柳紅良 王少麗 鄧建梅 鄧高振

在金元四大家之一李東垣所著《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》等著作中,“陰火”這一詞匯出現(xiàn)的頻率多達(dá)40余次[1],可以說(shuō),“陰火”是最能體現(xiàn)李東垣學(xué)術(shù)思想的重要理法概念之一。但“陰火”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》眾多“火”的概念中卻均未提及。古人講究凡事必先正名,“陰火”實(shí)質(zhì)到底是什么,這引發(fā)了后世醫(yī)家的頗多爭(zhēng)議。有支持“陰虛發(fā)熱”之言,亦有“相火”論說(shuō)者,甚至有“陰火非火”之說(shuō)[2]。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·序》中記載“仆幼自受《難》《素》于易水張?jiān)叵壬?講誦既久,稍有所得;中年以來(lái),更事頗多”,亦在《脾胃論》中專門列出“內(nèi)經(jīng)、仲景所說(shuō)脾胃”的章節(jié),由此可見(jiàn),李東垣立論的理論基礎(chǔ)是中醫(yī)經(jīng)典。因此,筆者基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》六經(jīng)體系的角度,試從中醫(yī)經(jīng)典的角度來(lái)探析李東垣“陰火”理論的理法思維與方證規(guī)律。

1 “陰火”的概念,即《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病起于陰者”

李東垣熟諳經(jīng)典,既然拋開(kāi)《黃帝內(nèi)經(jīng)》眾多“火”的概念,在火字前冠以“陰”字,則說(shuō)明“陰火”一定有其特殊內(nèi)涵,而且經(jīng)典中已有“火”的概念不足以表達(dá)其本質(zhì)內(nèi)涵?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》言:“陰陽(yáng)者,天地之道也,萬(wàn)物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也?！崩顤|垣既言“陰火”,那么,是否存在“陽(yáng)火”呢?在其著作中,還有三處提到了“陽(yáng)火”,其中除了一處是和“陰水”相對(duì)而言外,其余兩處皆指外感之火[3]。由此可見(jiàn),李東垣的“陰火”概念是相對(duì)“陽(yáng)火”而言的。關(guān)于陰火形成的基本原理,《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》言:“夫飲食失節(jié),寒溫不適,脾胃乃傷。此因喜怒憂恐,損耗元?dú)?資助心火。火與元?dú)獠粌闪?火勝則乘其土位,此所以病也。”然后緊接著便引用《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》“病生于陰者,得之飲食居處,陰陽(yáng)喜怒”。同時(shí),關(guān)于“病起于陰”的論述再參考《靈樞·百病始生》“三部之氣各不同,或起于陰或起于陽(yáng)……喜怒不節(jié)則傷臟,臟傷則病起于陰也”。至此,便可以明確李東垣“陰火”概念的指向,即由于飲食勞倦或情志所傷的內(nèi)傷之火,而非外感之火。

2 “陰火”理論的生理基礎(chǔ)是“少陽(yáng)春生之氣”

關(guān)于脾胃運(yùn)化的生理機(jī)制,李東垣引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》條文作為論據(jù)支撐主要體現(xiàn)在兩方面:一是,《脾胃論》多個(gè)章節(jié),如自序、“脾胃虛實(shí)傳變論”“飲食勞倦所傷始為熱中論”“《內(nèi)經(jīng)》、仲景所說(shuō)脾胃”等都在反復(fù)提及《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》言:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋;食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈……飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！倍?關(guān)于李東垣經(jīng)典的“膽氣春升論”的立論依據(jù)[4]亦提及頗多,即《素問(wèn)·六節(jié)臟象論篇》“凡十一臟,取決于膽也”之言。

二者之間的密切關(guān)系體現(xiàn)在,脾胃作為倉(cāng)廩之官,能化糟粕、轉(zhuǎn)味而入出的動(dòng)力正是李東垣反復(fù)提及的“少陽(yáng)春生之氣”,《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》言:“膽者,少陽(yáng)春生之氣,春氣升則萬(wàn)化安。故膽氣春升,則余臟從之”,這也是李東垣對(duì)“凡十一臟,取決于膽”的注釋。若“少陽(yáng)春生之氣”升發(fā)不及,則脾胃運(yùn)化功能便會(huì)失常,正如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》言“膽氣不升,則飧泄腸澼,不一而起”。

綜上,“少陽(yáng)春生之氣”是脾胃運(yùn)化重要的生理基礎(chǔ),若“少陽(yáng)春生之氣”升發(fā)正常,則“陰火”不易產(chǎn)生。

3 “陰火上沖”的病理機(jī)制

關(guān)于陰火的產(chǎn)生原理,李東垣在其論著中多次談及,其中,“少陽(yáng)春生之氣”升發(fā)不及,正是陰火產(chǎn)生重要的病理機(jī)制。

《脾胃論·脾胃勝衰論》言“勞倦傷脾,脾胃虛則火邪乘之,而生大熱……陽(yáng)氣虛則不能上升,而脾胃之氣下流,并于腎肝,是有秋冬而無(wú)春夏”,《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》言:“脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位……蓋陰火上沖則氣高,喘而煩熱,為頭痛,為渴,而脈洪。脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮,是春生之令不行?！薄秲?nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》言“是熱也,非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也,乃腎間脾胃下流,濕氣悶塞其下,致陰火上沖,作蒸蒸燥熱”等,在上述各個(gè)篇章談?wù)摗瓣幓鹕蠜_”時(shí)都談到了一個(gè)詞——“脾胃之氣下流”?？梢哉f(shuō),脾胃之氣下流與“少陽(yáng)春生之氣”關(guān)系非常密切,具體如下:

脾胃作為倉(cāng)廩之官,勞倦傷脾或脾胃氣虛,不能正常發(fā)揮“五味出焉”的職能,致使水谷精微得不到很好地運(yùn)化。若此時(shí)“少陽(yáng)春生之氣”不行,其結(jié)果便是導(dǎo)致“脾胃之氣下流,谷氣不得升浮”。為了進(jìn)一步闡發(fā)其理論內(nèi)涵,李東垣引用《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》“天明則日月不明,邪害空竅,陽(yáng)氣者閉塞,地氣者冒明……陽(yáng)氣不治,陰火乃獨(dú)炎上”,也就是說(shuō),脾胃虛弱,脾不散精,至陰之地不能傳化糟粕,轉(zhuǎn)味而入出,輕者便會(huì)出現(xiàn)清陽(yáng)不升,可致脾胃濕熱或郁熱,即“陽(yáng)氣者閉塞”,正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》言“有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱”;甚者可導(dǎo)致清陽(yáng)下陷,郁熱滯久而“陽(yáng)氣不治”,即“地氣者冒明”,《脾胃論》將其歸納為“濕氣悶塞其下,致陰火上沖”,其證候表現(xiàn)如《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》言:“蓋陰火上沖,則氣高而喘,身煩熱,為頭痛,為渴,而脈洪大?！币陨喜±磉^(guò)程,便是中焦脾胃“陰火上沖”形成的原理。

綜上,“陰火”這個(gè)概念是具有理法意義的,它將脾胃的生理病理基礎(chǔ)都蘊(yùn)含在內(nèi)。陰火的病理機(jī)制,李東垣一言以蔽之,“脾胃之氣下流,濕氣悶塞其下,致陰火上沖”,是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病起于陰者”與“陽(yáng)氣者閉塞,地氣者冒明”在中焦脾胃的具體表達(dá)。

4 論治“陰火”的理法思維與“甘溫除大熱”不同

對(duì)于“陰火”的治療,李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中將論治“陰火”的理法總綱和盤托出:“今所立方中,有辛甘溫藥者,非獨(dú)用也,復(fù)有甘苦大寒之劑,亦非獨(dú)用也。以火酒二制為之使,引苦甘寒藥至頂,而復(fù)入于腎肝之下,此所謂升降浮沉之道……瀉陰火以諸風(fēng)藥,升發(fā)陽(yáng)氣以滋肝膽之用,是令陽(yáng)氣生,上出于陰分,末用辛甘溫藥,接其升藥,使不發(fā)散于陽(yáng)分,而令走于九竅也?！崩顤|垣緊接著又在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中將上述經(jīng)文的理法更加凝練地表述為“當(dāng)以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽(yáng),甘寒以瀉其火則愈矣”,這便是治療陰火的組方之法——辛甘溫為主,佐助用苦。

脾胃虛弱是根本,故處方的基調(diào)明確為辛甘溫之劑,這也是李東垣在書(shū)中反復(fù)引用《素問(wèn)·至真要大論篇》“勞者溫之,損者溫之”的用意,大忌苦寒之藥。其中,李東垣著重強(qiáng)調(diào)組方之法中的“辛味”,非辛溫燥烈之品,乃為味薄之風(fēng)藥,正如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》“脾胃虛弱,陽(yáng)氣不能生長(zhǎng),是春夏之令不行……用辛甘之藥滋胃,當(dāng)升當(dāng)浮,使生長(zhǎng)之氣旺。言其汗者,非正發(fā)汗也,為助陽(yáng)也”,《脾胃論·脾胃盛衰論》又接著言:“陽(yáng)本根于陰,惟瀉陰中之火,味薄風(fēng)藥,升發(fā)以伸陽(yáng)氣,則陰氣不病。”因此,應(yīng)用味薄之風(fēng)藥的目的不是辛溫發(fā)汗,而是升發(fā)以伸張陽(yáng)氣也。只有陽(yáng)氣不閉塞,行春生之氣,助脾運(yùn)散精,清陽(yáng)上升,則“陰火”才不容易產(chǎn)生。再者,對(duì)甘溫之品的把握亦非常重要,對(duì)李東垣所有的處方加以分析,黃芪、人參、炒白術(shù)加甘草組合是甘溫藥的代表,而非甘膩之品。而對(duì)于“陰火上沖”的病理狀態(tài),一定要聯(lián)想到甘淡之品,如《脾胃論·用藥宜禁論》言“陽(yáng)氣不足,陰氣有余之病……諸淡食及淡味之藥,瀉升發(fā)以助收斂也”,應(yīng)用味薄風(fēng)藥的目的是為了伸張陽(yáng)氣以去陰火,若此時(shí)脾濕郁滯不通,再酌加淡滲之品通利下竅,便可以更好的達(dá)到“瀉升發(fā)助收斂”的目的。中醫(yī)經(jīng)典著作的理論內(nèi)涵在醫(yī)理上其實(shí)都是相通的,李東垣此意讓后世葉天士在《溫?zé)嵴摗分杏谩巴?yáng)不在溫,而在利小便”表達(dá)的更加具體直接,通利滲濕的目的是“通陽(yáng)”,即佐助辛味“風(fēng)藥”伸張陽(yáng)氣。

若出現(xiàn)“陰火上沖”的病理狀態(tài),僅用味薄風(fēng)藥升發(fā)陽(yáng)氣是不夠的,瀉陰火是必然的,方劑中就一定得配伍“苦”味,但不能重用,亦不能獨(dú)用。這從《脾胃論·隨時(shí)加減用藥法》中便可窺探一二,“于正藥中加青皮、陳皮、益智、黃柏……瀉陰火之上逆,或以消痞丸合滋腎丸,黃柏、知母,微加肉桂”,言外之意,只能在“正藥”中加“苦”。何為正藥?辛甘溫之劑也,故“苦”乃為佐助之品,不能獨(dú)用。李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中言“脾胃中瀉火之亢甚,是先治其標(biāo),后治其本也”,故筆者認(rèn)為瀉陰火之法,不能重用,亦不能久用,中病即止,后當(dāng)調(diào)脾胃之根本。

以上便是治療“陰火”的理法思維,辛甘溫為基調(diào),佐用苦味。很顯然,這與“甘溫除熱”的理法是不同的,二者不能混為一談?！案蕼爻裏帷钡拇矸绞侵难a(bǔ)中益氣湯[5],那么,“瀉陰火”的代表方為何?筆者認(rèn)為非補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯莫屬,從方名便可以直接看出組方理法,即風(fēng)藥升陽(yáng)氣、甘溫益脾胃,苦味瀉陰火。另外,李東垣其他兩首著名方劑,升陽(yáng)益胃湯、升陽(yáng)散火湯亦有“瀉陰火”的作用[6],但均在苦味瀉“陰火”的程度上有所減弱。補(bǔ)中益氣湯與補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯在理法上的不同主要體現(xiàn)在三方面:一是,前者“苦”味之品明顯減少。二是,前者劑量明顯減少,用量只不過(guò)區(qū)區(qū)幾錢而已,恰如李東垣言“內(nèi)傷不足之病,茍誤認(rèn)作外感有余之病,而反瀉之,則虛其虛也”。三是,因理法不同,在脈象呈現(xiàn)與用藥加減方面皆有區(qū)別:“甘溫除熱”之脈象多呈現(xiàn)為脈弱或脈大,黃芪、人參、甘草三味乃“除煩熱之圣藥”,遵《素問(wèn)·至真要大論篇》“勞者溫之,損者溫之”之法,若傷及元?dú)?脈浮大無(wú)根,可合用人參、麥冬、五味子以生脈;而“陰火上沖”之脈象,《脾胃論·君臣佐使法》言“脈弦而數(shù)者,此陰氣也,風(fēng)藥升陽(yáng)以發(fā)火郁,則脈數(shù)峻退矣”或“脈不起”,當(dāng)用“味薄風(fēng)藥,升發(fā)以伸陽(yáng)氣”,再佐“諸苦藥皆沉,瀉陽(yáng)氣之散浮”,此時(shí)若出現(xiàn)“如證退而脈數(shù)不退,不洪大而疾有力者”,則要“多減苦藥,加生石膏”,若“陰火”重而導(dǎo)致傷陰化燥,可“加生地黃二分,黃柏三分”。

5 “陰火”理論與《傷寒雜病論》厥陰病的方證規(guī)律相對(duì)應(yīng)

關(guān)于方劑,與“補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯”對(duì)應(yīng)最合理的方劑則是“麻黃升麻湯”,用以治療“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者”。可以說(shuō),《傷寒論》中“咽喉不利”與“泄利不止”的癥狀是《脾胃論》中“陰火獨(dú)炎于上”與“膽氣不升,則飧泄腸澼”最精準(zhǔn)的癥狀對(duì)應(yīng)。在脈象方面,張仲景表述為“寸脈沉而遲……下部脈不至”,這不恰恰就是李東垣在《脾胃論·君臣佐使法》中記載的“脈不起”嗎?基于李東垣“風(fēng)藥”的理法思維,麻黃升麻湯中“麻黃、升麻”較補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯中“羌活、升麻”升發(fā)伸陽(yáng)力量更強(qiáng),同時(shí),黃芩、知母、生石膏清瀉“陰火”的力量絲毫未減。因此,相較而言,麻黃升麻湯對(duì)于“陽(yáng)氣者閉塞,地氣者冒明”病理狀態(tài)的治療明顯層次更深一些。另外,《金匱要略·奔豚氣病脈證治》中記載的“奔豚湯”,筆者認(rèn)為亦是治療“陰火上沖”的方劑,用以治療“奔豚氣上沖胸,腹痛,往來(lái)寒熱”。首先,從癥狀上來(lái)說(shuō),“奔豚氣上沖胸、往來(lái)寒熱”與“陰火上沖”的癥候類似;其次,奔豚湯亦宗“辛甘溫為主,佐助用苦”之法,將李東垣之方與奔豚湯比較來(lái)看,升陽(yáng)散火湯、升陽(yáng)益胃湯與奔豚湯在組方理法思維方面最為接近。

6 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病起于陰者”引申出的“陰火”,應(yīng)該說(shuō)是一個(gè)廣義的概念,涵蓋所有的內(nèi)傷之火,李東垣在其著作中談?wù)摗瓣幓稹睍r(shí),也提到過(guò)“心火”“相火”甚至“沖脈之火”等等概念[7]。但是,在《脾胃論》中探討的“陰火”,筆者認(rèn)為是一個(gè)相對(duì)狹義的概念,特指“脾胃之氣下流”。就“陰火”概念的廣義、狹義來(lái)講,李東垣將著作定名為《內(nèi)外傷辨惑論》與《脾胃論》,是有其特定用意的。基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》視角探討“陰火”的理法思維及方證規(guī)律,能夠發(fā)現(xiàn)“陰火”理論其實(shí)涵蓋了整個(gè)中焦脾胃的生理病理特點(diǎn),這也是李東垣的“陰火”理論之所以能夠辟為治療脾胃病之蹊徑的原因。