朱麗娟 廣西賀州市人民醫(yī)院 542899

燒傷指由蒸汽、火焰、熱液、熾熱金屬、高溫氣體等損傷皮膚及黏膜組織的疾病,燒傷面積大于50%被稱為大面積燒傷[1]。目前臨床上治療大面積燒傷比較棘手,創(chuàng)面修復(fù)貫穿整個(gè)治療過程,但是大面積燒傷患者自身皮源有限,自身皮片移植難以實(shí)現(xiàn)?？晌招陨锓罅鲜且环N無末端膠原蛋白,具有止血促凝作用,可誘導(dǎo)多種細(xì)胞增殖分化,被成功應(yīng)用于燒傷患者[2]。但是由于大面積燒傷患者皮膚結(jié)構(gòu)和功能破壞嚴(yán)重,單純可吸收性生物敷料效果不佳[3]。自體富血小板血漿是自體全血經(jīng)離心后得到的血小板濃縮物,能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合,被成功應(yīng)用于口腔科、骨科、整形科治療中[4]。并且臨床研究報(bào)道[5],自體富血小板血漿能夠激活生物材料的活性,誘導(dǎo)神經(jīng)組織再生。鑒于此,本文為了探討自體富血小板血漿聯(lián)合可吸收性生物敷料在大面積燒傷患者創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用,選擇68例大面積燒傷患者進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月—2022年12月收治的68例大面積燒傷患者通過雙色球法隨機(jī)分為對(duì)照組(34例)和實(shí)驗(yàn)組(34例)。對(duì)照組男23例,女11例;年齡24～50(37.22±7.69)歲;燒傷體表面積50～79(64.52±10.37)%;燒傷因素:電燒傷3例、熾熱金屬燒傷4例、火焰燒傷27例;燒傷深度:Ⅱ度15例、Ⅲ度19例。實(shí)驗(yàn)組男24例,女10例;年齡24～51(37.25±7.70)歲;燒傷體表面積50～79(64.55±10.31)%;燒傷因素:電燒傷3例、熾熱金屬燒傷3例、火焰燒傷28例;燒傷深度:Ⅱ度14例、Ⅲ度20例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《負(fù)壓封閉引流技術(shù)在燒傷外科應(yīng)用的全國(guó)專家共識(shí)(2017版)》確診者[6];生命體征穩(wěn)定者;燒傷深度為Ⅱ～Ⅲ度;知情本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):失語(yǔ)癥或精神疾病者;伴有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者;對(duì)可吸收性生物敷料過敏者;提前終止本次研究者。本次研究獲得我院倫理委員會(huì)的認(rèn)證。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予補(bǔ)充液體,維持水電解質(zhì)平衡,抗感染等治療。對(duì)照組應(yīng)用可吸收性生物敷料[郡是株式會(huì)社,國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3641815號(hào)(更)]進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。首先行切削痂術(shù)治療,電凝肉眼可見的出血點(diǎn)、血管斷端。然后依據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適的可吸收性生物敷料,并用消毒液充分浸泡。接著用生理鹽水沖洗創(chuàng)面雜質(zhì),直至沖洗干凈,用1%碘伏消毒2次,再用生理鹽水沖洗1次,取出可吸收性生物敷料快速覆蓋燒傷創(chuàng)面(超出邊緣2～3cm),然后覆蓋6～8層消毒紗布,包扎固定,保持干燥。換藥1次/d,4d后行自體皮移植手術(shù),取合適部位,用電動(dòng)取皮機(jī)取刃厚皮片,剪成0.1mm×0.1mm的微粒皮,使用漂浮法統(tǒng)一微粒皮表皮和真皮面,表皮附著于異體皮真皮表面,將異體皮真皮面朝下附著于創(chuàng)面,最后固定、包扎處理。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自體富血小板血漿進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。取患者外周靜脈血(依據(jù)創(chuàng)面大小確定劑量),利用山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司生產(chǎn)的富血小板血漿制備套裝經(jīng)離心分層后,提取中間含高質(zhì)量的自體富血小板血漿。首先行切削痂術(shù)治療,然后創(chuàng)面充分沖洗消毒后,利用雙注射器轉(zhuǎn)移吸取部分自體富血小板血漿,點(diǎn)狀注射至創(chuàng)面。剩余自體富血小板血漿按照1ml∶200U加入凝血?jiǎng)?1ml 10%的氯化鈣+1 000U凝血酶),制作成凝膠覆蓋填滿創(chuàng)面。接著進(jìn)行可吸收性生物敷料修復(fù),換藥1次/d,4d后行自體皮移植手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效:治療后,植皮成活率90%以上,未出現(xiàn)感染判定為優(yōu);植皮成活率85%以上且不高于90%,未出現(xiàn)感染判定為良;植皮成活率80%以上且不高于85%,未出現(xiàn)感染判定為一般;植皮成活率不高于80%或出現(xiàn)感染判定為差?？傆行?(34-差例數(shù))/34×100%。(2)修復(fù)效果:①創(chuàng)面肉芽組織增生厚度、血管化情況,患者行自體皮移植手術(shù)前切取0.5cm×0.5cm×2.0cm的創(chuàng)面組織,縱切組織進(jìn)行HE染色后,利用40倍光學(xué)顯微鏡觀察創(chuàng)面肉芽組織增生厚度和微血管管控?cái)?shù)量。②記錄兩組平均植皮成活率(植皮成活率=成活植皮/植皮面積×100%)、創(chuàng)面愈合時(shí)間。(3)臨床癥狀相關(guān)評(píng)分[7]:采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組疼痛程度,總分10分,評(píng)分高低與疼痛程度呈正相關(guān)性;采用精簡(jiǎn)燒傷健康量表(BSHS-B)評(píng)估兩組燒傷健康情況,分值范圍40～160分,評(píng)分高低與燒傷健康情況呈正相關(guān)性;采用傷殘接受度量表(ADSR)評(píng)估兩組傷殘接受度,分值范圍32～128分,評(píng)分高低與傷殘接受度呈正相關(guān)性。(4)肉芽組織中細(xì)胞因子陽(yáng)性表達(dá)情況:取兩組治療前后肉芽組織,利用免疫組化法測(cè)試轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2(bFGF2)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)陽(yáng)性表達(dá)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組的總有效率為97.06%,比對(duì)照組的76.47%明顯更高(χ2=4.610,P=0.032<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組修復(fù)效果比較 與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)面肉芽組織增生厚度明顯更厚,微血管管控?cái)?shù)量明顯更多,平均植皮成活率明顯更高,創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯更短(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組修復(fù)效果比較

2.3 兩組臨床癥狀相關(guān)評(píng)分比較 兩組治療前VAS、BSHS-B、ADSR評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后,兩組VAS評(píng)分均明顯降低,且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組;BSHS-B、ADSR評(píng)分均明顯升高,且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床癥狀相關(guān)評(píng)分比較分)

2.4 兩組肉芽組織中細(xì)胞因子陽(yáng)性表達(dá)情況比較 兩組患者治療前肉芽組織中TGF-β、bFGF2、VEGF、HIF-1α陽(yáng)性表達(dá)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后,兩組患者肉芽組織中TGF-β、bFGF2、VEGF、HIF-1α陽(yáng)性表達(dá)均明顯升高,且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組肉芽組織中細(xì)胞因子陽(yáng)性表達(dá)情況比較[n(%)]

3 討論

大面積燒傷治療是復(fù)雜的系統(tǒng)工程,不僅是創(chuàng)面大、難愈合,而且皮膚結(jié)構(gòu)和功能損壞,極易引發(fā)并發(fā)癥,使得治療比較棘手[8]。目前臨床上先用切削痂術(shù)削除燒傷創(chuàng)面上的壞死組織,然后通過自體刃厚皮片進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù),但由于大面積燒傷患者創(chuàng)面較大,自體厚皮片有限,且會(huì)加重痛苦[9]。

近年來隨著生物醫(yī)學(xué)材料的發(fā)展,可吸收性生物敷料開始在臨床上應(yīng)用,其主要成分為豬腱的無末端膠原蛋白,不僅具有止血、保護(hù)創(chuàng)面的作用,而且誘導(dǎo)多種細(xì)胞增殖分化,使創(chuàng)面壞死組織分離較快,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10]。然而,大面積燒傷患者皮膚結(jié)構(gòu)和功能損壞嚴(yán)重,單純可吸收性生物敷料難以滿足臨床需求[11]。自體富血小板血漿包括血小板、血漿、纖維蛋白原、白細(xì)胞及其他血液成分,能夠加速創(chuàng)口愈合[12]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組的治療總有效率(97.06%)比對(duì)照組(76.47%)明顯更高。分析原因?yàn)榭晌招陨锓罅系哪z原蛋白逐漸降解被創(chuàng)面組織代替,真皮缺損部位形成肉芽組織替代缺損真皮,促進(jìn)創(chuàng)面愈合;并且自體富血小板血漿具有多種活性蛋白,可以促進(jìn)各種組織細(xì)胞增殖分化,軟骨和骨的修復(fù)、愈合,膠原蛋白、細(xì)胞基質(zhì)合成,新生血管形成,重建微環(huán)境,吸引多種成分遷移,抵御炎癥感染,增強(qiáng)細(xì)胞間質(zhì)再生,修復(fù)創(chuàng)面,刺激上皮再生,加速傷口愈合等。更為重要的是,自體富血小板血漿賦予可吸收性生物敷料更高的生物活性,加速成纖維細(xì)胞、毛細(xì)血管從創(chuàng)面周邊組織進(jìn)入可吸收性生物敷料的膠原蛋白海綿層;同時(shí)可吸收性生物敷料保護(hù)自體富血小板血漿凝膠,保持其持久活性,提高自體富血小板血漿凝膠利用率,進(jìn)而提高臨床療效。

另外,本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組的創(chuàng)面肉芽組織增生厚度明顯更厚,微血管管控?cái)?shù)量明顯更多,平均植皮成活率明顯更高,創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯更短;治療后,兩組VAS評(píng)分均明顯下降,且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組;BSHS-B、ADSR評(píng)分均明顯升高,且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。分析原因?yàn)樽泽w富血小板血漿、可吸收性生物敷料相互作用,自體富血小板血漿具備網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)構(gòu)并提供大量生物活性因子,提高可吸收性生物敷料生物活性,可吸收性生物敷料保護(hù)自體富血小板血漿,使其作用持久,進(jìn)而創(chuàng)面肉芽組織和微血管生長(zhǎng),提高植皮成活率,縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,緩解疼痛,提高患者傷殘接受度。同時(shí)本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn),治療后,兩組肉芽組織中TGF-β、bFGF2、VEGF、HIF-1α陽(yáng)性表達(dá)均明顯升高,且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。分析原因?yàn)樽泽w富血小板血漿含有多種生長(zhǎng)因子,能夠調(diào)整身體的愈合級(jí)聯(lián),包括炎癥、細(xì)胞增殖、表皮細(xì)胞再生、血管發(fā)生和組織重塑過程等,加上吸收性生物敷料保護(hù)各類生物活性分子,提供網(wǎng)絡(luò)支架結(jié)構(gòu)進(jìn)一步促進(jìn)組織再生修復(fù),兩者相得益彰,促進(jìn)肉芽組織中TGF-β、bFGF2、VEGF、HIF-1α陽(yáng)性表達(dá)。

綜上所述,在大面積燒傷患者創(chuàng)面修復(fù)中應(yīng)用自體富血小板血漿聯(lián)合可吸收性生物敷料治療效果顯著,明顯提高修復(fù)效果,改善臨床癥狀相關(guān)評(píng)分,提高肉芽組織中細(xì)胞因子陽(yáng)性表達(dá)。