張 賽 河南省洛陽市東方人民醫(yī)院 河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院放療科 471003

乳腺癌是女性患者較為常見的惡性腫瘤之一,晚期乳腺癌患者需進(jìn)行放化療,現(xiàn)臨床行放療時(shí),常利用旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)(VAMT)、逆向調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(IMRT)等多種措施減少危及器官的劑量,而半野為非對稱野的特殊形式,有利于不同射野間的劑量均勻銜接。但對于現(xiàn)階段的精準(zhǔn)放療來說,對半野聯(lián)合VAMT臨床優(yōu)勢研究甚少,本文進(jìn)一步探究半野聯(lián)合VAMT對乳腺癌放療患者的效果分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2018年10月—2021年10月收治的65例需進(jìn)行放療的乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)基于2018年美國癌癥聯(lián)合委員會第8版乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)[1],均為Ⅱ～Ⅲ期, Kaeiofsky功能狀態(tài)量表(KPS)評分[2]≥80分;(2)首次接受放療的患者;(3)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肝腎功能障礙以及其他腫瘤者;(2)凝血功能異常者;(3)患者存在放療禁忌證;(4)具有肺部感染等急性感染性疾病者。按放療方式不同將采取對稱野連續(xù)弧聯(lián)合VMAT技術(shù)治療的34例患者作為對照組,采取半野聯(lián)合VMAT技術(shù)治療的31例患者作為觀察組。對照組:年齡23～67歲,平均年齡(42.25±3.68)歲;左側(cè)乳房19例,右側(cè)乳房12例,雙側(cè)3例;乳腺癌分期:Ⅱ期19例,Ⅲ期15例。觀察組:年齡23～68歲,平均年齡(43.14±3.47)歲;左側(cè)乳房17例,右側(cè)乳房10例,雙側(cè)4例;乳腺癌分期:Ⅱ期20例,Ⅲ期11例。兩組基線資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可比較。

1.2 方法 CT檢查:患者體位取仰臥位,雙上肢行上舉抱頭,利用熱塑膜固定,隨后采用CT機(jī)進(jìn)行掃描,層厚:5mm,范圍胸廓下緣到環(huán)甲膜上2cm,利用CT機(jī)進(jìn)行掃描前使用金屬邊界標(biāo)記瘢痕以及引流口位置,掃描時(shí),不遺漏標(biāo)記點(diǎn),使用直線加速器瓦里安UNIQUE(美國瓦里安公司)進(jìn)行治療。之后對兩組患者實(shí)施不同射野方案,觀察組患者進(jìn)行半野分段弧,對照組患者采用對稱野連續(xù)弧計(jì)劃,使優(yōu)化目標(biāo)函數(shù)保持一致性,兩組射野方式基于靶區(qū)不同形狀來確定切線方向。作為起始、終止角度。VMAT靶區(qū)勾畫:醫(yī)生于VARIAN-Eclipse計(jì)劃系統(tǒng)將靶區(qū)及危及器官進(jìn)行勾畫,臨床靶區(qū)(CTV)主要包括患側(cè)乳腺腺體、皮下組織,不包括胸大小肌、皮膚、肋骨。計(jì)劃靶區(qū)(PTV)為CTV頭腳方向外放0.5cm,前后、左右向外放0.5cm,皮膚方向外擴(kuò)限皮下0.3～0.5cm。胸壁方向外擴(kuò)后修回至肋骨內(nèi)緣,不包括肺組織。勾畫正常組織均包括雙側(cè)肺組織、肝臟、心臟、健側(cè)乳腺、脊髓、食管等。對稱野連續(xù)弧VMAT射野:順時(shí)針295°～135°以及逆時(shí)針135°～295°兩個(gè)200°弧,基于靶區(qū)形狀光柵角進(jìn)行15°～35°范圍調(diào)整。半野分段弧VMAT射野:逆時(shí)針以及順時(shí)針200°弧,起始角度參考連續(xù)弧,所有弧均在機(jī)架角35°處等距拆分成兩個(gè)弧,在順時(shí)針方向,弧的第1部分,打開準(zhǔn)直器鉛門X2,鎖定X1:弧第2部分,以切線方位為基礎(chǔ),通過移動中心點(diǎn)射野靶區(qū),使半野分段弧形成。逆時(shí)針,設(shè)置射野不變。利用鉛門和多葉光柵(MLC)同時(shí)組成半野的肺側(cè)邊界。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組患者均勻指數(shù)(HI)、靶區(qū)適形指數(shù)(CI)、靶區(qū)體積。(2)評估等劑量曲線分布和劑量—體積直方圖[3]。危及器官的參數(shù)均包含雙側(cè)肺劑量的V5(接受大于5GY照射的體積與總體積比)、Dmean(平均劑量)、健側(cè)乳腺、心臟、脊髓、肝,并將患者體內(nèi)受照射劑量的V5、V10(接受大于10GY照射的體積與總體積比)、V20(接受大于20GY照射的體積與總體積比)、V30(接受大于30GY照射的體積與總體積比)、V50(接受大于50GY照射的體積與總體積比)、D1cc、Dmax(最大放療劑量)、Dmean分布情況進(jìn)行記錄比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靶區(qū)體積指數(shù)、均勻指數(shù)、靶區(qū)適形指數(shù)比較 與對照組比較,觀察組CI、靶區(qū)體積均顯著降低,HI顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者靶區(qū)體積指數(shù)、均勻指數(shù)、靶區(qū)適形指數(shù)比較

2.2 兩組患者危及器官受照射劑量比較 兩組健側(cè)乳腺Dmean、心臟Dmax、脊髓Dmax、肝Dmean比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患側(cè)肺V5、Dmean低于對照組,健側(cè)肺V10、V20、Dmean低于對照組,心臟V5、V30、Dmean低于對照組,脊髓D1cc、Dmean低于對照組,肝V50、Dmax低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者危及器官受照射劑量比較

3 討論

乳腺癌患者經(jīng)過放射療法通常可延長其生存期,但放療可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng),且由于乳腺術(shù)后不規(guī)則圓弧狀導(dǎo)致各部位的源皮距不一致而導(dǎo)致靶區(qū)的劑量分布不理想,以及放療時(shí)照射乳腺、胸壁,而影響肺、肝、心臟等器官,由放射治療所帶來的遠(yuǎn)期副作用是導(dǎo)致乳腺癌治療后生存率持續(xù)降低的主要原因之一[4-5],大部分研究人員認(rèn)為乳腺癌放射治療成敗取決于是否對危及器官進(jìn)行合理保護(hù)。因此在對局部控制率保證的情況下,探尋可降低心、肺等周圍正常組織劑量,而增加靶區(qū)內(nèi)劑量的治療方式迫在眉睫。

本文結(jié)果顯示,與對照組比較,觀察組CI、靶區(qū)體積均顯著降低,HI顯著升高(P<0.05),說明利用半野聯(lián)合VMAT使固定角度照射優(yōu)勢顯著,有效提高照射效率以及劑量的均勻性。在傳統(tǒng)放療時(shí)代,半野技術(shù)通常應(yīng)用于兩個(gè)照射野相交中心點(diǎn)處,防止了射野間相離以及重疊所導(dǎo)致的冷熱點(diǎn),從而保證連接地帶提供劑量的均勻性及穩(wěn)定性[6-7]。VMAT作為調(diào)強(qiáng)放射技術(shù),基于圖像引導(dǎo)放療技術(shù),可使機(jī)架以360°旋轉(zhuǎn)并出束,針對機(jī)架劑量、速度所出現(xiàn)的射野形態(tài)進(jìn)行持續(xù)性動態(tài)調(diào)節(jié),且固定角度優(yōu)勢較大,可使角度更為自由,有效提高照射效率以及劑量的均勻性[8]。

本文結(jié)果顯示,對于患側(cè)肺以及健側(cè)肺的參數(shù)為V5及V10、V20、Dmean,心臟整體結(jié)構(gòu)的V5、V30、Dmean、脊髓、肝等器官結(jié)構(gòu)劑量均值比較,結(jié)果顯示半野聯(lián)合VMAT顯著優(yōu)于連續(xù)弧技術(shù),說明半野聯(lián)合VMAT有利于對心臟、肺等危及器官進(jìn)行保護(hù)。放射治療的首要關(guān)注點(diǎn)為對危及器官的保護(hù),放射性肺炎指標(biāo)包括V5、V20等平均劑量,總劑量體積為放射性心臟損害主要影響因子,雖然無確切導(dǎo)致放射性心臟損害的最低劑量,但較高劑量照射仍舊會導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生[9],而本研究所利用的半野技術(shù)與常規(guī)照射切線技術(shù)相比較,優(yōu)勢較大,且所分布劑量更為合理,避免了正常組織、臟器因其照射所導(dǎo)致的損害,尤其肺受照范圍較小,且半野切面照射定位操作簡單,重復(fù)性較好,易于掌握[10]。聯(lián)合VMAT技術(shù)在加速器持續(xù)運(yùn)作過程中,利用持續(xù)運(yùn)動的多葉準(zhǔn)直器以及連續(xù)可變化的劑量率,可形成連續(xù)可進(jìn)行調(diào)整的子野形狀,使其具有更大的自由度,有效達(dá)到目標(biāo)區(qū)域的劑量適形度[11-12]。

綜上所述,半野聯(lián)合VMAT技術(shù)可顯著提高乳腺癌放療患者治療靶區(qū)的劑量,改善靶區(qū)劑量分布情況,且靶區(qū)劑量分布較為均勻,對心臟、健側(cè)乳腺、左右肺等危及器官的保護(hù)作用更優(yōu)。但本研究仍然存在研究樣本過少且觀察時(shí)間過短等問題,需要擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間繼續(xù)深入研究。