李建坤 肖春風(fēng) 趙耀輝 李玉紅 肖旭 張亞男 周巍巍

出血性中風(fēng)的病死率及致殘率均較高,患者在一個(gè)月內(nèi)的死亡率約為30%,且幸存者多伴有永久性殘疾,盡早診斷及治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要[1]。出血性中風(fēng)在中醫(yī)屬于“中風(fēng)”的病證范疇,其病位在腦,與肝、腎、肺等多個(gè)臟器相關(guān)[2]?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》中所述“出入廢,神機(jī)化滅,氣立孤危,是以升降出入無(wú)器不有”,表明出血性中風(fēng)后中焦升降失常,胃氣無(wú)法肅降,糟粕不下,壅積成熱,形成腑實(shí)之證[3]。中風(fēng)發(fā)病中焦阻滯,氣機(jī)升降失常,痰瘀互結(jié),濁陰不降,積而成熱;或肝陽(yáng)暴亢,化風(fēng)化火;或血隨氣逆,血溢脈外。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),大部分出血性中風(fēng)患者在發(fā)病數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)痰熱內(nèi)盛,腑實(shí)阻閉之證,若不及時(shí)祛除毒邪,痰熱瘀毒滯留,將耗損氣陰,加重病情發(fā)展,中醫(yī)治療當(dāng)以清熱通腑,瀉濁祛痰為主[4]。本研究對(duì)54例出血性中風(fēng)急性期痰熱腑實(shí)證患者在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)麝牛醒腦湯鼻飼聯(lián)合針刺治療,取得了理想治療效果,結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2020年4月～2023年3月在正定縣中醫(yī)院就診的113例出血性中風(fēng)急性期痰熱腑實(shí)證患者,根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)排列法分為對(duì)照組57例和治療組56例。其中對(duì)照組54例(脫落3例,1例非規(guī)定范圍內(nèi)聯(lián)合用藥,1例失訪,1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或不良事件不宜繼續(xù)試驗(yàn))中,男女比為37/17,年齡48～74歲,平均(60.81±7.22)歲,病程9～43小時(shí),平均(23.11±4.92)小時(shí),出血部位分為基底30例、腦干9例、丘腦11例、小腦4例;治療組54例(脫落2例,1例病情進(jìn)展迅速,急需更改治療方案,1例未完成全部療程或自行退出)中,男女比為34/20,年齡49～72歲,平均(60.23±7.60)歲,病程9～42小時(shí),平均(22.83±4.70)小時(shí),出血部位分為基底33例、腦干8例、丘腦10例、小腦3例。兩組的資料無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)正定縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào):202002061號(hào))。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿(mǎn)足2019版中國(guó)腦出血診治指南中出血性中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)首次發(fā)病,急性期,出血量30 mL以?xún)?nèi);(3)病情穩(wěn)定,肝腎功能基本正常;(4)患者仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)并簽字;(5)滿(mǎn)足中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中痰熱腑實(shí)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],主癥為半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀、感覺(jué)減退,次癥為腹部脹滿(mǎn)、頭暈?zāi)垦?、大便秘結(jié)、咯痰、呃逆、口氣臭穢,舌暗紅,苔黃膩,脈滑實(shí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿(mǎn)足手術(shù)治療指征;(2)缺血性腦卒中,既往中風(fēng)史;(3)既往腦手術(shù)治療史或創(chuàng)傷史;(4)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液細(xì)胞病變;(5)參與其他臨床試驗(yàn);(6)易過(guò)敏體質(zhì);(7)機(jī)體其他器官功能不全;(8)精神異常或其他神經(jīng)病變。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或不良事件不宜繼續(xù)試驗(yàn);(2)未完成全部療程或自行退出;(3)各種原因失訪;(4)非規(guī)定范圍內(nèi)聯(lián)合用藥;(5)病情進(jìn)展迅速,急需更改治療方案。

1.5 分組與治療

對(duì)照組:進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)治療,臥床休息、保持氣道通暢、吸氧、保持水電解質(zhì)酸堿平衡、降低顱內(nèi)壓、控制血壓血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。

治療組:在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,運(yùn)用麝牛醒腦湯鼻飼聯(lián)合針刺治療,麝牛醒腦湯組成為人工麝香沖0.08 g,人工牛黃沖0.33 g,珍珠粉沖1 g,冰片沖0.5 g,大黃6 g,郁金、黃芩、黃連、膽南星、天竺黃、梔子各10 g,鉤藤15 g,由正定縣中醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎制,每劑取汁100 mL,分別于早晚進(jìn)行鼻飼法治療。聯(lián)合針刺治療,選取足三里、內(nèi)關(guān)及水溝作為主穴,下肢偏癱加風(fēng)市、三陰交、陽(yáng)陵泉;上肢偏癱加肩髃、合谷、曲池;血壓高者加太沖、內(nèi)庭;失語(yǔ)者加通里、廉泉、風(fēng)府;常規(guī)清潔消毒局部皮膚,使用一次性毫針(中研太和,0.25 mm×50 mm)直刺腧穴0.8～1.5寸,捻轉(zhuǎn)得氣后留針30分鐘,隔日治療1次。兩組在連續(xù)治療14天后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)療效 在治療14天后,由主治醫(yī)師參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定患者的中醫(yī)療效[6],包括:(1)基本痊愈,主次癥基本消失,證候積分下降至少95%;(2)顯效,主次癥顯著減輕,證候積分下降至少70%;(3)有效,主次癥減輕,證候積分下降至少30%;(4)無(wú)效,主次癥無(wú)改變,證候積分下降不足30%;總有效率(%)=(基本痊愈+顯效+有效)/54×100%。

1.6.2 血腫體積 在治療前(入院時(shí))和治療后(治療14天后),運(yùn)用CT螺旋掃描儀(邁瑞公司DigiEye 280T型)對(duì)患者腦部進(jìn)行掃描,按照公式:血腫體積=(出血層數(shù)×層厚×出血面積最大層面面積)/2,運(yùn)用雙盲法由2位十年以上CT檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè),最終數(shù)據(jù)由2位醫(yī)師達(dá)成一致后獲得。

1.6.3 神經(jīng)功能 在治療前(入院時(shí))和治療后(治療14天后),對(duì)患者的神經(jīng)功能以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)來(lái)評(píng)估[7],項(xiàng)目主要包括意識(shí)、肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、凝視、上下肢運(yùn)動(dòng)、面癱、語(yǔ)言等共11項(xiàng)內(nèi)容,分值0～42分,由具有5年以上的主治醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估,分值越小則神經(jīng)功能越好。

1.6.4 意識(shí)情況 在治療前(入院時(shí))和治療后(治療14d后),對(duì)患者的意識(shí)情況運(yùn)用格拉斯哥昏迷指數(shù)(glasgow coma scale,GCS)進(jìn)行評(píng)估[8],包括語(yǔ)言反應(yīng)(1～5分)、肢體運(yùn)動(dòng)(1～6分)、睜眼反應(yīng)(1～4)分,總分3～15分,8分及以下為昏迷,9～11分中度意識(shí)障礙,12～14分輕度意識(shí)障礙,15分意識(shí)清晰,由同一主治醫(yī)師向患者分別發(fā)出3項(xiàng)相同的指令,觀察患者的意識(shí)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。

1.6.5 血栓彈力圖 在治療前(入院時(shí))和治療后(治療14天后),患者在血液檢驗(yàn)科進(jìn)行晨起空腹靜脈血標(biāo)本采集,在凝血分析儀(鴻恩H1203型)上進(jìn)行血栓彈力圖分析,記錄凝血反應(yīng)時(shí)間-R值,血凝塊形成速率K值,最大振幅-MA值,全部數(shù)據(jù)由同組檢驗(yàn)科醫(yī)師進(jìn)行雙盲法檢測(cè),數(shù)據(jù)不一致時(shí)以協(xié)商后統(tǒng)一數(shù)據(jù)為準(zhǔn),檢測(cè)完成后將數(shù)據(jù)統(tǒng)一導(dǎo)出。

1.6.6 血清理化指標(biāo) 在治療前(入院時(shí))和治療后(治療14天后),患者在血液檢驗(yàn)科進(jìn)行晨起空腹靜脈血標(biāo)本采集,經(jīng)離心處理后保留上層清液,放入-70℃的冰箱中保存,由3年以上檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè),在酶標(biāo)儀(美國(guó)Awareness 4700型)上采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)定血清中腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、1-磷酸鞘氨醇(sphingosine-1-phosphate,S1P)、能量平衡相關(guān)蛋白(Adropin)的水平,試劑盒由上海信裕生物公司生產(chǎn),檢驗(yàn)完成后由同一統(tǒng)計(jì)醫(yī)師從數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)出進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.6.7 預(yù)后情況 在治療14天后的第2天,對(duì)患者的預(yù)后情況運(yùn)用格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow outcome scale,GOS)進(jìn)行評(píng)估[9],分為死亡記為1分,植物生存最小反應(yīng)記2分,重度殘疾,需照料記3分,輕度殘疾可獨(dú)立生活記4分,正常生活輕度缺陷記5分,醫(yī)師根據(jù)患者經(jīng)規(guī)范治療后的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估,詢(xún)問(wèn)患者相同的內(nèi)容,由2位醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估,意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商確定最后評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)療效比較

治療14天后,治療組的總有效率為92.59%,對(duì)照組為77.78%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組出血性中風(fēng)患者臨床療效對(duì)比(例)

2.2 血腫體積比較

治療前兩組的血腫體積無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后兩組的血腫體積均顯著降低,治療組的血腫體積低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組出血性中風(fēng)患者的血腫體積比較

2.3 NIHSS、GCS評(píng)分比較

治療前兩組的NIHSS、GCS無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后兩組的NIHSS低于治療前,GCS高于治療前(P<0.05);治療組治療后的NIHSS低于對(duì)照組,GCS高于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組出血性中風(fēng)患者的NIHSS、GCS評(píng)分比較分)

2.4 血栓彈力圖比較

治療前兩組的R值、K值、MA值無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后兩組的R值、K值高于治療前,MA值低于治療前(P<0.05);治療組治療后的R值、K值高于治療前,MA值低于治療前,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組出血性中風(fēng)患者的R值、K值、MA值比較

2.5 血清理化指標(biāo)比較

治療前兩組的TNF-α、SIP、Adropin無(wú)明顯差異(P>0.05);治療后兩組的TNF-α、SIP、Adropin低于治療前(P<0.05);治療組治療后的TNF-α、SIP、Adropin低于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組出血性中風(fēng)患者的TNF-α、SIP、Adropin比較

2.6 GOS評(píng)分比較

治療組治療后的GOS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組出血性中風(fēng)患者的GOS評(píng)分比較例(%)]

3 討論

出血性中風(fēng)的發(fā)病迅猛,病情進(jìn)展快,腦出血急性期是病程中最兇險(xiǎn)的階段,是治療的關(guān)鍵時(shí)期,與患者的預(yù)后密切相關(guān)[10]。出血性中風(fēng)急性期除腦出血本身的癥狀外,還伴有胃腸功能障礙,約有一半以上的患者伴有腑氣不通之證,進(jìn)一步加重出血性中風(fēng)急性期的治療難度[11]。筆者認(rèn)為,出血性中風(fēng)急性期的根本病機(jī)為痰熱腑實(shí),主要特點(diǎn)為痰熱內(nèi)盛,腑氣不通,患者中風(fēng)后氣機(jī)紊亂,腑氣不通而便秘;或熱盛灼津,腸燥便秘[12]。急性期多陽(yáng)火亢盛,煉液成痰,痰瘀互結(jié),導(dǎo)致胃腸燥結(jié),腑氣不通;加之長(zhǎng)期臥床、飲食失養(yǎng),氣機(jī)呆鈍,腑實(shí)壅阻更盛,加重火盛陽(yáng)亢之勢(shì),痰濁上逆,蒙蔽清竅;加之氣血運(yùn)行不暢,臟腑失養(yǎng),邪盛壅阻,上擾清竅;肺與腸相表里,陽(yáng)明燥結(jié),肺失肅降,痰熱壅肺;形成上有風(fēng)痰瘀火,下有陽(yáng)明燥結(jié),病機(jī)復(fù)雜多變,中醫(yī)當(dāng)以通腑泄熱為主要治療手段[13]。

本研究選用麝牛醒腦湯治療,以麝香、牛黃作為君藥,牛黃能豁痰清竅、清熱解毒、息風(fēng)止痙;麝香能醒腦開(kāi)竅、清心通脈。以大黃、天竺黃、膽南星作為臣藥,大黃能涼血解毒,泄熱通便,利尿退黃,消腫止血;天竺黃能清熱化痰;膽南星能息風(fēng)止痙,祛痰。黃芩、黃連、梔子、郁金、鉤藤、珍珠粉用作佐藥。黃連、黃芩能清上焦之火;梔子能解心肺邪熱;郁金能清心解郁,行氣活血;鉤藤能息風(fēng)定驚,清熱平肝;珍珠粉能安神定驚。冰片用作使藥,能醒神開(kāi)竅,引藥入腦。 全方合用,共同發(fā)揮通腑泄熱,清熱解毒,祛痰通便,息風(fēng)止痙,清心解郁的功效,全方通能泄熱降火,排污泄?jié)?降濁升清,逆轉(zhuǎn)肝陽(yáng)暴漲之勢(shì),還能調(diào)理氣機(jī),恢復(fù)六腑生理功能,平息炫動(dòng)之風(fēng),祛除毒邪,標(biāo)本兼治。同時(shí)本研究選取足三里、內(nèi)關(guān)及水溝作為主穴并隨癥配穴,共同發(fā)揮醒腦開(kāi)竅,疏經(jīng)通絡(luò),補(bǔ)肝益腎之效,還能寧心安神,泄熱啟閉,疏通經(jīng)絡(luò);現(xiàn)代研究表明,針刺還能改善腦血流動(dòng)力學(xué)水平,促進(jìn)腦血液循環(huán)恢復(fù),顯著改善病灶缺血缺氧狀態(tài)[14]。

本研究結(jié)果顯示,治療組在聯(lián)合麝牛醒腦湯鼻飼與針刺治療后,總有效率明顯高于單純常規(guī)基礎(chǔ)治療的患者,且治療后NIHSS低于對(duì)照組,GCS高于對(duì)照組。結(jié)果提示,麝牛醒腦湯鼻飼聯(lián)合針刺能提高出血性中風(fēng)急性期常規(guī)基礎(chǔ)治療的療效,進(jìn)一步改善患者的神經(jīng)功能,減輕昏迷狀態(tài)。

血栓彈力圖能有效客觀觀察出血性中風(fēng)患者腦部血流狀態(tài),評(píng)估血液高凝情況,指導(dǎo)臨床用藥[15]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后的R值、K值高于治療前,MA值低于治療前。結(jié)果表明,麝牛醒腦湯鼻飼聯(lián)合針刺能進(jìn)一步改善出血性中風(fēng)急性期患者的腦組織血液循環(huán),提高腦血流灌注量,減輕血液高凝狀態(tài)。

SIP是中膜磷脂類(lèi)代謝產(chǎn)物,參與巨噬細(xì)胞活化、免疫損傷、內(nèi)皮功能障礙等多種病理進(jìn)程,可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成,與血管內(nèi)皮損傷程度呈正相關(guān)[16]。Adropin為分泌性蛋白,能改善血管內(nèi)皮功能障礙,提高血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,促進(jìn)新生血管形成及組織修復(fù)[17]。TNF-α是典型炎癥因子,由大多數(shù)炎癥細(xì)胞分泌,能介導(dǎo)多種炎癥介質(zhì)的分泌,加重局部炎癥損傷[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組治療后的TNF-α、SIP、Adropin低于對(duì)照組。結(jié)果提示,麝牛醒腦湯鼻飼聯(lián)合針刺能通過(guò)減輕炎癥反應(yīng),改善血管內(nèi)皮功能,阻止動(dòng)脈粥樣硬化形成等機(jī)制發(fā)揮治療出血性中風(fēng)急性期的療效,具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究探討。本研究還發(fā)現(xiàn),治療組治療后的GOS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明,麝牛醒腦湯鼻飼聯(lián)合針刺能進(jìn)一步改善出血性中風(fēng)急性期患者的預(yù)后。

綜上所述,麝牛醒腦湯鼻飼聯(lián)合針刺有助于提高出血性中風(fēng)急性期痰熱腑實(shí)證的療效,降低腦水腫體積,改善患者神經(jīng)功能和預(yù)后,可能與減輕血管內(nèi)皮炎癥損傷有關(guān)。