內(nèi)瘺流量正常

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)成功率;(2)手術(shù)前后不同時(shí)間段內(nèi)瘺血流量(超聲評(píng)估)和透析充分性觀察:(3)術(shù)后3個(gè)月AVF并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 40例MHD患者手術(shù)成功率 40例AVF失功能患者術(shù)后瘺管的震顫和搏動(dòng)均恢復(fù)正常,超聲檢查AVF血流量可滿足正常血液透析的需要,手術(shù)成功率100%。

2.2 術(shù)后AVF的超聲血流量、透析充分性與AVF失功能前比較 超聲評(píng)估術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的AVF血流量和失功能前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);術(shù)后首次透析、透析1個(gè)月、透析3個(gè)月的Kt/V值和失功能前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 術(shù)后AVF的超聲血流量、透析充分性與AVF失功能前比較

2.3 MHD患者重建AVF術(shù)后短期并發(fā)癥 術(shù)后短期觀察的并發(fā)癥有手術(shù)感染、竊血綜合征、吻合口流出道等部位血栓再次形成、血管狹窄等。觀察時(shí)間為3個(gè)月,所有患者均未出現(xiàn)上述短期并發(fā)癥及特殊不適。

3 討論

MHD患者前臂AVF建立后,在一定時(shí)間內(nèi),由于諸多因素會(huì)造成AVF出現(xiàn)瘺管狹窄、閉塞、血栓形成等失功能并發(fā)癥,如:容量性低血壓、凝血功能異常、透析后按壓偏移致血腫形成等。AVF吻合口和靜脈流出道是發(fā)生栓塞的最常見部位,分析其原因可能是吻合口與靜脈流出道(特別是內(nèi)瘺動(dòng)靜脈血管端側(cè)吻合時(shí))會(huì)有一定的夾角,動(dòng)脈血高速流經(jīng)吻合口進(jìn)入靜脈流出道時(shí)會(huì)對(duì)靜脈內(nèi)膜產(chǎn)生較大的剪切力損傷其內(nèi)膜,造成內(nèi)膜反應(yīng)性增厚而致管腔狹窄,內(nèi)瘺栓塞形成。研究表明[5]前臂AVF三年期內(nèi)首次失功能的發(fā)生率為30%～45%,且隨著AVF使用時(shí)間的增加失功能的發(fā)生率也隨之增加。既往研究[6]也發(fā)現(xiàn)高齡、合并糖尿病、低蛋白血癥等也是造成AVF失功能的重要原因。特別是對(duì)于老年患者伴有糖尿病等基礎(chǔ)性疾病,會(huì)導(dǎo)致血管平滑肌的彈性減退或血管的鈣化而造成AVF血栓的發(fā)率增高。此外,對(duì)于臥床、低蛋白血癥、長期服用糖皮質(zhì)激素患者也是MHD血液高凝狀態(tài)的危險(xiǎn)因素[7]。值得注意的是,近年來隨著一些糾正貧血的新型藥物使用,會(huì)造成血紅蛋白在短期內(nèi)迅速上升,從而增加了AVF血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本文采用傳統(tǒng)的手術(shù)切開重建方法治療前臂MHD患者前臂AVF失功能,從手術(shù)成功率角度而言,術(shù)前需采用超聲檢查對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估,明確AVF病變部位和類型,是否具備開放手術(shù)指征和可行性。有研究認(rèn)為[9],對(duì)于短時(shí)間AVF失功能的患者,可采取病變部位靜脈注射尿激酶溶栓治療。但筆者觀察發(fā)現(xiàn),多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)AVF失功能時(shí)已超過4～6h的黃金期,血栓形成越長溶栓成功的概率越低,甚至溶栓過程中會(huì)出現(xiàn)血栓的移位而失去重新造瘺手術(shù)的機(jī)會(huì)。超聲血流量是評(píng)價(jià)AVF優(yōu)劣的重要指標(biāo),通過開放手術(shù)重建AVF主要有三方面的重要意義。首先,繞開了原來的內(nèi)瘺吻合口和靜脈流出道的病變部位,確保了重建AVF血管的通暢性。其次,術(shù)后能確保充分的血流量滿足正常MHD的需要。再次,重建的AVF血管由于術(shù)前已經(jīng)靜脈動(dòng)脈化,血管經(jīng)過充分?jǐn)U張,術(shù)后可直接穿刺使用,省去了中心靜脈置管的過渡環(huán)節(jié),避免了患者痛苦。Kt/V值是評(píng)估MHD患者效果的重要指標(biāo),透析充分性使用尿素清除率(Kt/V)表示,Kt/V>1.2表明透析充分。本文中在術(shù)后首次透析、透析1個(gè)月、透析3個(gè)月的Kt/V值與失功能前比較無明顯差異,表明重建的AVF不會(huì)影響透析效果。此外,對(duì)于MHD患者術(shù)后的短期并發(fā)癥觀察,未見任何再狹窄和再栓塞的癥狀,其原因?yàn)锳VF的狹窄和血栓形成不是短期內(nèi)形成的,該結(jié)論與陳迎歸等[10]研究結(jié)果一致。對(duì)于術(shù)后AVF的穿刺,建議采用繩梯法,動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)距新的吻合口大于8cm,針尖向心方向,以減小對(duì)內(nèi)瘺吻合口的沖擊力,靜脈穿刺點(diǎn)在同側(cè)貴要靜脈選取合適部位或足部靜脈,待內(nèi)瘺吻合口愈合(半個(gè)月左右),動(dòng)靜脈穿刺位置可正常選取。

前臂AVF失功能后重新造瘺術(shù)是臨床常采用的開放性重建手術(shù)方法,具有即做即用、節(jié)約寶貴的血管資源、不影響術(shù)后AVF血流量和血液透析充分性等諸多優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于AVF失功能患者,需盡快重建血管通路,使患者達(dá)到能正常透析的目的。本研究通過分析前臂重新造瘺術(shù)后的內(nèi)瘺血流量、透析充分性和內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥,從而使前臂重新造瘺術(shù)在AVF失功能患者中得到廣泛應(yīng)用,具有重要的臨床意義。但局限于本研究觀察的時(shí)間較短,樣本量較小,對(duì)AVF重建術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥還需進(jìn)一步的觀察和分析。