李勝利 宿建寧 歐陽(yáng)懷亮

血管性帕金森綜合征(vascular Parkinson’s syndrome,VPS)通常是由于腦卒中、高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等因素引起,臨床主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增大、步態(tài)異常、神情僵滯,可伴有半身不遂、失語(yǔ)、錐體束征等癥狀[1]。臨床治療以常規(guī)對(duì)癥治療為主,包括降壓、降脂、降糖、抗血小板聚集、改善血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、穩(wěn)定斑塊等[2]。中醫(yī)認(rèn)為,VPS屬于“顫證”的病癥范疇,該病是以腎虛為本,血瘀、風(fēng)動(dòng)為主要病理因素,《醫(yī)編》中所述,在上為腦,在下為腎,虛則皆虛,為VPS的根本病因?yàn)槟I精虧虛奠定理論基礎(chǔ)[3]。患者多為老年人,精氣漸衰,腎精虧虛,則肝血失源,導(dǎo)致肝腎虧虛;或中風(fēng)日久,累及腎精,腎精不足,筋脈失養(yǎng),髓海無(wú)法充養(yǎng),進(jìn)而導(dǎo)致腦竅失養(yǎng),腦髓不足,無(wú)法主司神明,出現(xiàn)智力減退、表情呆板、行動(dòng)遲緩等癥;腎開(kāi)竅于耳,腎精虧虛,無(wú)法濡養(yǎng)耳目,出現(xiàn)耳鳴耳聾;腎精虧虛,肝失所養(yǎng),陰不制陽(yáng),導(dǎo)致肝陽(yáng)亢盛,陽(yáng)亢郁久化風(fēng),出現(xiàn)風(fēng)動(dòng)之征;再者年老多虛多瘀,氣血運(yùn)行不暢,氣滯則血瘀,瘀血日久可生風(fēng),進(jìn)一步加重臟腑氣衰[4]。本文對(duì)41例VPS患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,運(yùn)用懷地補(bǔ)腎湯聯(lián)合祛瘀通絡(luò)針刺治療,分析臨床治療效果。結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取武警廣東總隊(duì)醫(yī)院在2022年1月～2022年12月收治的89例血管性帕金森綜合征腎虛血瘀證患者,參考隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組45例和治療組44例,對(duì)照組剩余41例(脫落4例,1例失訪(fǎng),1例無(wú)法堅(jiān)持治療終止治療,1例出現(xiàn)其他嚴(yán)重病變,1例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)需終止治療),其中男24例,女17例,年齡52～77歲,平均(62.74±9.10)歲,病程1～7年,平均(4.05±0.89)年,霍亞分期分為1級(jí)9例、1.5級(jí)8例、2級(jí)11例、2.5級(jí)10例、3級(jí)3例;其中伴有腔隙性腦梗死26例、糖尿病9例、高血壓19例。治療組剩余41例(脫落3例,1例出現(xiàn)其他嚴(yán)重病變,1例失訪(fǎng),1例無(wú)法堅(jiān)持治療終止治療),其中男27例,女14例,年齡51～76歲,平均(62.02±9.38)歲,病程1～7年,平均(4.31±0.96)年,霍亞分期分為1級(jí)11例、1.5級(jí)9例、2級(jí)9例、2.5級(jí)9例、3級(jí)3例;其中伴有腔隙性腦梗死28例、糖尿病7例、高血壓17例。兩組的資料無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)武警廣東總隊(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):202112083)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿(mǎn)足《中國(guó)血管性帕金森綜合征診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)》中血管性帕金森綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)滿(mǎn)足中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中腎虛血瘀證[6],主癥為非靜止性震顫、動(dòng)作遲緩、行走不穩(wěn)、活動(dòng)受限,次癥為面色晦暗、腰膝酸軟、精神萎靡、失眠、頭暈耳鳴、大便秘結(jié),舌紅苔白,脈弦細(xì);(3)閱讀并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)帕金森病;(2)心、肺、腎、肝等嚴(yán)重病變;(3)抑郁、焦慮、精神分裂癥等其他精神類(lèi)疾病;(4)其他繼發(fā)性帕金森綜合征或其他神經(jīng)退行性病變;(5)腦卒中急性期;(6)不接受中醫(yī)治療;(7)皮膚破損不宜進(jìn)行針刺治療;(8)反復(fù)顱腦外傷。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)無(wú)法堅(jiān)持治療終止治療;(2)失訪(fǎng);(3)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)需終止治療;(4)出現(xiàn)其他嚴(yán)重病變。

1.5 治療方法

對(duì)照組:進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療,口服多巴絲肼片(上海羅氏制藥有限公司,0.25 g/片,生產(chǎn)批號(hào):20211108、20220613)每日劑量0.25～0.75 g,分為4次口服;口服丁苯酞膠囊(恩必普藥業(yè)有限公司,0.1 g/粒,生產(chǎn)批號(hào):20211205、20220513),每日口服3次,每次0.2 g。連續(xù)治療1個(gè)月。

治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,運(yùn)用懷地補(bǔ)腎湯聯(lián)合祛瘀通絡(luò)針刺治療,懷地補(bǔ)腎湯組成:熟地黃20 g、丹參20 g、龜板20 g、肉蓯蓉15 g、山茱萸15 g、巴戟天15 g、懷牛膝15 g、茯苓10 g、山藥10 g、白僵蠶10 g、石菖蒲10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、膽南星6 g、蟬蛻6 g、全蝎3 g,全方由武警廣東總隊(duì)醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎制,每劑取汁300 mL,患者在早晚飯后30分鐘進(jìn)行溫服;選取頭維、百會(huì)、外關(guān)、太陽(yáng)、完骨、四神聰、風(fēng)池為主穴,患者取坐位,選取一次性無(wú)菌毫針(0.35 mm×40 mm,貴州安迪機(jī)械有限公司)進(jìn)行針刺,頭維、百會(huì)、四神聰、完骨平刺進(jìn)針1～1.5 cm,采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;外關(guān)直刺1.5 cm,風(fēng)池斜刺1.5～2.5 cm,太陽(yáng)平刺1.0 cm,行平補(bǔ)平瀉法,得氣后留針30分鐘,隔日治療1次,連續(xù)治療1個(gè)月。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)判斷[6],分為(1)臨床痊愈,腎虛血瘀證主次癥基本消失,證候積分減少至少95%;(2)顯效,腎虛血瘀證主次癥明顯減輕,證候積分減少至少70%;(3)有效,腎虛血瘀證主次癥減輕,證候積分減少至少30%;(4)無(wú)效,腎虛血瘀證主次癥無(wú)改變,證候積分減少低于30%。

總有效率=(41-無(wú)效例數(shù))/41×100%

1.6.2 帕金森癥狀 在治療前(患者就診時(shí))和治療后(治療1個(gè)月后),新版帕金森病綜合評(píng)價(jià)量表(MDS Unified Parkinson’s Disease Rating Scale,MDS-UPDRS)中的第Ⅱ、Ⅲ部分對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)癥狀和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估[7],第Ⅱ部分包括13項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)0～4分,總分52分,分值越小代表運(yùn)動(dòng)癥狀越輕;第Ⅲ部分包括18項(xiàng)33個(gè)內(nèi)容,每個(gè)內(nèi)容評(píng)為0～4分,總分132分,由2名5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師根據(jù)量表要求對(duì)患者的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)癥狀和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分,意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商一致后確定,分值越小表示運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.6.3 疼痛程度 在治療前(患者就診時(shí))和治療后(治療1個(gè)月后),使用帕金森病疼痛量表(King’s Parkinson’s Disease Pain Scale,KPPS)對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估[8],包括骨骼疼痛、肌肉疼痛、波動(dòng)疼痛、口面疼痛、自主神經(jīng)痛共14項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分=頻率(0～4)×嚴(yán)重程度(0～3分),總分值168分,疼痛越輕則分值越小,由患者獨(dú)自完成評(píng)估,并由同一主治醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分統(tǒng)計(jì)。

1.6.4 生活質(zhì)量 在治療前(患者就診時(shí))和治療后(治療1個(gè)月后),對(duì)患者的生活質(zhì)量使用帕金森病生活質(zhì)量問(wèn)卷(the 39-item Parkinson's disease Questionnaire,PDQ-39)進(jìn)行評(píng)估[9],包括認(rèn)知、精神健康、日常生活、身體活動(dòng)等8個(gè)領(lǐng)域39項(xiàng)內(nèi)容,各項(xiàng)問(wèn)題分為0～4分,總分值156分,分值越小則生活質(zhì)量越好,由患者獨(dú)立完成問(wèn)卷,不了解的問(wèn)題由評(píng)估醫(yī)師運(yùn)用相同的語(yǔ)言進(jìn)行解答,患者均完成答卷并上繳,由同一主治醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分統(tǒng)計(jì)。

1.6.5 血清理化指標(biāo) 在治療前(患者就診時(shí))和治療后(治療1個(gè)月后),患者在血液檢驗(yàn)科進(jìn)行靜脈血標(biāo)本采集,經(jīng)離心處理后保留上層血漿,在發(fā)光免疫分析儀(萬(wàn)泰Caris200型)上運(yùn)用放射免疫法測(cè)定血清中神經(jīng)絲蛋白輕鏈(neurofilament protein light chain,NFL)、白介素32(interleukin 32,IL-32)的水平,在全自動(dòng)生化分析儀(深圳邁瑞B(yǎng)S-240Pro型)上運(yùn)用檢測(cè)同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)的水平,運(yùn)用免疫比濁法測(cè)定血漿中載脂蛋白A1、載脂蛋白B的水平,試劑盒由武漢菲恩生物公司生產(chǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)療效比較

治療組患者治療1個(gè)月的總有效率為90.24%,對(duì)照組為73.17%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 帕金森癥狀比較

治療前,兩組的MDS-UPDRS Ⅱ、Ⅲ評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的MDS-UPDRS Ⅱ、Ⅲ評(píng)分顯著降低,治療組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組VPS腎虛血瘀證患者的MDS-UPDRS Ⅱ、Ⅲ評(píng)分比較分)

2.3 疼痛程度比較

治療后,兩組的KPPS評(píng)分顯著降低,且治療組較對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組VPS腎虛血瘀證患者的KPPS評(píng)分比較分)

2.4 生活質(zhì)量比較

兩組治療后的PDQ-39低于治療前,治療組的PDQ-39低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組VPS腎虛血瘀證患者的PDQ-39比較分)

2.5 血脂指標(biāo)比較

治療后,兩組的載脂蛋白A1、載脂蛋白B顯著升高,治療組較對(duì)照組升高更明顯,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組VPS腎虛血瘀證患者的載脂蛋白A1、載脂蛋白B比較

2.6 血清指標(biāo)比較

治療前,兩組的NFL、Hcy、IL-32無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后,兩組的NFL、Hcy、IL-32顯著降低(P<0.05);治療組治療后的NFL、Hcy、IL-32低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組VPS腎虛血瘀證患者的NFL、Hcy、IL-32比較

3 討論

VPS是由多種腦血管病變引起的腦血液循環(huán)功能障礙,出現(xiàn)與帕金森病相似癥狀的臨床綜合征,可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙[10]。近年來(lái)隨著老齡化社會(huì)的加劇,心腦血管的患病人群不斷增多,VPS的發(fā)病率也日益提高,已成為威脅老年人身心健康的重要疾病[11]。筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為VPS的根本病機(jī)為腎虛血瘀,其病位在腦,與腎密切相關(guān),腦髓源于腎精,腎精可化生腦髓,腎精虧虛,導(dǎo)致腦髓空虛,元神失職,腎精不足,無(wú)以化生肝血,導(dǎo)致肝血虧虛,不能上養(yǎng)頭目,腦竅失養(yǎng),靈機(jī)失用[12]。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》中所述,心者,生之本,神之變,充在血脈,表明腦神機(jī)依賴(lài)于精血上乘充養(yǎng),氣血虧虛或瘀血內(nèi)阻,可導(dǎo)致心神失養(yǎng),精血無(wú)法上榮,導(dǎo)致腦失所養(yǎng),瘀血阻絡(luò),筋脈失養(yǎng),發(fā)為顫證[13]。該病多臟腑陰陽(yáng)失衡,氣血紊亂,產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物,導(dǎo)致腦絡(luò)痹阻,腦脈阻塞,精血無(wú)法上乘于腦,導(dǎo)致清竅蒙蔽,或筋脈瘀阻,或腎虛日久,肝腎陰血不足,水不涵木,陰不制陽(yáng),導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢化風(fēng),并夾瘀夾痰,上擾腦絡(luò);或內(nèi)風(fēng)夾痰夾瘀,走竄于四肢,導(dǎo)致筋脈阻滯,腦脈失養(yǎng),發(fā)為顫證;或年老體弱,氣血虧虛,血行不暢,易阻腦絡(luò),神機(jī)失養(yǎng),發(fā)為顫證[14]。

本文選用懷地補(bǔ)腎湯治療,方中以熟地黃、懷牛膝作為君藥,用以滋肝補(bǔ)腎,益精養(yǎng)血,醒腦填髓。山茱萸、龜板、肉蓯蓉、巴戟天用作臣藥,山茱萸提高君藥滋肝補(bǔ)腎之效;龜板滋陰補(bǔ)腎,息風(fēng)止顫;巴戟天、肉蓯蓉能助陽(yáng)益腎,固精;其余藥用做佐使藥,當(dāng)歸、赤芍、丹參能活血祛瘀,舒筋通絡(luò);茯苓、山藥能益氣健脾,補(bǔ)氣生血;膽南星、石菖蒲能祛痰開(kāi)竅;全蝎、蟬蛻、白僵蠶能息風(fēng)止痙。全方合用,共同發(fā)揮補(bǔ)肝益腎,養(yǎng)血填精,活血祛瘀,息風(fēng)止痙,祛痰燥濕,標(biāo)本兼治,使瘀血得祛,痰濁得除,腎虛得補(bǔ),腦絡(luò)的暢。同時(shí)本文選取頭維、百會(huì)、外關(guān)、太陽(yáng)、完骨、四神聰、風(fēng)池為主穴,用以調(diào)解氣血,祛瘀通絡(luò),息風(fēng)止痙,平肝熄風(fēng),針刺屬于內(nèi)源性整體調(diào)節(jié)治療手段,能調(diào)節(jié)腦內(nèi)抗氧化酶系統(tǒng),清除多余自由基,減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷,還能促進(jìn)神經(jīng)再生,提高神經(jīng)源性干細(xì)胞增殖,減少膠質(zhì)性干細(xì)胞的增生[14]。

本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率高于對(duì)照組,且MDS-UPDRS Ⅱ、Ⅲ評(píng)分降低程度優(yōu)于對(duì)照組,PDQ-39評(píng)分低于對(duì)照組。結(jié)果表明,懷地補(bǔ)腎湯聯(lián)合祛瘀通絡(luò)針刺有助于提高VPS腎虛血瘀證的治療效果,能顯著減輕帕金森癥狀,顯著改善患者的生活質(zhì)量。

VPS患者由于中樞神經(jīng)部分多巴胺神經(jīng)元丟失,或α突觸核蛋白異常,導(dǎo)致疼痛感知系統(tǒng)紊亂,抑制疼痛減弱,大部分VPS患者出現(xiàn)疼痛癥狀[15]。結(jié)果顯示,治療組的KPPS評(píng)分低于對(duì)照組。提示,懷地補(bǔ)腎湯聯(lián)合祛瘀通絡(luò)針刺能顯著減輕VPS患者的疼痛程度。

血脂異常在VPS發(fā)病中發(fā)揮重要作用,載脂蛋白A1、載脂蛋白B參與機(jī)體血脂的調(diào)節(jié),在VPS患者中呈低表達(dá)[16]。本研究顯示,治療組的載脂蛋白A1、載脂蛋白B高于對(duì)照組。結(jié)果提示,懷地補(bǔ)腎湯聯(lián)合祛瘀通絡(luò)針刺有助于調(diào)節(jié)VPS患者的血脂水平。

NFL參與神經(jīng)突觸信息傳遞,是VPS患者神經(jīng)軸炎性損傷的標(biāo)志物[17]。Hcy可引起氧化應(yīng)激反應(yīng),加重黑質(zhì)紋狀體損傷程度,與VPS的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[18]。IL-32屬于新型炎癥因子,能介導(dǎo)多種炎癥因子分泌,參與VPS病情發(fā)展[18]。本研究顯示,治療組治療后的NFL、Hcy、IL-32低于對(duì)照組,表明懷地補(bǔ)腎湯聯(lián)合祛瘀通絡(luò)針刺有助于降低VPS患者的炎癥反應(yīng),減輕神經(jīng)組織損傷。

綜上所述,懷地補(bǔ)腎湯聯(lián)合祛瘀通絡(luò)針刺有助于提高VPS腎虛血瘀證的治療效果,能顯著減輕帕金森癥狀和疼痛程度,提高患者生活質(zhì)量,調(diào)節(jié)血脂,減輕炎癥反應(yīng)。