黃 超 黃 曄 濮健峰 江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院麻醉科 215500

股骨粗隆間骨折(FIF)是一種骨科常見病、多發(fā)病,在交通業(yè)、建筑業(yè)迅速發(fā)展的背景下,FIF的發(fā)病率明顯增高[1]。據(jù)調查顯示:目前,我國FIF患者接近170萬[2]。FIF多見于老年人,老年人由于合并高脂血癥、高血壓、糖尿病等基礎病,機體各個臟器組織功能衰退,對手術麻醉的要求較高[3]。術中麻醉不當會影響心率以及血壓波動,術后更容易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài),一定程度上增加了下肢深靜脈血栓(DVT)等并發(fā)癥發(fā)生率。髂筋膜間隙阻滯(FICB)是近年來興起的一種麻醉方式,可將局麻藥物通過髂筋膜間隙擴散至股外側皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股神經(jīng),起到麻醉鎮(zhèn)痛的效果[4-5]。在超聲引導下實施FICB,可實現(xiàn)精準阻滯的效果,避免對周邊神經(jīng)造成損傷,安全性較高?；诖?為探究超聲引導下FICB在FIF麻醉中對血流動力學、血液高凝狀態(tài)影響,本文選取我院收治的132例FIF患者研究,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年8月—2022年3月收治的132例FIF患者,以隨機法將其分為兩組,各66例。觀察組:男36例、女30例;年齡52～76歲,平均年齡(64.52±3.05)歲;骨折至入院時間1.5～4.2h,平均骨折至入院時間(3.52±0.34)h;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級33例、Ⅱ級33例;骨折原因:高處墜落29例、交通事故31例,其他6例。對照組:男39例、女27例;年齡54～75歲,平均年齡(64.66±3.01)歲;骨折至入院時間1.8～4.1h,平均骨折至入院時間(3.56±0.31)h;ASA分級:Ⅰ級39例、Ⅱ級27例;骨折原因:高處墜落30例、交通事故31例,其他5例。兩組一般資料相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。醫(yī)院倫理委員會已審批。納入標準:(1)均為首次發(fā)生FIF。(2)年齡>18周歲。(3)ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級。(4)術前凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能無異常。(5)既往無血栓病史。(6)患者及家屬均知情本研究目的,自愿參與并簽署同意書。排除標準:(1)術前存在阿司匹林等抗凝藥物服用史者。(2)合并全身嚴重感染性疾病者。(3)血糖、血壓控制不良者。(4)合并其他部位骨折或病理性、陳舊性骨折者。(5)合并嚴重骨質疏松癥者。(6)合并阿爾茨海默病、癲癇等認知功能障礙疾病者。(7)合并嚴重心腦血管疾病者。(8)存在酒精、阿片類藥物濫用史、依賴史者。(9)對本研究涉及藥物過敏者。(10)合并周圍神經(jīng)病變者。

1.2 方法 患者入室后均建立靜脈通道,密切監(jiān)測血氧飽和度(SPO2)、無創(chuàng)血壓、心電圖等。觀察組:指導患者采取平臥位,在患側的髂前上棘與恥骨聯(lián)合中外1/3以下1～2cm部位,置入超聲高頻線陣探頭,仔細觀察各血管、神經(jīng)結構,以髂嵴筋膜作為定位標志,在超聲引導下將8cm的穿刺針刺入髂筋膜間隙,超聲顯示髂筋膜被針尖刺破后,將局麻藥物注入,可見藥液沿著髂筋膜擴散,意味著穿刺成功。在首次注藥點沿著髂筋膜向內、向外將30ml 0.2%羅哌卡因注入,以透明無菌薄膜固定導管,給予持續(xù)面罩吸氧,將麻醉平面控制在T10以下。對照組:于L3～4進行腰硬聯(lián)合麻醉,將2ml 0.4%羅哌卡因注入,其余操作同觀察組。麻醉期間:對于平均動脈壓(MAP)高于或低于基礎值20%時,給予10mg烏拉地爾或6mg麻黃堿,靜脈注射;對于心率(HR)高于120次/min或低于60次/min的患者,給予10～30mg艾司洛爾、0.5mg阿托品,靜脈注射。所有患者術后均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,組成成分為8mg昂丹司瓊、0.1mg/kg布托菲諾、1μg/kg舒芬太尼、0.9%氯化鈉溶液,配制成100ml的混合液,2ml/h背景劑量,鎖定時間是15min。

1.3 觀察指標 (1)血流動力學指標:包括T0(麻醉前)、T1(切皮時)、T2(手術開始20min)、T3(術閉)時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。(2)凝血功能指標:術前、術后3d抽取患者5ml空腹靜脈血,以全自動凝血分析儀[(型號:CS-1300;生產(chǎn)企業(yè):紐瓏實業(yè)(上海)有限公司]檢測纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)。(3)術后12h、24h,采用視覺模擬自評量表(VAS評分)評價:0分是無痛,1～3分是輕度疼痛,4～6分是中度疼痛,7～9分是重度疼痛,10分是劇烈疼痛[6]。(4)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù):統(tǒng)計術后12h、24h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。(5)不良反應發(fā)生情況:包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐、低氧血癥、血壓異常等。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較 T0時兩組患者MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T1、T2、T3時,觀察組MAP、HR均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較

2.2 兩組凝血功能指標比較 術前兩組FIB、TT、APTT、PT比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3d,觀察組FIB均低于對照組,而TT、APTT、PT均高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組凝血功能指標比較

2.3 兩組VAS評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 觀察組術后12h、24h的VAS評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組VAS評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組不良反應總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.175,P=0.676>0.05),見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

FIF是老年人較為常見的一種骨折,老年人由于鈣流失嚴重、骨密度降低、神經(jīng)肌肉變性,在受到輕微外力作用下,極易發(fā)生FIF[7]。目前,臨床對于FIF主要采取外科手術治療,通過重建股骨功能,恢復患者活動功能、促進機體康復為目的。但由于FIF手術中需要進行組織修補、骨折復位等一系列具有創(chuàng)傷性的操作,容易損傷骨周圍血管、神經(jīng)等,引發(fā)強烈的應激反應,導致血流動力學不穩(wěn)定,不利于手術順利進行。另外,FIF骨折患者術中一系列有創(chuàng)操作激活了機體炎癥反應,損傷了血管內皮功能,術后由于長期臥床、自身基礎疾病等因素的影響,容易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài),極大地增加了DVT等并發(fā)癥發(fā)生率,不利于機體康復。因此,如何維持FIF患者術中血流動力學穩(wěn)定、減輕術后血液高凝狀態(tài)成為麻醉科高度關注的內容。

本文結果顯示:T1、T2、T3時,觀察組MAP、HR均低于對照組(P<0.05)。說明超聲引導下FICB可維持FIF患者術中血流動力學穩(wěn)定。分析如下:FIF患者在術前過手術床以及體位擺放等過程中,均會產(chǎn)生強烈的疼痛感,加重了患者不適感,容易引起生命體征大幅度波動,增加心腦血管意外發(fā)生風險。超聲引導下FICB在患者過手術床之前進行麻醉阻滯,對閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)等均起到了良好的阻滯作用,減輕了相關手術操作對患者機體的刺激性,可維持循環(huán)穩(wěn)定,發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果[8]。本文結果顯示:術后3d,觀察組FIB均低于對照組,而TT、APTT、PT均高于對照組(P<0.05)。說明超聲引導下FICB可降低FIF患者術后血液高凝狀態(tài)。分析如下:臨床有研究表明:手術會不可避免地對骨折患者造成二次傷害,引發(fā)不同程度炎癥反應,改變血流動力學,減慢手術期血液微循環(huán),形成血液高凝狀態(tài),增加DVT發(fā)生風險[9]。超聲引導下FICB可以精準地定位麻醉阻滯部分,穿刺的針尖遠離股靜脈、股動脈、股神經(jīng),基本不會對神經(jīng)造成損傷,患者術中生命體征平穩(wěn),基本不會出現(xiàn)較為強烈的應激反應,術后疼痛感較輕,患者更愿意及早展開床上、床下被動、主動運動,因此,接受超聲引導下FICB麻醉的患者術后一般不會出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)。

本文結果顯示:術后12h、24h,觀察組VAS評分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對照組(P<0.05)。分析如下:超聲引導下FICB通過多點注射局麻藥物,可以讓局麻藥物均勻地分布在髂筋膜的間隙,有效擴散麻醉藥物,可有效阻斷股外側皮神經(jīng)、股神經(jīng)傳導,取得良好的鎮(zhèn)痛效果,從而提高了患者術后疼痛閾值,減少了術后鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)。在陸振民等[10]研究中,觀察組術后6h VAS評分低于對照組(P<0.05),與本文結果接近,證實了超聲引導下FICB的鎮(zhèn)痛效果更為顯著。本文結果顯示:兩組不良反應總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。說明超聲引導下FICB一般不會引發(fā)嚴重的不良反應,具有不良反應少、操作方便、鎮(zhèn)痛效果顯著等優(yōu)點,可考慮作為FIF患者理想的麻醉方法。

綜上所述,FIF手術中采用超聲引導下FICB,可維持血壓、心率等指標穩(wěn)定,預防術后血液高凝狀態(tài)發(fā)生,減輕疼痛感,減少鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù),且未見明顯不良反應,患者耐受性較佳,具有良好的參考、借鑒以及推廣價值。