高貴德 劉小華 陳金劍 陳福燈 福建省龍巖市第二醫(yī)院頭頸乳腺外科 364000

甲狀腺疾病是臨床常見疾病類型,據(jù)調(diào)查顯示近年來其發(fā)病率呈不斷上升趨勢,故作為治療首選方式的甲狀腺手術(shù),數(shù)量也隨之增加[1],而甲狀腺手術(shù)時(shí)會(huì)因?yàn)榧膊☆愋?、手術(shù)范圍、手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及水平、手術(shù)次數(shù)等原因?qū)聿可窠?jīng)造成不同程度的影響,故臨床越來越重視甲狀腺手術(shù)中神經(jīng)損傷的問題[2]。喉上神經(jīng)外側(cè)支(External branch of the superior laryngeal nerve,EBSLN)是影響患者術(shù)后聲音質(zhì)量的重要神經(jīng),可通過支配環(huán)甲肌維持聲帶張力正常,故其一旦發(fā)生功能障礙及損傷就會(huì)導(dǎo)致聲帶張力降低和厚度改變,從而導(dǎo)致音量減弱、音域變窄、音色改變、嗓音低沉無力、發(fā)音疲勞等,嚴(yán)重影響著患者的日常工作及生活,尤其對(duì)從事與聲音有關(guān)的人(如歌唱家、演員、教師、律師)影響尤為明顯[3]。但因?yàn)镋BSLN較為纖細(xì),又與甲狀腺上極血管關(guān)系密切,導(dǎo)致EBSLN損傷率可高達(dá)5%～28%,對(duì)患者術(shù)后造成了極大的影響[4]。神經(jīng)監(jiān)測(Intraoperative neuromonitoting,IONM)技術(shù)是近年來新興的甲狀腺手術(shù)輔助手段,可準(zhǔn)確識(shí)別并定位喉返神經(jīng),從而有效避免喉返神經(jīng)損傷[5],此外有研究發(fā)現(xiàn),其還在EBSLN的識(shí)別和保護(hù)中發(fā)揮重要作用,因此其越來越受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的關(guān)注及重視[6]。但其在EBSLN中研究相對(duì)較少,因此本文就甲狀腺手術(shù)應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)對(duì)喉上神經(jīng)外側(cè)支發(fā)生功能障礙及損傷的影響進(jìn)行探討,現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象 選取2019年8月—2021年10月我院行甲狀腺手術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的120例患者,隨機(jī)將其分為非監(jiān)測(TM)組和監(jiān)測(DE)組,每組60例。TM組男20例,女40例;年齡20～76歲;DE組男22例,女38例;年齡22～78歲。組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。且患者及其家屬同意,并簽署同意書,經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),符合倫理標(biāo)準(zhǔn),見表1。

表1 兩組臨床資料對(duì)比

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)我院確診為均為單發(fā)或多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)且具有甲狀腺手術(shù)指征的患者;年齡在20～80歲;甲狀腺第1次手術(shù)的患者;頸部短粗的患者;簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):放療史的患者;合并其他免疫系統(tǒng)疾病的患者;術(shù)前存在聲音低沉表現(xiàn)或聲帶麻痹的患者;哺乳期或妊娠期婦女。

1.3 實(shí)驗(yàn)設(shè)備 NIM-Response型神經(jīng)檢測儀及插管式表面電極套管,參數(shù)設(shè)置為刺激電極電流1～3mAa,誘發(fā)肌電圖振幅閾值100μV,超過此閾值為誘發(fā)肌電圖。

1.4 方法 TM組:患者取仰臥位,在全身麻醉下行甲狀腺手術(shù),常規(guī)顯露甲狀腺,并保留甲狀腺后包膜和部分正常甲狀腺,在接近甲狀腺固有膜部位進(jìn)行切除病變組織操作,手術(shù)過程中未使用肌松劑,并給予一級(jí)護(hù)理,然后根據(jù)患者頸前引流量拔除頸前引流管。DE組:在TM組基礎(chǔ)上行IONM,步驟為:首先建立神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)并連接好設(shè)備,然后在甲狀腺上極血管處理前,采用“四步法”行術(shù)中EBSLN的神經(jīng)監(jiān)測:(1)區(qū)域解剖顯露環(huán)甲肌和胸骨甲狀肌—喉三角區(qū)域,用電極對(duì)環(huán)甲肌表面直接刺激,觀察其收縮形態(tài)以確定神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)功能正常完善;(2)以2mA電流對(duì)胸骨甲狀肌—喉三角區(qū)域進(jìn)行初步定位,然后以1～1.5mA電流的電極從甲狀腺上極上方的血管結(jié)締組織表面自近而遠(yuǎn)直接刺激,觀察有無環(huán)甲肌收縮活動(dòng),在肌電信號(hào)最強(qiáng)處進(jìn)行EBSLN精細(xì)定位,并對(duì)上極血管進(jìn)行分離和鉗夾;(3)對(duì)鉗夾點(diǎn)上方在遠(yuǎn)離EBSLN行徑的神經(jīng)進(jìn)行刺激,觀察有無環(huán)甲肌收縮,在無環(huán)甲肌收縮處,離斷甲狀腺上極血管;(4)分離結(jié)扎甲狀腺上極血管后,再次以1mA電流電極刺激上述 EBSLN行徑,以證實(shí) EBSLN神經(jīng)功能的完整性。

1.5 觀察指標(biāo) (1)EBSLN功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):采用嗓音障礙指數(shù)-10(VHI-10)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定,總分40分,分值越高發(fā)音障礙越嚴(yán)重。(2)EBSLN損傷情況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):采用頻閃喉鏡結(jié)合聲音分析法檢查,術(shù)后EBSLN麻痹恢復(fù)時(shí)間小于6個(gè)月為暫時(shí)性損傷,超過則為永久性損傷。(3)觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、引流拔管時(shí)間、住院時(shí)間等臨床指標(biāo),術(shù)前及術(shù)后EBSLN功能障礙,術(shù)后EBSLN損傷情況,術(shù)后暫時(shí)性聲嘶、永久性聲嘶、暫時(shí)性甲旁減、永久性甲旁減等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組EBSLN損傷情況比較 DE組的EBSLN損傷率顯著低于TM組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后6個(gè)月DE組損傷患者全部恢復(fù)正常,TM組有75.00%的患者恢復(fù)正常,但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組EBSLN損傷情況比較[n(%)]

2.2 兩組VHI-10評(píng)分比較 治療前,TM組、DE組的VHI-10評(píng)分比較無明顯差異(P>0.05),治療后,TM組、DE組VHI-10評(píng)分均升高(P<0.05),但TM組比DE組顯著升高(P<0.05),見表3。

表3 兩組VHI-10評(píng)分比較分)

2.3 兩組并發(fā)癥比較 DE組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于TM組,組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.227,P=0.040<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 兩組臨床指標(biāo)比較 與TM組對(duì)比,DE組手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、引流拔管時(shí)間、住院時(shí)間顯著降低,組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表5。

表5 兩組臨床指標(biāo)比較

3 討論

甲狀腺手術(shù)是目前臨床治療甲狀腺疾病的主要手段,但研究發(fā)現(xiàn),在各種復(fù)雜性甲狀腺手術(shù)中喉神經(jīng)損傷發(fā)生率相對(duì)較高,不僅影響著患者的健康,也對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響,因此如何降低或避免喉神經(jīng)損傷一直臨床工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)[7]。喉神經(jīng)主要包括喉返神經(jīng)及EBSLN,以往臨床多側(cè)重于喉返神經(jīng)的研究,對(duì)EBSLN的研究較少,對(duì)EBSLN損傷也極易低估,但隨著喉部神經(jīng)解剖學(xué)、功能學(xué)的進(jìn)展及深入,研究人員發(fā)現(xiàn)EBSLN對(duì)聲音的改變同樣有重要的作用,可預(yù)防嗓音損害、維持正常聲帶功能,因此如何在甲狀腺手術(shù)中避免EBSLN損傷的發(fā)生已經(jīng)成為目前甲狀腺外科關(guān)注的熱點(diǎn)之一,這對(duì)手術(shù)效果及患者術(shù)后康復(fù)均具有積極意義[8]。

IONM技術(shù)是一種輔助檢測技術(shù),主要是通過神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備,應(yīng)用探針給予神經(jīng)電刺激,從而觀察肌肉收縮運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的肌電信號(hào)或肌電波形,來識(shí)別、定位神經(jīng),進(jìn)而判斷其功能的完整性,最終準(zhǔn)確快速識(shí)別、協(xié)助解剖神經(jīng)[9]。IONM技術(shù)首次于20世紀(jì)70年代應(yīng)用于甲狀腺手術(shù),用于輔助喉返神經(jīng)的識(shí)別和保護(hù),雖然降低了喉返神經(jīng)的發(fā)生率,但在后續(xù)的應(yīng)用過程中依然被很多學(xué)者質(zhì)疑,認(rèn)為其安全性及實(shí)用性并不高,但隨著應(yīng)用的增多及研究的深入,質(zhì)疑聲音逐漸消失,發(fā)展到現(xiàn)在IONM已經(jīng)成為甲狀腺手術(shù)中識(shí)別喉返神經(jīng)的金標(biāo)準(zhǔn),在甲狀腺外科領(lǐng)域也得到了廣泛認(rèn)可,且近年來研究發(fā)現(xiàn)其在EBSLN監(jiān)測方面也同樣有用[10-11]。但其對(duì)EBSLN能障礙及損傷的影響尚未明確,因此本文就甲狀腺手術(shù)應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)對(duì)喉上神經(jīng)外側(cè)支發(fā)生功能障礙及損傷的影響進(jìn)行研究探討,為臨床治療提供有效依據(jù)。

本文結(jié)果顯示:治療后,TM組VHI-10評(píng)分組比DE組顯著升高,與王毅等[12]研究類似,說明其可顯著降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn),改善患者EBSLN功能障礙及損傷,值得臨床應(yīng)用。EBSLN損傷率DE組顯著低于TM組,術(shù)后6個(gè)月DE組損傷患者全部恢復(fù)正常,TM組僅有75.00%的患者恢復(fù)正常;DE組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于TM組。與TM組對(duì)比,DE組手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、引流拔管時(shí)間、住院時(shí)間顯著降低。與李紅強(qiáng)等[13]研究結(jié)果類似,說明應(yīng)用神經(jīng)檢測技術(shù)可顯著降低EBSLN損傷率,對(duì)EBSLN具有保護(hù)作用。提示IONM技術(shù)具有較高的綜合效價(jià),不僅可顯著改善EBSLN功能及障礙,還縮短了手術(shù)時(shí)間及出院時(shí)間,降低了并發(fā)癥發(fā)生率,提高手術(shù)效率的同時(shí)還對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)具有積極影響。

綜上所述,甲狀腺手術(shù)應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)可顯著改善喉上神經(jīng)外側(cè)支發(fā)生功能障礙及損傷,值得臨床推廣應(yīng)用。