柳紅良 王少麗 鄧建梅 鄧高振

在金元四大家之一李東垣所著《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》等著作中,“陰火”這一詞匯出現(xiàn)的頻率多達40余次[1],可以說,“陰火”是最能體現(xiàn)李東垣學術思想的重要理法概念之一。但“陰火”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》眾多“火”的概念中卻均未提及。古人講究凡事必先正名,“陰火”實質到底是什么,這引發(fā)了后世醫(yī)家的頗多爭議。有支持“陰虛發(fā)熱”之言,亦有“相火”論說者,甚至有“陰火非火”之說[2]。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·序》中記載“仆幼自受《難》《素》于易水張元素先生,講誦既久,稍有所得;中年以來,更事頗多”,亦在《脾胃論》中專門列出“內(nèi)經(jīng)、仲景所說脾胃”的章節(jié),由此可見,李東垣立論的理論基礎是中醫(yī)經(jīng)典。因此,筆者基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》六經(jīng)體系的角度,試從中醫(yī)經(jīng)典的角度來探析李東垣“陰火”理論的理法思維與方證規(guī)律。

1 “陰火”的概念,即《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病起于陰者”

李東垣熟諳經(jīng)典,既然拋開《黃帝內(nèi)經(jīng)》眾多“火”的概念,在火字前冠以“陰”字,則說明“陰火”一定有其特殊內(nèi)涵,而且經(jīng)典中已有“火”的概念不足以表達其本質內(nèi)涵?！端貑枴り庩枒蟠笳撈费?“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也?！崩顤|垣既言“陰火”,那么,是否存在“陽火”呢?在其著作中,還有三處提到了“陽火”,其中除了一處是和“陰水”相對而言外,其余兩處皆指外感之火[3]。由此可見,李東垣的“陰火”概念是相對“陽火”而言的。關于陰火形成的基本原理,《脾胃論·脾胃虛實傳變論》言:“夫飲食失節(jié),寒溫不適,脾胃乃傷。此因喜怒憂恐,損耗元氣,資助心火?；鹋c元氣不兩立,火勝則乘其土位,此所以病也?！比缓缶o接著便引用《素問·調(diào)經(jīng)論篇》“病生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒”。同時,關于“病起于陰”的論述再參考《靈樞·百病始生》“三部之氣各不同,或起于陰或起于陽……喜怒不節(jié)則傷臟,臟傷則病起于陰也”。至此,便可以明確李東垣“陰火”概念的指向,即由于飲食勞倦或情志所傷的內(nèi)傷之火,而非外感之火。

2 “陰火”理論的生理基礎是“少陽春生之氣”

關于脾胃運化的生理機制,李東垣引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》條文作為論據(jù)支撐主要體現(xiàn)在兩方面:一是,《脾胃論》多個章節(jié),如自序、“脾胃虛實傳變論”“飲食勞倦所傷始為熱中論”“《內(nèi)經(jīng)》、仲景所說脾胃”等都在反復提及《素問·經(jīng)脈別論篇》言:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋;食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈……飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！倍?關于李東垣經(jīng)典的“膽氣春升論”的立論依據(jù)[4]亦提及頗多,即《素問·六節(jié)臟象論篇》“凡十一臟,取決于膽也”之言。

二者之間的密切關系體現(xiàn)在,脾胃作為倉廩之官,能化糟粕、轉味而入出的動力正是李東垣反復提及的“少陽春生之氣”,《脾胃論·脾胃虛實傳變論》言:“膽者,少陽春生之氣,春氣升則萬化安。故膽氣春升,則余臟從之”,這也是李東垣對“凡十一臟,取決于膽”的注釋。若“少陽春生之氣”升發(fā)不及,則脾胃運化功能便會失常,正如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》言“膽氣不升,則飧泄腸澼,不一而起”。

綜上,“少陽春生之氣”是脾胃運化重要的生理基礎,若“少陽春生之氣”升發(fā)正常,則“陰火”不易產(chǎn)生。

3 “陰火上沖”的病理機制

關于陰火的產(chǎn)生原理,李東垣在其論著中多次談及,其中,“少陽春生之氣”升發(fā)不及,正是陰火產(chǎn)生重要的病理機制。

《脾胃論·脾胃勝衰論》言“勞倦傷脾,脾胃虛則火邪乘之,而生大熱……陽氣虛則不能上升,而脾胃之氣下流,并于腎肝,是有秋冬而無春夏”,《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》言:“脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位……蓋陰火上沖則氣高,喘而煩熱,為頭痛,為渴,而脈洪。脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮,是春生之令不行?！薄秲?nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》言“是熱也,非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也,乃腎間脾胃下流,濕氣悶塞其下,致陰火上沖,作蒸蒸燥熱”等,在上述各個篇章談論“陰火上沖”時都談到了一個詞——“脾胃之氣下流”?？梢哉f,脾胃之氣下流與“少陽春生之氣”關系非常密切,具體如下:

脾胃作為倉廩之官,勞倦傷脾或脾胃氣虛,不能正常發(fā)揮“五味出焉”的職能,致使水谷精微得不到很好地運化。若此時“少陽春生之氣”不行,其結果便是導致“脾胃之氣下流,谷氣不得升浮”。為了進一步闡發(fā)其理論內(nèi)涵,李東垣引用《素問·四氣調(diào)神大論篇》“天明則日月不明,邪害空竅,陽氣者閉塞,地氣者冒明……陽氣不治,陰火乃獨炎上”,也就是說,脾胃虛弱,脾不散精,至陰之地不能傳化糟粕,轉味而入出,輕者便會出現(xiàn)清陽不升,可致脾胃濕熱或郁熱,即“陽氣者閉塞”,正如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》言“有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱”;甚者可導致清陽下陷,郁熱滯久而“陽氣不治”,即“地氣者冒明”,《脾胃論》將其歸納為“濕氣悶塞其下,致陰火上沖”,其證候表現(xiàn)如《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》言:“蓋陰火上沖,則氣高而喘,身煩熱,為頭痛,為渴,而脈洪大?！币陨喜±磉^程,便是中焦脾胃“陰火上沖”形成的原理。

綜上,“陰火”這個概念是具有理法意義的,它將脾胃的生理病理基礎都蘊含在內(nèi)。陰火的病理機制,李東垣一言以蔽之,“脾胃之氣下流,濕氣悶塞其下,致陰火上沖”,是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病起于陰者”與“陽氣者閉塞,地氣者冒明”在中焦脾胃的具體表達。

4 論治“陰火”的理法思維與“甘溫除大熱”不同

對于“陰火”的治療,李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中將論治“陰火”的理法總綱和盤托出:“今所立方中,有辛甘溫藥者,非獨用也,復有甘苦大寒之劑,亦非獨用也。以火酒二制為之使,引苦甘寒藥至頂,而復入于腎肝之下,此所謂升降浮沉之道……瀉陰火以諸風藥,升發(fā)陽氣以滋肝膽之用,是令陽氣生,上出于陰分,末用辛甘溫藥,接其升藥,使不發(fā)散于陽分,而令走于九竅也。”李東垣緊接著又在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中將上述經(jīng)文的理法更加凝練地表述為“當以辛甘溫之劑,補其中而升其陽,甘寒以瀉其火則愈矣”,這便是治療陰火的組方之法——辛甘溫為主,佐助用苦。

脾胃虛弱是根本,故處方的基調(diào)明確為辛甘溫之劑,這也是李東垣在書中反復引用《素問·至真要大論篇》“勞者溫之,損者溫之”的用意,大忌苦寒之藥。其中,李東垣著重強調(diào)組方之法中的“辛味”,非辛溫燥烈之品,乃為味薄之風藥,正如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》“脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行……用辛甘之藥滋胃,當升當浮,使生長之氣旺。言其汗者,非正發(fā)汗也,為助陽也”,《脾胃論·脾胃盛衰論》又接著言:“陽本根于陰,惟瀉陰中之火,味薄風藥,升發(fā)以伸陽氣,則陰氣不病?！币虼?應用味薄之風藥的目的不是辛溫發(fā)汗,而是升發(fā)以伸張陽氣也。只有陽氣不閉塞,行春生之氣,助脾運散精,清陽上升,則“陰火”才不容易產(chǎn)生。再者,對甘溫之品的把握亦非常重要,對李東垣所有的處方加以分析,黃芪、人參、炒白術加甘草組合是甘溫藥的代表,而非甘膩之品。而對于“陰火上沖”的病理狀態(tài),一定要聯(lián)想到甘淡之品,如《脾胃論·用藥宜禁論》言“陽氣不足,陰氣有余之病……諸淡食及淡味之藥,瀉升發(fā)以助收斂也”,應用味薄風藥的目的是為了伸張陽氣以去陰火,若此時脾濕郁滯不通,再酌加淡滲之品通利下竅,便可以更好的達到“瀉升發(fā)助收斂”的目的。中醫(yī)經(jīng)典著作的理論內(nèi)涵在醫(yī)理上其實都是相通的,李東垣此意讓后世葉天士在《溫熱論》中用“通陽不在溫,而在利小便”表達的更加具體直接,通利滲濕的目的是“通陽”,即佐助辛味“風藥”伸張陽氣。

若出現(xiàn)“陰火上沖”的病理狀態(tài),僅用味薄風藥升發(fā)陽氣是不夠的,瀉陰火是必然的,方劑中就一定得配伍“苦”味,但不能重用,亦不能獨用。這從《脾胃論·隨時加減用藥法》中便可窺探一二,“于正藥中加青皮、陳皮、益智、黃柏……瀉陰火之上逆,或以消痞丸合滋腎丸,黃柏、知母,微加肉桂”,言外之意,只能在“正藥”中加“苦”。何為正藥?辛甘溫之劑也,故“苦”乃為佐助之品,不能獨用。李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中言“脾胃中瀉火之亢甚,是先治其標,后治其本也”,故筆者認為瀉陰火之法,不能重用,亦不能久用,中病即止,后當調(diào)脾胃之根本。

以上便是治療“陰火”的理法思維,辛甘溫為基調(diào),佐用苦味。很顯然,這與“甘溫除熱”的理法是不同的,二者不能混為一談?！案蕼爻裏帷钡拇矸绞侵难a中益氣湯[5],那么,“瀉陰火”的代表方為何?筆者認為非補脾胃瀉陰火升陽湯莫屬,從方名便可以直接看出組方理法,即風藥升陽氣、甘溫益脾胃,苦味瀉陰火。另外,李東垣其他兩首著名方劑,升陽益胃湯、升陽散火湯亦有“瀉陰火”的作用[6],但均在苦味瀉“陰火”的程度上有所減弱。補中益氣湯與補脾胃瀉陰火升陽湯在理法上的不同主要體現(xiàn)在三方面:一是,前者“苦”味之品明顯減少。二是,前者劑量明顯減少,用量只不過區(qū)區(qū)幾錢而已,恰如李東垣言“內(nèi)傷不足之病,茍誤認作外感有余之病,而反瀉之,則虛其虛也”。三是,因理法不同,在脈象呈現(xiàn)與用藥加減方面皆有區(qū)別:“甘溫除熱”之脈象多呈現(xiàn)為脈弱或脈大,黃芪、人參、甘草三味乃“除煩熱之圣藥”,遵《素問·至真要大論篇》“勞者溫之,損者溫之”之法,若傷及元氣,脈浮大無根,可合用人參、麥冬、五味子以生脈;而“陰火上沖”之脈象,《脾胃論·君臣佐使法》言“脈弦而數(shù)者,此陰氣也,風藥升陽以發(fā)火郁,則脈數(shù)峻退矣”或“脈不起”,當用“味薄風藥,升發(fā)以伸陽氣”,再佐“諸苦藥皆沉,瀉陽氣之散浮”,此時若出現(xiàn)“如證退而脈數(shù)不退,不洪大而疾有力者”,則要“多減苦藥,加生石膏”,若“陰火”重而導致傷陰化燥,可“加生地黃二分,黃柏三分”。

5 “陰火”理論與《傷寒雜病論》厥陰病的方證規(guī)律相對應

關于方劑,與“補脾胃瀉陰火升陽湯”對應最合理的方劑則是“麻黃升麻湯”,用以治療“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者”?？梢哉f,《傷寒論》中“咽喉不利”與“泄利不止”的癥狀是《脾胃論》中“陰火獨炎于上”與“膽氣不升,則飧泄腸澼”最精準的癥狀對應。在脈象方面,張仲景表述為“寸脈沉而遲……下部脈不至”,這不恰恰就是李東垣在《脾胃論·君臣佐使法》中記載的“脈不起”嗎?基于李東垣“風藥”的理法思維,麻黃升麻湯中“麻黃、升麻”較補脾胃瀉陰火升陽湯中“羌活、升麻”升發(fā)伸陽力量更強,同時,黃芩、知母、生石膏清瀉“陰火”的力量絲毫未減。因此,相較而言,麻黃升麻湯對于“陽氣者閉塞,地氣者冒明”病理狀態(tài)的治療明顯層次更深一些。另外,《金匱要略·奔豚氣病脈證治》中記載的“奔豚湯”,筆者認為亦是治療“陰火上沖”的方劑,用以治療“奔豚氣上沖胸,腹痛,往來寒熱”。首先,從癥狀上來說,“奔豚氣上沖胸、往來寒熱”與“陰火上沖”的癥候類似;其次,奔豚湯亦宗“辛甘溫為主,佐助用苦”之法,將李東垣之方與奔豚湯比較來看,升陽散火湯、升陽益胃湯與奔豚湯在組方理法思維方面最為接近。

6 小結

《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病起于陰者”引申出的“陰火”,應該說是一個廣義的概念,涵蓋所有的內(nèi)傷之火,李東垣在其著作中談論“陰火”時,也提到過“心火”“相火”甚至“沖脈之火”等等概念[7]。但是,在《脾胃論》中探討的“陰火”,筆者認為是一個相對狹義的概念,特指“脾胃之氣下流”。就“陰火”概念的廣義、狹義來講,李東垣將著作定名為《內(nèi)外傷辨惑論》與《脾胃論》,是有其特定用意的。基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》視角探討“陰火”的理法思維及方證規(guī)律,能夠發(fā)現(xiàn)“陰火”理論其實涵蓋了整個中焦脾胃的生理病理特點,這也是李東垣的“陰火”理論之所以能夠辟為治療脾胃病之蹊徑的原因。