裴紫娟 王博文 張程 笱玉蘭

癲癇是以腦神經(jīng)元過(guò)度興奮放電為特征并反復(fù)發(fā)作的慢性腦部疾患,據(jù)2015年癲癇病臨床診療指南示,我國(guó)癲癇患病率約在4 ‰～7 ‰,且每年約有40萬(wàn)新發(fā)癲癇患者,其中約三成的病人癲癇發(fā)作無(wú)法達(dá)到完全控制,為臨床難治性癲癇[1]。國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟于2010年將難治性癲癇定義為,選擇正確并能耐受兩種抗癲癇藥物(單藥或聯(lián)合用藥),但仍不能有效控制癲癇持續(xù)無(wú)發(fā)作的狀況[2]。對(duì)此西醫(yī)的治療措施主要包括生酮飲食、神經(jīng)調(diào)控、手術(shù)、新藥治療等,尚無(wú)特效療法[3]。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“頑癇”范疇,相較普通癲癇而言病勢(shì)反復(fù)、病情遷延,歷代醫(yī)家認(rèn)為其當(dāng)以稟賦失常為病發(fā)夙疾之本,根本病機(jī)在于痰瘀阻竅,各家治法治則各有其妙?，F(xiàn)擬從“主客交”理論剖析難治性癲癇的證治,為其臨證辨治提供新思路。

1 主客交理論鉤玄

1.1 主客交理論伊始

“主客交”之說(shuō)由來(lái)已久,明末溫病大家吳有性在辨治溫病末期證治時(shí),于《溫疫論》中首次命名并闡述了“主客交”理論:“蓋但知其伏邪已潰,表里分傳,里證雖除,不知正氣衰微,不能托出,表邪留而不去,因與血脈合而為一,結(jié)為痼疾也……所謂客邪膠固于血脈,主客交渾,最難得解,且愈久益固?！眳怯行匝悦髦骺徒恢爸鳌奔慈梭w血脈,病者或因久患頑疾而精血元?dú)夂膫?或因失血、遺精、崩漏、瘀血等使得氣血正氣驟虛,遑論何因,終致人體血脈失和、元真虛損,此乃病氣之主要方面;而其“客”乃外感侵襲虛體之邪氣,尤指明末亂世爆發(fā)流行、傷人無(wú)數(shù)之瘟疫厲氣;故吳有性謂之“主客交”,系指人體正虛之時(shí),復(fù)感疫邪,無(wú)力祛邪外出而致客邪膠結(jié)于血脈,乃成頑癥痼疾?；诖死碚撆c其時(shí)疫病之性,吳有性創(chuàng)三甲散用以治療瘟疫伏邪雖潰,然正氣衰微、無(wú)力托邪外出,客邪膠結(jié)血脈,主客渾受之證;趁正氣未盡即以“蟲(chóng)蟻迅速飛走之諸靈”搜邪通絡(luò)、透邪外出,分離主客,兼以血肉有情之品滋養(yǎng)精血、扶助正氣,方可祛邪不損正[4]。

1.2 主客交理論源流

雖直至明末,吳有性才正式提出“主客交”之名,但其學(xué)說(shuō)淵源根植于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,即《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》中言“主氣不足,客氣勝之也”,于此首次提出“主氣”“客氣”之謂;而《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》則更論“邪之所湊,其氣必虛”,闡明正氣不足,邪正相搏乃百病之機(jī),又言“邪藏于血脈之中,分肉之間,久留而不去”,指出諸邪入體,伏于血脈,匿于分肉,久客成疾,為“主客交”之病機(jī)實(shí)質(zhì)最早的論述[5]。繼《內(nèi)經(jīng)》之后,八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證逐漸發(fā)展成熟,直至吳有性根于張仲景傷寒之論,補(bǔ)充發(fā)揮溫病學(xué)說(shuō),首次闡明主客交乃“客邪膠固于血脈,主客交渾”,從氣血、正邪中論述主客交之狹義病機(jī)。

在受到同鄉(xiāng)前賢吳有性“主客交”理論啟發(fā)后,清初薛雪在深入剖析濕熱病原理與發(fā)展規(guī)律后,取“主客交”之義進(jìn)一步提出“主客渾受”,將濕熱病病位定位于厥陰,以其病機(jī)中氣血精津虛損為主、濕熱毒邪侵襲為之客,且在前人基礎(chǔ)上豐富了痰濕熱瘀毒等客邪之內(nèi)涵;指出正虛祛邪無(wú)力,邪氣郁留,交渾不解,故以主客渾受,拓寬主客交之臨證思想[6]。同代大家葉天士法宗仲景,理兼寒溫,擅遣蟲(chóng)藥以走竄通絡(luò),且藉此創(chuàng)立絡(luò)病理論,受主客交學(xué)說(shuō)影響,治實(shí)邪而不忘顧正虛,其絡(luò)病學(xué)說(shuō)亦擴(kuò)大了主客交的治法理論。

后學(xué)吳鞠通集前賢思想之大成,近合葉吳、遠(yuǎn)承靈素,于《溫病條辨》中提出“邪留陰分”之說(shuō),指出治療溫病當(dāng)以人體正氣、氣血陰陽(yáng)之虛損為主,而客邪深伏陰分、膠結(jié)血絡(luò)為客,主客交結(jié),耗傷陰液,更傷正氣,是故其病程纏綿,進(jìn)一步擴(kuò)大了主客交之范疇,至此主客交理論趨于成熟,近現(xiàn)代醫(yī)家沿用至今[7]。

1.3 近現(xiàn)代臨證應(yīng)用

吳有性“主客交”理論源于溫病,且以此創(chuàng)三甲散治療瘟疫伏邪雖潰而未盡之證,隨著后世醫(yī)家臨證發(fā)揮與理論拓寬,主客交不再局限于瘟疫熱病,還可用以指導(dǎo)現(xiàn)代多種慢性虛損性頑固疾病的臨床治療。薛生白基于主客交理論,在治療上效仿吳氏三甲散,結(jié)合濕熱病邪的致病特點(diǎn),減方中滋陰潛陽(yáng)之靜藥以防余濕難祛,加桃仁、柴胡等動(dòng)藥以增強(qiáng)透熱行瘀之效,使得濕熱瘀毒客邪與血脈分離,創(chuàng)立薛氏仿三甲散,較之吳氏三甲散更偏重于祛邪化瘀,用以治療邪入厥陰、主客渾受之濕熱病,使客邪盡去,則元真通暢,正氣自安,痼疾可愈。而吳瑭則藉主客交理論指導(dǎo),創(chuàng)青蒿鱉甲湯治療邪伏陰分之溫病后期證候,指出治之不可純用養(yǎng)陰,也不可妄動(dòng)壯火,更不能任用苦寒之品,遂兼顧養(yǎng)陰透熱,故氣營(yíng)伏火得泄,客邪得解,元?dú)饽藦?fù)。明清時(shí)期,主客交理論與溫病一同發(fā)展,逐漸成熟,直至現(xiàn)代許多名醫(yī)仍習(xí)用此思想治療頑疾。

國(guó)醫(yī)大師朱良春基于主客交理論,以三甲散治頑癥皮肌炎療效頗佳。朱老認(rèn)為其病因當(dāng)以先天稟賦不足、氣血虧虛為主,外邪趁虛而襲為客,乃生身疼發(fā)熱、四體萎軟,而吳氏三甲散兼治主客,攻補(bǔ)并行,滋透同施,恰可增強(qiáng)免疫,遂邪去正復(fù),頑疾可愈[8]。深耕于溫病學(xué)的馮全生教授對(duì)于主客交理論運(yùn)用純熟,尤擅以其辨治諸如慢性肝炎、肝硬化、肝癌之類(lèi)肝病,認(rèn)為濕熱、酒毒、疫氣之邪為客最易傷肝經(jīng)、損肝絡(luò),病久正衰乃肝病難愈之主,正邪交固,釀成痼疾;而肝病形成過(guò)程與主客交理論高度契合,故擬芪甲柔肝方以健脾柔肝、搜邪通絡(luò),扶正祛邪兼顧,膠結(jié)得解,痼疾可治[9]。也有學(xué)者認(rèn)為老年人血管性癡呆系氣血虧虛、痰瘀阻竅,符合主客交之病機(jī),故用改良三甲散,且重用介類(lèi)以重鎮(zhèn)、蟲(chóng)類(lèi)以通絡(luò),全方以滋陰益腎、填精生髓為主,輔以祛痰通絡(luò),逐漸改善患者的智能狀態(tài)[10]。名老中醫(yī)余瀛鰲基于主客交理論創(chuàng)立“癲癇促效方”作為辨病論治癲癇之“通治方”,認(rèn)為癲癇臨證當(dāng)以脾虛釀痰為主,肝郁化陽(yáng)、挾痰上亢為客,治則謹(jǐn)遵補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)和陰陽(yáng)以治其“交”,直搗病穴,予后學(xué)以啟示[11]。此外,還有眾多名家以“主客交”理論為基礎(chǔ),廣泛拓寬臨床應(yīng)用范圍,藉此治療慢性萎縮性胃炎、炎性腸病、特發(fā)性膜性腎病、癌性發(fā)熱、病毒性心肌炎等,療效確切。

2 頑癇之于主客交因機(jī)思辨

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為,頑癇乃稟賦、痰濁、驚風(fēng)、瘀阻、虛損等因素造成的臟腑失職,以神機(jī)失用為本,諸如風(fēng)痰火瘀毒之邪為標(biāo),痰瘀內(nèi)阻、神機(jī)失用、元神失控為病機(jī)關(guān)鍵。筆者認(rèn)為頑癇之痼,在于標(biāo)本虛實(shí)錯(cuò)雜,難以分治,此即主客交結(jié),當(dāng)以稟賦不足、臟腑虛損為之主,內(nèi)外諸邪、痰瘀毒邪為客,正邪相交,如油入面,日久膠結(jié),邪伏血絡(luò),頑癇乃成。

2.1 先天稟賦不足,臟腑虛損——主

《素問(wèn)》言:“此得之在母腹中時(shí),其母有所大驚……故令子發(fā)為癲疾也”,闡明癲癇病從“胎氣得之?！薄峨s病源流犀燭·諸癇源流》“諸癇為患,可識(shí)其皆由于腎矣”,也指出先天稟賦不足、脾腎虧虛,元?dú)馐С?腦髓失養(yǎng)為癲癇發(fā)病之主因[12]。臨證可知,癲癇發(fā)病多源自先天,或于胎中受驚,傷損心腎,氣機(jī)逆亂;或孕母勞役,精血虧虛,胞胎失榮;或分娩受阻,產(chǎn)傷腦竅;此三者均可致胎兒稟賦不足,腦竅失養(yǎng),發(fā)為癇病[13]。

頭者,精明之府;腦者,元神之府。腦為清竅,虛者不榮腦竅,實(shí)者邪犯分毫,均可致神機(jī)異常。若脾胃?jìng)麚p,一者氣血乏源,無(wú)源上濡腦髓,則神明失養(yǎng);二者中焦失職,升降失常,則清陽(yáng)不升以入腦、濁陰不降而蒙竅;三來(lái)運(yùn)化無(wú)力,痰濁內(nèi)生,氣瘀阻滯,腦竅失榮愈甚、絡(luò)脈更阻,頑癇乃成。若腎元虛損,或腎精虧虛,髓本不固,腦竅失養(yǎng);或腎陽(yáng)虛衰,津氣不化,痰濁釀生,上犯清竅;或腎陰匱乏,煎液為痰,化郁為火,痰火上擾,頑癇亦生。再有肝之疏泄失常,所謂木郁之發(fā),耳鳴眩轉(zhuǎn),目不識(shí)人,善暴僵仆,亦成癇證。

再者癲癇反復(fù)發(fā)作,久病難愈則正氣益損,傷損五臟、旁及六腑,臟腑失職,終而復(fù)始。故言稟賦不足、臟腑虛損當(dāng)為頑癇病機(jī)之主,難愈之本。

2.2 諸邪內(nèi)外相合,痰瘀阻竅——客

癲癇之主在先天稟賦,在臟腑失職,但其病發(fā)之因在外感六淫、飲食情志、勞逸外傷等后天因素?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》“蓋傷飲食,積為痰火,上迷心竅;驚恐憂怒,則火盛神不守舍,舍空痰寒”,言飲食不節(jié),脾胃受損則運(yùn)化失常,釀生痰濁,或積為痰火,或誘發(fā)伏痰,蒙蔽清竅;若情志失常,則神出于舍,舍空則痰趁虛而入,拒神于外,神靈失守,指出癲癇發(fā)病當(dāng)與痰濁相關(guān)[14]。《丹溪心法》曰“無(wú)非痰涎壅塞,迷悶心竅”,《醫(yī)學(xué)綱目·癲癇》“癲癇者,痰邪逆上也”,均闡明痰濁為致癇諸客邪之首。而王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》“抽風(fēng)之癥,氣虛無(wú)疑……必停留而瘀”“癲狂一癥……乃氣血凝滯腦氣,與臟腑氣不接”,則提出癲癇發(fā)病在瘀血阻竅,腦絡(luò)不通,指出瘀血為導(dǎo)致癇病的另一因素[15],“久病多瘀”亦或?yàn)轭B癇纏綿難治之因。是故痰濁、瘀血阻滯腦竅為頑癇發(fā)病的重要因素,再有水飲、滯氣、濕熱諸邪均可誘使癲癇發(fā)病,而頑癇之頑或在諸內(nèi)外之邪久宿脈絡(luò)、蓄積釀毒,毒損腦絡(luò),挾它邪以成惡客,臟腑失衡,元神失控,則頑癇久痼難愈[16]。是故臨證須辨其癥、明其性、定其邪再治其病,治臟腑氣化失職為之主,輔祛痰瘀毒飲氣濕熱等邪,標(biāo)本兼顧、主客相合,方覓良機(jī)以緩圖其病,頑癇得瘥。

2.3 日久主客膠結(jié),邪伏腦絡(luò)——交

蓋因頭乃諸陽(yáng)之會(huì),經(jīng)脈密布,陽(yáng)氣富足,祛邪力強(qiáng),故邪難犯腦,入腦則必?fù)p腦絡(luò),腦腑生變,癇病自生。是故頑癇之成,必先在其經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)陽(yáng)氣之虛損,此乃人體之主。營(yíng)衛(wèi)陽(yáng)氣之損,一在先天稟賦之弱,元?dú)獠怀?二在五臟虛損,脾腎虛、肝失泄、腦失濡;三在人體之主為客所欺,臟腑運(yùn)化不利,則內(nèi)邪雜生,宿絡(luò)為客,惡客更欺弱主,虛實(shí)相合,其交難解;三因交互錯(cuò)雜,乃客其形之營(yíng)衛(wèi)陽(yáng)氣,無(wú)力祛腦絡(luò)之邪,主客交合,腦絡(luò)失養(yǎng)且受損,神機(jī)失用,癇病乃生。而日久主客膠結(jié),邪伏血絡(luò)則頑癇乃成。是故頑癇之成,一者在其主,臟腑營(yíng)衛(wèi)陽(yáng)氣之弱;二者在其客,諸內(nèi)外邪蓄積之惡;三者在其交,主難祛客、客乃傷主,病程纏綿,主客虛邪膠結(jié),交之難解即癇之難愈。

3 基于主客交理論之治頑癇三法

3.1 以主為本,調(diào)臟腑、扶正氣為先

《臨證指南醫(yī)案》“癇病……或由母腹中受驚,以致內(nèi)臟不平,經(jīng)久失調(diào),一觸積痰,厥氣內(nèi)風(fēng),卒焉暴逆”,言明癇病之本在內(nèi)臟不平、正氣之損;《諸病源候論·驚癇候》“驚癇者,起于驚怖大啼,精神傷動(dòng),氣脈不足”,則述驚癇病機(jī)當(dāng)以氣脈不足,精神傷動(dòng)為主;而頑癇以先天稟賦不足、后天臟腑失養(yǎng)為起病之主因,其病位責(zé)之脾腎心肝腦,是故“治病必求于本”,臨證治之當(dāng)治腎為根、治脾為本,兼治余臟。

蓋因腎乃水之根、痰之本,亦為先天精髓之本,是故臨證必治腎。若陽(yáng)虛者,當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)、行津化痰,治以五苓散、右歸丸等,可用附子、肉桂、川椒、茴香等溫陽(yáng)藥以補(bǔ)火之本,溫煦三焦膀胱之氣化,亦佐膽南星、干姜、白芥子、禹白附等以助祛痰,如此則頑痰可祛、頑癇可治。若腎精匱乏,治以培補(bǔ)元?dú)?、填精益?常取法大補(bǔ)元煎、左歸丸之類(lèi),遣熟地、益智、遠(yuǎn)志、龜板之流補(bǔ)腎益精,亦可予紫河車(chē)、黃精、肉蓯蓉等血肉有情之品,滋腎生髓、上榮腦竅。

脾為生痰之源,統(tǒng)血之主,若脾虛失運(yùn),則痰瘀內(nèi)生、氣血乏源。故補(bǔ)腎亦須治脾,當(dāng)以健脾化痰、益氣升清為要,水精四布、五津并行,氣血得生、腦竅得榮,多用參、術(shù)、芪、茯、陳、薏之品,且可助培元填精之藥以運(yùn)化,無(wú)礙胃留邪之弊。此謂健脾補(bǔ)中則久服痰自不生,癇自不作矣。

亦有累及心、肝兩臟者,或可辨證以疏肝理氣、養(yǎng)心安神法治之,疏肝當(dāng)以四逆散、柴胡疏肝散,養(yǎng)心可用天王補(bǔ)心丹、歸脾湯。故謂治頑癇當(dāng)以主為本,調(diào)臟腑、扶正氣,補(bǔ)腎健脾,疏肝養(yǎng)心,緩固其本[17]。

3.2 以客為要,祛外因、逐客邪兼顧

清代《讀醫(yī)隨筆》中周學(xué)海論“癲癇之病,其傷在血,寒熱燥濕之邪,雜然凝滯于血脈,血脈通心,故發(fā)昏悶,而又有抽掣叫呼者”,闡明客邪在癲癇發(fā)病中的重要性;《嬰童百問(wèn)·驚癇》“血滯之竅,邪風(fēng)在心,積驚成癇,通行心經(jīng),調(diào)平心血,順氣豁痰,又其要也”,厘清痰瘀之邪貫穿頑癇病程始終,“凡癡癲、羊癲風(fēng)等癥,皆痰迷心竅”“釀為痰涎,郁瘀經(jīng)絡(luò),故有此昏仆抽搐之象”亦證此義。痰濁、瘀血阻滯腦竅,氣機(jī)不暢,神機(jī)失用,故頑癇治本之余,亦需祛客邪,客者除之,標(biāo)本兼顧。痰濁為致癇之源、纏綿之根,歷代醫(yī)家多以祛痰為第一要義[18],治以滌痰泄?jié)?、開(kāi)竅止癇,用定癇丸、龍蠔理痰湯等,或佐白芥子、禹白附、金礞石等加強(qiáng)化痰之功;頑癇之久亦或因瘀,再者其病程遷延必致正虛,虛則津血不行而致瘀,是故治癇亦需“治瘀須化痰,痰化瘀則消”,當(dāng)痰瘀兼化,在豁痰開(kāi)竅基礎(chǔ)上,酌以桃仁、紅花、川芎、麝香、雞血藤等活腦絡(luò)、祛痼瘀,病情膠結(jié)者可酌加蟲(chóng)藥如全蝎、僵蠶、蜈蚣等攻毒走竄之品,祛瘀通絡(luò)、搜風(fēng)止癇。若兼氣滯者,常以四逆、疏肝散之輩,或加香附、檀香、佛手助之;水飲盛者,予茯苓、澤瀉、檳榔以治之;濕熱中阻者,佐黃芩、黃連、山慈菇、重樓等[19]。

3.3 以交為用,分主客、治標(biāo)本并重

孔毓禮曰“客邪膠固之說(shuō)極精,今有病情古怪,而不可名為何證者,是客邪膠固”,是謂主客膠結(jié),正氣受損,痰瘀客邪內(nèi)生伏于血脈,適逢誘因,正邪膠結(jié)則發(fā)為頑癇;治則當(dāng)以主客分離、通絡(luò)逐邪,在滌痰祛瘀、搜邪外出之時(shí),亦需扶正固本,正邪同治。故論治頑癇,祛邪扶正當(dāng)以主客分離為要義,兩者同治,分而化之,切不可謹(jǐn)守一端,陳陳相因。再者,具體辨證時(shí)亦需分階段論治,急性發(fā)作期時(shí),當(dāng)急治其標(biāo),控制發(fā)作,以免更耗臟腑正氣、更生官竅損傷;間歇時(shí)期,則需緩固其形、徐補(bǔ)其本,兼以清化痰瘀、攻逐它邪[20]。

3.3.2 間歇期則補(bǔ)其本,主盛則交自化 頑癇休止之間歇期,此時(shí)客邪雖在,卻未上犯神機(jī),故當(dāng)扶正固本以使主氣盛,運(yùn)化得暢,內(nèi)邪不生,主可祛客,其主客正邪之交自化,治療當(dāng)以脾腎腦為本。若患者脾虛甚,痰濁生,氣血乏源,清氣不升,腦竅不榮且受痰濁蒙蔽,如《醫(yī)學(xué)傳燈》言癇病屬陰者,“治之難愈,宜用六君健脾湯,八味地黃丸,亦所必用也”,治之當(dāng)以四六君子湯、參苓白術(shù)散等為主方,用參術(shù)芪之類(lèi)健脾益氣,佐半夏、茯苓、白芥子等以化痰,是故健脾補(bǔ)中則痰自不生,癇自不作矣。若患者腎陽(yáng)虛衰且痰濁壅盛,此即腎之氣化不利,治之當(dāng)溫腎化痰,或可用桂附八味丸、真武湯等加減,常佐炮附子、肉桂、小茴香之辛熱以助腎陽(yáng),三焦膀胱氣化有序,則痰自祛、腎精充,癇不生。若患者腎精匱乏而腦髓失充,治之以左歸丸、大補(bǔ)元煎等加減,填精益髓,腦竅得榮則頑癇漸愈。是故間歇期當(dāng)緩固其本,兼顧脾腎,補(bǔ)益腦髓,使主氣盛,則主客之交自化,正可祛邪,頑癇可瘥。