林鑫星 吳海濤 劉晨路 江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院 224100

膽囊結(jié)石為膽道系統(tǒng)中常見的結(jié)石疾病,據(jù)報道,我國膽囊結(jié)石患病率為6.30%～12.10%,膽總管結(jié)石為膽囊結(jié)石的常見合并癥,患者主要表現(xiàn)為反復(fù)上腹疼痛、噯氣、高熱寒戰(zhàn)等癥狀,嚴(yán)重者還易引起梗阻性黃疸,損害患者肝臟功能,威脅生命健康[1]。手術(shù)為治療此病的首選方案,其中傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)治療效果確切,但會對機(jī)體造成損傷,術(shù)中出血量較大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高,預(yù)后較差。近年來,醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)逐漸用于治療此病,其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)結(jié)合內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)應(yīng)用較為普遍,ERCP可清晰觀察及診斷病變情況,詳細(xì)了解膽囊管及膽總管的關(guān)系,LC可經(jīng)過操作孔將膽囊切除,且對患者創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快,應(yīng)用價值較高[2]。本文旨在探討ERCP+LC對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者肝功能、炎癥反應(yīng)及結(jié)石清除效果的影響,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2021年9月—2023年2月收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者40例,按照抽簽法分為對照組與觀察組,每組20例,對照組:男11例、女9例;年齡30～66歲,平均年齡(48.00±6.54)歲;病程0.5～4年,平均病程(2.48±0.50)年;膽總管結(jié)石直徑4.50～10mm,平均直徑(7.25±1.21)mm。觀察組:男12例、女8例;年齡30～68歲,平均年齡(49.00±6.56)歲;病程0.6～4年,平均病程(2.46±0.49)年;膽總管結(jié)石直徑4.52～10mm,平均直徑(7.26±1.20)mm。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2018年)》[3]《歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會關(guān)于膽總管結(jié)石診斷和治療的臨床應(yīng)用指南》[4]可確診。納入標(biāo)準(zhǔn):符合診斷標(biāo)準(zhǔn);具有反復(fù)上腹疼痛、噯氣、高熱寒戰(zhàn)等癥狀;符合手術(shù)指征;對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):急性膽囊病變、膽管感染、總管狹窄;凝血功能障礙;重要臟器功能不全;合并惡性腫瘤疾病;腹部手術(shù)史;身體機(jī)能差、對手術(shù)不耐受;臨床資料不完整;不配合研究。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)(傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)):指導(dǎo)患者取平臥位,局部麻醉,于右上腹肋下做一縱行切口,切除膽囊。縱向切開膽總管1.5cm,對膽總管中結(jié)石數(shù)量及位置進(jìn)行探查,用取石鉗將膽總管中的結(jié)石取出,取石完畢,以氯化鈉溶液對膽總管進(jìn)行沖洗,放置T型引流管,放置完畢,以可吸收線縫合切口。觀察組采用LC結(jié)合ERCP:指導(dǎo)患者取俯臥位,全身麻醉,將十二指腸鏡插入,以造影劑顯影明確結(jié)石大小、位置、數(shù)量。對于直徑≤10mm的結(jié)石,采用十二指腸乳頭肌切開術(shù)(EST),若不符合EST手術(shù)指征,采用柱狀氣囊乳頭擴(kuò)張術(shù),之后用球囊/取石籃將結(jié)石取出。對于直徑>10mm的結(jié)石,先使用碎石籃將結(jié)石擊碎,再取石。3～5d之后進(jìn)行LC:協(xié)助患者取仰臥位,于臍上方做一長度為10mm的切口,建立二氧化碳(CO2)氣腹,氣壓保持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa),之后進(jìn)行穿刺,將管道鏡置入,于管道鏡下,對膽囊動脈及膽囊管進(jìn)行分離及結(jié)扎,切除膽囊,手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組手術(shù)情況。記錄兩組患者的手術(shù)操作時間,手術(shù)中的出血量,患者總住院時間。(2)對比兩組肝功能指標(biāo)。于手術(shù)前、術(shù)后1d,取兩組清晨空腹靜脈血5ml,離心處理(轉(zhuǎn)速:3 000r/min,離心半徑:7cm)10min,取上清液,放置在-20℃的冰箱中保存,以待檢測。以酶聯(lián)免疫吸附法,檢測兩組的血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)水平。(3)對比兩組炎癥反應(yīng)水平。取上述待測血清,以酶聯(lián)免疫吸附法,檢測白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,以免疫比濁法檢測高敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。(4)對比兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括切口感染、膽漏、膽管炎、腹腔出血。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對比 相較于對照組,觀察組手術(shù)時間、住院時間更短,術(shù)中出血量更少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對比

2.2 兩組肝功能指標(biāo)對比 術(shù)前,兩組AST、ALT、ALP水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后,兩組AST、ALT、ALP水平均較術(shù)前升高,但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)對比

2.3 兩組炎癥反應(yīng)水平對比 術(shù)前,兩組IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后,兩組IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平均較術(shù)前升高,但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥反應(yīng)水平對比

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率對比 相較于對照組,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05);兩組結(jié)石清除率對比無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率對比[n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石為外科常見病,調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,膽囊結(jié)石發(fā)病率為4%～15%,其中有10%～15%的患者伴有膽總管結(jié)石,主要是由于膽囊結(jié)石經(jīng)由膽囊管掉入膽總管而形成,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有復(fù)發(fā)率高的特點,且近年來發(fā)病率有逐漸上升的趨勢[5-6]。該病常見上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀,若未及時得到有效治療,感染加劇,極易引起全身毒血癥、中毒性休克等并發(fā)癥,危及患者生命安全。對于此癥,既往多采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽總管切開取石術(shù),可有效取出結(jié)石,緩解患者癥狀,改善病情,但該手術(shù)方案需作較大的切口,手術(shù)創(chuàng)傷大,會增加患者術(shù)中的出血量,術(shù)后還易引起較多并發(fā)癥,影響手術(shù)效果,不利于患者預(yù)后。因此,及時尋求一種更有效的手術(shù)方案非常有必要。

董維峰等[7]學(xué)者報道發(fā)現(xiàn),ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的術(shù)中出血量更少,術(shù)后下床時間、住院時間更短(P<0.05)。本文結(jié)果顯示,與對照組比較,觀察組手術(shù)時間、住院時間更短,術(shù)中出血量更少(P<0.05),這與上述研究具有一致性,提示ERCP、LC聯(lián)合治療可縮短手術(shù)操作時間,減少術(shù)中出血量,且可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)更快,縮短住院時間。主要是因為,傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的切口較大,會增加術(shù)中出血量,且手術(shù)后需留置T管,會對患者的腸道造成不良影響,不利于營養(yǎng)吸收,影響術(shù)后康復(fù),在一定程度上延長了住院時間。而ERCP結(jié)合LC手術(shù)方案中,插入十二指腸鏡后通過造影劑顯影可清晰的觀察結(jié)石位置、大小、數(shù)量等,操作更精準(zhǔn),可爭取在最短的時間內(nèi)準(zhǔn)確、安全取出結(jié)石,手術(shù)操作時間更短,且切口較小,患者術(shù)后可盡快恢復(fù),有助于縮短住院時間[8]。

手術(shù)操作均會對患者造成一定創(chuàng)傷,引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。AST主要存在于心肌、肝臟、腎臟等組織中,正常情況下,機(jī)體血清AST含量較低,若相應(yīng)細(xì)胞受到損傷,胞漿內(nèi)AST釋放入血,會導(dǎo)致AST濃度明顯升高。ALT存在于各種細(xì)胞中,主要存在于胞漿與線粒體,若此類組織發(fā)生病變,酶活力明顯增多,為評估急性肝細(xì)胞損害的敏感性指標(biāo)。ALP為堿性磷酸酶,可將對應(yīng)底物去磷酸化,用于對各種肝炎疾病的評估。本文結(jié)果顯示,術(shù)后,兩組AST、ALT、ALP水平較術(shù)前均升高,但觀察組低于對照組(P<0.05),提示兩種手術(shù)均會對患者肝功能造成一定損傷,但ERCP+LC方案對肝功能損害更小。分析原因為,ERCP+LC手術(shù)中可清晰觀察結(jié)石相關(guān)信息,確保較為精準(zhǔn)地取出結(jié)石,還可最大程度地避免對其他組織造成損傷。且ERCP術(shù)可有效解除膽道的壓力,改善肝臟的血流狀況,增強(qiáng)肝臟代謝,降低AST、ALT、ALP濃度。

IL-1β主要由活化的巨噬細(xì)胞分泌的蛋白前體所產(chǎn)生,伴隨炎癥、免疫激活、細(xì)胞分化等,依據(jù)IL-1β水平可有效評估機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)。hs-CRP為血漿中的一種C反應(yīng)蛋白,在人體肝臟合成,若機(jī)體受到微生物入侵或組織發(fā)生炎癥,會導(dǎo)致hs-CRP水平迅速升高。TNF-α主要是一種重要的調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、代謝過程的多功能細(xì)胞因子,參與全身炎癥。手術(shù)操作會對患者造成傷害性刺激,誘導(dǎo)機(jī)體釋放IL-1β、hs-CRP、TNF-α等炎性因子。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后,兩組IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平較術(shù)前均升高,但觀察組低于對照組(P<0.05),提示ERCP+LC對機(jī)體造成的炎癥刺激更小。究其原因,該手術(shù)可全面觀察膽道系統(tǒng)、結(jié)石情況,且無須切開膽道、膽囊管,手術(shù)損傷更小[9]。且手術(shù)切口小,機(jī)體受到的刺激更小,不會干擾內(nèi)臟,可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[10]。本文還發(fā)現(xiàn),兩種手術(shù)方案的結(jié)石清除率均較高,但觀察組并發(fā)癥更少,可進(jìn)一步證實ERCP+LC治療安全性較高。

綜上所述,對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者,采用ERCP+LC治療結(jié)石清除率較高,手術(shù)時間短,術(shù)后恢復(fù)快,且不會對肝功能造成明顯損傷,炎癥反應(yīng)輕微,有推廣價值。