吳俊麒 廖愛輝 文國軍 劉鵬輝 湖南省康復(fù)醫(yī)院普外胸外病區(qū),湖南省長沙市 410000

分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌中高發(fā)性病理類型,而甲狀腺乳頭狀癌在所有分化型甲狀腺癌中占比達(dá)到70%～90%,其病死率不高,但復(fù)發(fā)率高達(dá)30%,對患者身心健康產(chǎn)生不利影響。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率逐年增加,大多數(shù)患者需借助手術(shù)進(jìn)行治療[1]。目前,臨床專家認(rèn)為[2],在切除所有甲狀腺葉后結(jié)合改良式頸清掃術(shù),可在清掃淋巴結(jié)的同時(shí)對頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)進(jìn)行有效保護(hù),以減少手術(shù)對機(jī)體的損傷,并顯著降低疾病復(fù)發(fā)率。然而,臨床實(shí)踐證明[3],改良式頸清掃術(shù)僅保留少量頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng),仍會對機(jī)體造成較大損傷,導(dǎo)致并發(fā)癥增加,延緩患者術(shù)后恢復(fù),已無法滿足臨床治療要求。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展,對甲狀腺生物學(xué)特性和規(guī)律了解不斷深入及手術(shù)方式不斷更新,多功能保留頸清掃術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,其在改良式頸清掃術(shù)保留功能基礎(chǔ)上,進(jìn)一步保留頸淺靜脈、頸淺叢神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu),以最大限度地滿足患者臨床治療要求[4]。將其用于甲狀腺乳頭狀癌患者中可能會發(fā)揮更好的治療效果,本研究將對此展開探討,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者、家屬簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),按照隨機(jī)數(shù)字表法將我院2020年5月—2022年3月收治的81例甲狀腺乳頭狀癌患者分為對照組(n=40)和觀察組(n=41)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合甲狀腺乳頭狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(3)均為單側(cè)淋巴結(jié),且初次行淋巴結(jié)清掃;(4)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級;(5)術(shù)前1周未服用華法林或阿司匹林。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴嚴(yán)重心肺疾病;(2)嚴(yán)重凝血功能障礙;(3)妊娠及哺乳期;(4)既往有頸部手術(shù)史;(5)失訪者。對照組男12例,女28例;年齡33～64歲,平均年齡(49.58±6.12)歲;ASA分級:Ⅰ級23例,Ⅱ級17例;腫瘤位置:左側(cè)21例,右側(cè)19例。觀察組男11例,女30例;年齡34～63歲,平均年齡(49.41±6.07)歲;ASA分級:Ⅰ級21例,Ⅱ級20例;腫瘤位置:左側(cè)23例,右側(cè)18例。兩組患者上述資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者均于術(shù)前進(jìn)行常規(guī)喉鏡檢查,并于術(shù)前8h禁飲禁食,做好局部皮膚清潔工作。對照組采用改良式頸清掃術(shù)。在行氣管插管全身麻醉后,取患者于頭高腳低位,并將軟枕墊于肩下,使頭向后傾斜,以充分暴露頸部,常規(guī)消毒鋪巾后,于下頸部低領(lǐng)位做一弧形切口(10cm),之后在頸闊肌深面使用高頻電刀游離頸部皮瓣,注意保護(hù)神經(jīng)血管(耳大神經(jīng)、頸外靜脈),可疑結(jié)節(jié)狀腺體組織經(jīng)手術(shù)進(jìn)行切除,行術(shù)中冷凍病理檢查診斷為甲狀腺乳頭狀癌后,即可行甲狀腺全切及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。然后繼續(xù)使用高頻電刀擴(kuò)大皮瓣游離范圍以清掃頸部、前組淋巴結(jié),期間注意保護(hù)頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和胸鎖乳突肌。最后,石蠟切片檢查病理類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,生理鹽水沖洗創(chuàng)面并縫合切口。觀察組采用多功能保留頸清掃術(shù)。麻醉、體位同上,暴露頸部后,做一10cm長的弧形切口,使用高頻電刀于胸鎖乳突肌表面對皮瓣、耳大神經(jīng)、頸橫動靜脈進(jìn)行游離保護(hù),清掃頸后三角區(qū)淋巴結(jié),具體步驟如下:(1)自上而下對頜下腺頸闊肌皮瓣逐一進(jìn)行游離,注意保護(hù)頸部神經(jīng)血管(頸外靜脈和頸淺叢皮神經(jīng))。(2)甲狀腺全切除+中央淋巴結(jié)清掃:即在手術(shù)過程中確認(rèn)患者甲狀腺乳頭狀癌(病理檢查病灶)后,全切甲狀腺、側(cè)甲狀腺葉,清潔腫瘤側(cè)中央?yún)^(qū)域的淋巴結(jié),避免甲狀旁腺、喉返神經(jīng)損傷。(3)清掃側(cè)頸淋巴結(jié):牽引胸鎖乳突肌,切開頸動脈鞘并行頸內(nèi)動脈游離,從上到下、從內(nèi)到外清洗淋巴結(jié)脂肪組織(Ⅱ～Ⅴ區(qū))。Ⅱ區(qū)注意保護(hù)脊副神經(jīng),避免錯過副神經(jīng)后方(ⅡB區(qū));Ⅲ區(qū)清掃應(yīng)保護(hù)頸動脈三角組織血管;Ⅳ區(qū)注意頸靜脈三角中流入胸導(dǎo)管的保護(hù),且在進(jìn)行深部處理(下邊界至鎖骨水平,并達(dá)椎前筋膜深度)時(shí),保護(hù)膈神經(jīng)、頸橫血管;Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)時(shí),從上到下向內(nèi)拉動胸鎖乳突肌,注意保護(hù)其肌肉后方及中點(diǎn)后緣的副神經(jīng)、淺頸叢神經(jīng),并在深部操作(清掃外界至斜方肌前緣)中,注意臂叢神經(jīng)(斜方肌間隙內(nèi))的保護(hù)。(4)盡可能將標(biāo)本整體取出,用38℃蒸餾水沖洗傷口,常規(guī)將引流管保留在手術(shù)區(qū)域,縫合創(chuàng)面。兩組均持續(xù)觀察至患者出院,并于出院后持續(xù)隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)情況:統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)甲狀腺功能:分別于手術(shù)前、術(shù)后1個月、隨訪6個月結(jié)束時(shí),抽取患者空腹靜脈血測定T3、T4水平。(3)各區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù):術(shù)后記錄兩組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量。(4)復(fù)發(fā)率:隨訪期間統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)情況。(5)并發(fā)癥發(fā)生率:術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩組淋巴漏、頸肩部感覺異常、喉返神經(jīng)損傷及暫時(shí)性低血鈣的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況對比

2.2 甲狀腺功能 術(shù)后1個月,兩組T3、T4均升高,但二者對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);隨訪結(jié)束時(shí),兩組T3、T4均降低,但二者對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組甲狀腺功能對比

2.3 各區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù) 兩組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組各區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)對比枚)

2.4 復(fù)發(fā)率 隨訪期間,觀察組復(fù)發(fā)率為4.88%(2/41),與對照組的7.50%(3/40)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001,P=0.977)。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.669,P=0.031<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是一種甲狀腺惡性腫瘤,早期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較高,頸部淋巴結(jié)清掃可顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,是治療甲狀腺乳頭狀癌的理想方法。改良式頸清掃術(shù)側(cè)重于保留副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈的功能,治療效果較為理想,在甲狀腺乳頭狀癌中也具有高適用性,但該手術(shù)對頸部血管神經(jīng)部分性保留對機(jī)體損傷較大,導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏、頸肩部感覺異常等一系列神經(jīng)功能障礙,嚴(yán)重時(shí)會出現(xiàn)肌肉萎縮,影響患者預(yù)后恢復(fù)[6]。在根治性切除腫瘤的同時(shí),多功能保留頸清掃術(shù)也可保留相關(guān)組織功能,減少神經(jīng)損傷,將其用于甲狀腺乳頭狀癌患者中,以期能降低術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)患者快速恢復(fù)。

本文結(jié)果顯示,與改良式頸清掃術(shù)相比,多功能保留頸清掃術(shù)手術(shù)時(shí)間略長,術(shù)中出血量略低,住院時(shí)間略少,但其二者對比無顯著差異,說明兩種手術(shù)具有相似的手術(shù)效果?？紤]與多功能保留頸清掃術(shù)術(shù)中需精細(xì)剝離組織,血管組織損傷少有關(guān),故手術(shù)用時(shí)略長而術(shù)中出血量略少,但因其二者相差幅度不大,故行該手術(shù)并不會影響整個手術(shù)流程及術(shù)后恢復(fù)。而華振敏等人[7]在其研究中選取108例甲狀腺乳頭狀癌患者,結(jié)果顯示多功能保留頸清掃術(shù)手術(shù)時(shí)間更短且術(shù)中出血更少。與本研究結(jié)果略有差異,考慮原因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^少,病例選取廣泛,其可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚,故下一步研究將擴(kuò)大樣本量、細(xì)化病例分組進(jìn)行多中心研究。

研究顯示[8],在行頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí),不可避免地會對周圍神經(jīng)及甲狀旁腺造成破壞,導(dǎo)致促甲狀腺激素血流量增加,以刺激甲狀腺合成,造成腦組織缺氧,細(xì)胞脫碘酶活性減弱,促使T3、T4大量釋放,導(dǎo)致甲狀腺功能紊亂。本研究將改良式頸清掃術(shù)與多功能保留頸清掃術(shù)用于甲狀腺乳頭狀癌的治療中發(fā)現(xiàn),術(shù)后1個月,兩組T3、T4激素水平均升高,但其對比無顯著差異,考慮其原因主要與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),而在隨訪結(jié)束時(shí)兩組手術(shù)T3、T4激素水平均降低,提示兩種手術(shù)所具有的創(chuàng)傷性并不會持續(xù)引發(fā)患者甲狀腺功能紊亂,其甲狀腺功能保護(hù)效果相當(dāng)。其原因可能在于改良式頸清掃術(shù)可對淋巴結(jié)進(jìn)行大量清掃,并在此前提下精準(zhǔn)保護(hù)頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌,減少甲狀腺激素紊亂,以促進(jìn)甲狀腺功能的恢復(fù)。而多功能保留頸清掃術(shù)在改良式頸清掃術(shù)發(fā)展而來,除存有上述血管保留方案外,還增加枕小、耳大等神經(jīng)血管的保留,故可有效抑制疾病發(fā)展,促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)[9]。這與李寧等人[10]的研究結(jié)果相符,支持本研究結(jié)果。此外,本文中兩組手術(shù)頸部淋巴結(jié)清掃數(shù)量對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,進(jìn)一步表明多功能保留頸清掃術(shù)具有良好的清掃效果,在臨床實(shí)踐中具有明顯優(yōu)越性,且對患者恢復(fù)無較大影響。

由于胸導(dǎo)管、右淋巴管管壁透明,頸部分支繁雜交聯(lián),解剖變異大,在手術(shù)過程中很難發(fā)現(xiàn)和區(qū)分,且管壁薄而脆,在注入靜脈角處環(huán)有松散疏松結(jié)締組織,術(shù)中牽拉容易造成撕裂,致使術(shù)后淋巴漏、頸肩部感覺異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加;同時(shí)由于淋巴管壁薄,使用超聲刀將導(dǎo)致術(shù)后壓力升高,進(jìn)一步增加淋巴漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[11],在對鎖骨上方1～2cm或較低位置行中央淋巴結(jié)清掃時(shí),應(yīng)盡可能保留頸部血管神經(jīng)。而為了去除頸部淋巴結(jié),在改良式頸清掃術(shù)僅會保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈等重要神經(jīng)血管,對一些頸靜脈三角、鎖骨上皮神經(jīng)等感覺神經(jīng)血管均會予以切除,導(dǎo)致頸肩感覺功能障礙、淋巴漏等嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者頸部美觀[12]。需選擇更為合理的術(shù)式。本文結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),提示多功能保留頸清掃術(shù)用于甲狀腺乳頭狀癌患者能夠降低其并發(fā)癥發(fā)生率,手術(shù)安全性更高?？紤]原因?yàn)樵诙喙δ鼙Ａ纛i清掃術(shù)中,增加患者頸部神經(jīng)保護(hù),通過對患者頸叢鎖骨上神經(jīng)、枕小神經(jīng)的保留,有效改善患者頸肩部感覺異常、淋巴漏[13]。此外,本文結(jié)果顯示,兩組復(fù)發(fā)率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),進(jìn)一步說明多功能保留頸清掃術(shù)不會增加手術(shù)復(fù)發(fā)率,預(yù)后恢復(fù)較好。

綜上所述,采用多功能保留頸清掃術(shù)與改良式頸清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)效果相近,均可完全切除癌變組織,避免疾病復(fù)發(fā),且不會影響甲狀腺功能,但多功能保留頸清掃術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低,可提高整體效果。