周洋?劉碧璇?何雅軍?文運(yùn)?王騰燕?舒建昌

【摘要】 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺術(shù)（PEG/J）是應(yīng)對(duì)上消化道狹窄并梗阻時(shí)的一種有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑，該項(xiàng)手術(shù)具備安全、簡(jiǎn)便、效佳、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)。強(qiáng)酸的攝入會(huì)使上消化道狹窄，胃腔攣縮變形，胃的位置發(fā)生偏移，給PEG/J操作帶來(lái)極大的困難。該文報(bào)道1例63歲女性，因誤服強(qiáng)酸致上消化道嚴(yán)重狹窄、胃移位后艱難完成PEG/J，成功行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以供臨床醫(yī)生借鑒參考。

【關(guān)鍵詞】 腐蝕性損傷；上消化道狹窄；幽門梗阻；經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺術(shù)；酸

Application of percutaneous endoscopic gastrojejunostomy in treatment of severe corrosive injury of the upper gastrointestinal tract： a case report Zhou Yang△， Liu Bixuan， He Yajun， Wen Yun， Wang Tengyan， Shu Jianchang. Graduate School of Guizhou Medical University， Guiyang 550025， China

Corresponding author， Shu Jianchang， E-mail： shujc0328@163. com

【Abstract】 Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy （PEG/J） is an effective enteral nutrition tube feeding approach for upper gastrointestinal stenosis complicated with obstruction， which is a safe， convenient， efficacious and economical procedure. The intake of a strong acid will cause upper gastrointestinal tract stenosis， stomach cavity contracture deformation， and stomach position change， which brings significant challenges to PEG/J. In this article， a 63-year-old female patient suffered from severe upper gastrointestinal stricture and gastric position change caused by accidental administration of strong acid. PEG/J was performed in this patient by overcoming significant challenges. Subsequently， she successfully received enteral nutrition. This case may provide certain reference for clinicians.

【Key words】Corrosive injury； Upper gastrointestinal tract stenosis； Pyloric obstruction；

Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy； Acid

上消化道腐蝕性損傷并狹窄是患者口服腐蝕性物質(zhì)中毒后所出現(xiàn)的后遺癥，臨床上并不十分常見，可引起吞咽困難，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，直接影響患者的生活質(zhì)量［1-4］。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺術(shù)（PEG/J）適用于多種病因造成的上消化道狹窄但消化吸收功能正常且需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者。目前關(guān)于腐蝕性損傷的報(bào)道較少，且此類疾病尚未有明確指南，本文通過(guò)報(bào)道1例口服強(qiáng)酸導(dǎo)致上消化道腐蝕性損傷并狹窄患者應(yīng)用負(fù)壓針吸試驗(yàn)成功完成PEG/J行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的診療經(jīng)過(guò)，以期為臨床診療上消化道嚴(yán)重腐蝕傷提供一種新的思路。

病例資料

一、主訴、病史及體格檢查

患者女，63歲。因“誤服潔廁凈后吞咽困難3月，進(jìn)行性加重1月”于2021年8月20日入院?；颊?021年6月誤服約140 mL“潔廁凈”（強(qiáng)酸性、鹽酸）后出現(xiàn)嘔吐、咽痛、胸痛等不適，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院緊急救治后好轉(zhuǎn)出院。2021年7月6日患者因進(jìn)食后頻繁嘔吐再次入院，但拒絕行外科小腸營(yíng)養(yǎng)管置入手術(shù)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，出院后患者吞咽困難進(jìn)行性加劇，仍有反復(fù)嘔吐，體重逐漸下降，于2021年8月20日第3次入院診療?；颊呒韧幸钟舭Y病史8年。第3次入院查體示生命體征平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)不良，體型消瘦，肺心查體無(wú)特殊，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，余查體無(wú)明顯特殊。入院后考慮診斷為：①食管腐蝕傷后遺癥；②幽門狹窄；③蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良；④抑郁癥。

二、輔助檢查及處理

患者入院后于2021年8月24日行胃鏡檢查提示食管入口、食管中下段距門齒約30～40 cm處明顯狹窄（圖1A），予探條擴(kuò)張后方能入鏡至胃內(nèi)，見胃竇變形，小彎側(cè)大片潰瘍形成，底覆白苔，周邊黏膜充血水腫，幽門結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)（圖1B），予球囊擴(kuò)張（圖1C），并放置鼻空腸管，術(shù)后第二天予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但患者出現(xiàn)惡心、嘔吐以及腹脹癥狀。2021年8月25日行上消化道碘劑造影顯示食管上段、中下段狹窄，造影劑通過(guò)欠順暢（圖2）；部分胃體、胃竇僵硬、狹窄并梗阻。心理科會(huì)診提示患者有消極輕生念頭，考慮為抑郁焦慮狀態(tài)。經(jīng)上述治療后，患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況欠佳，病情未見明顯改善，梗阻仍然存在。經(jīng)醫(yī)務(wù)人員綜合評(píng)估，確認(rèn)該患者具有行PEG/J的適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。獲得患方知情同意后，于2021年8月28日在氣管插管全身麻醉下行PEG/J。

患者取仰臥位，麻醉后經(jīng)口插入胃鏡，見食管仍狹窄，入鏡至胃內(nèi)，見胃腔變形，胃底較多胃液潴留，吸凈后繼續(xù)入鏡至胃竇、幽門前區(qū)，見幽門仍狹窄，仔細(xì)辨認(rèn)后送鏡至十二指腸，見球部、降段黏膜光滑，退鏡至胃體部，注氣后于左上腹反復(fù)運(yùn)用傳統(tǒng)指壓試驗(yàn)及透光試驗(yàn)尋找理想穿刺點(diǎn)，由于胃腔變形、胃移位，術(shù)者反復(fù)多次選點(diǎn)失敗，后聯(lián)合運(yùn)用負(fù)壓針吸試驗(yàn)，用含5 mL 生理鹽水的注射器抽吸針筒保持負(fù)壓，同時(shí)保證胃腔內(nèi)充分注氣，再次選定穿刺點(diǎn)后經(jīng)腹部皮膚逐層緩慢穿刺至胃腔（圖3A），最終定位于劍突下

2 cm偏左約3 cm，消毒鋪巾后，采用牽拉法完成胃造瘺術(shù)，并經(jīng)胃造瘺管（管徑6 mm）送入小腸管（管徑3 mm）至空腸上段（圖3B）［5］?；颊咝g(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)。于術(shù)后6 h開始向小腸管內(nèi)注入少量營(yíng)養(yǎng)液并逐量增加至正常管飼量，后逐漸過(guò)渡至日常食糜。經(jīng)處理，患者病情及營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸好轉(zhuǎn)，于2021年9月25日出院。1個(gè)月后患者遵囑返院復(fù)診，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量由住院期間最輕時(shí)39 kg增至47 kg，復(fù)查碘劑造影示食管上段狹窄較前減輕，中下段食管狹窄；胃竇部至幽門區(qū)明顯狹窄伴梗阻，僅見少許造影劑通過(guò)幽門。醫(yī)師與患方保持電話隨訪至撰稿日，得知患者嘔吐次數(shù)逐漸減少至緩解，營(yíng)養(yǎng)狀況持續(xù)改善，造瘺管固定良好，造瘺口無(wú)紅腫、滲液等（圖3C）。

討論

腐蝕性物質(zhì)的攝入是一種較少見但對(duì)人體具有明顯破壞性的事件［1］。文獻(xiàn)表明，酸在造成食管損傷引起狹窄的同時(shí)，也能使胃損傷后發(fā)生彌漫性收縮。此外，酸還會(huì)誘發(fā)幽門痙攣，使酸在幽門前區(qū)停留時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致幽門狹窄并梗阻［3， 6］。腐蝕性損傷常見和棘手的遠(yuǎn)期并發(fā)癥為幽門狹窄及梗阻，可造成胃潴留［7］。Zargar等［8］統(tǒng)計(jì)顯示超過(guò)80%的三級(jí)損傷患者會(huì)出現(xiàn)狹窄，33.3%的二級(jí)損傷患者可能出現(xiàn)狹窄。

本例患者末次入院時(shí)病情嚴(yán)重，持續(xù)進(jìn)展的上消化道狹窄導(dǎo)致的吞咽障礙和消化道梗阻使患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)每況愈下，患者急需建立管飼途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。醫(yī)師基于以下綜合分析，決定首選PEG/J以解決營(yíng)養(yǎng)難題：第一，患者吞咽困難、嘔吐進(jìn)行性加重，難以自主進(jìn)食；第二，患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，上消化道狹窄明顯，粘連嚴(yán)重且胃壁攣縮，行外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，患者家屬拒絕行外科手術(shù)造瘺治療，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺后置入的小腸管管徑雖較外科造瘺手術(shù)所置空腸管管徑小，但仍可將日常所食的米飯、蔬菜、肉類粉碎成食糜進(jìn)行管飼，PEG/J不僅創(chuàng)傷較小、更經(jīng)濟(jì)，亦同樣可使?fàn)I養(yǎng)成分全面，接近正常狀態(tài)；第三，已有的狹窄經(jīng)過(guò)擴(kuò)張治療后效果欠佳，梗阻改善不明顯；第四，食管瘢痕形成可導(dǎo)致食管動(dòng)力障礙，造成胃食管反流，而后又加速瘢痕的形成，鼻空腸管喂養(yǎng)效果較差，且長(zhǎng)期留置會(huì)導(dǎo)致如刺激、潰瘍、食管反流等并發(fā)癥，導(dǎo)致黏膜愈合延遲，甚至可能會(huì)增加再發(fā)狹窄和梗阻的概率；第五，患者需長(zhǎng)期人工腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南，如需補(bǔ)充人工腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2～3周，并有胃十二指腸蠕動(dòng)障礙或幽門狹窄，可在內(nèi)鏡引導(dǎo)下完成PEG/J［7， 9-10］。

強(qiáng)酸導(dǎo)致的上消化道嚴(yán)重狹窄使本例PEG/J操作充滿困難及挑戰(zhàn)。在進(jìn)行PEG/J操作前，因已有的狹窄擴(kuò)張治療效果欠佳，術(shù)者仍需仔細(xì)尋找通道，方能入鏡通過(guò)狹窄處。一般情況下，PEG/J的穿刺點(diǎn)多數(shù)位于臍部與左側(cè)肋弓中點(diǎn)連線中外1/3 交界處。而本例的穿刺點(diǎn)比較特殊，位置較高偏中，這是由于大量強(qiáng)酸導(dǎo)致胃彌漫性損傷、攣縮、胃腔變形以及胃移位。多數(shù)情況下，在傳統(tǒng)方法穿刺選點(diǎn)失敗時(shí)，術(shù)者可選擇超聲內(nèi)鏡或超聲輔以引導(dǎo)，超聲內(nèi)鏡可以清晰地顯示胃壁及相鄰臟器、大血管和腹壁，但其具有以下缺點(diǎn)：①耗材較多；②需人力較多且技術(shù)要求更高，術(shù)者需與超聲醫(yī)師協(xié)作；③花費(fèi)較為昂貴；④對(duì)小血管的顯像較差［11］。超聲雖可以定位理想的體表穿刺點(diǎn)，有效避免損傷其他臟器和血管，但術(shù)中胃充氣時(shí)需不斷使用超聲實(shí)時(shí)掃查穿刺點(diǎn)。除上述引導(dǎo)方法之外，我們還可以選擇負(fù)壓針吸試驗(yàn)，但在針頭逐層緩慢進(jìn)入胃腔前，需密切關(guān)注有無(wú)抽吸到氣體或血液等，若無(wú)則提示該穿刺點(diǎn)與通路是安全的，即負(fù)壓針吸試驗(yàn)陰性［12］。該試驗(yàn)具有以下優(yōu)勢(shì)：①物資及操作簡(jiǎn)便，術(shù)者可單人操作；②花費(fèi)較低；③能較好地避開超聲內(nèi)鏡或超聲可能探測(cè)不到的小血管。我們既往經(jīng)歷過(guò)1次PEG術(shù)后大出血的案例，術(shù)中我們運(yùn)用了1支外徑僅0.6 mm

注射器針頭行負(fù)壓針吸試驗(yàn)，抽吸到極少量的血液1次，但未予以重視，術(shù)者仍選用該通路進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后患者發(fā)生急性大出血，考慮與胃壁、胃壁與腹壁之間血管損傷有關(guān)［13］。由此可見，負(fù)壓針吸試驗(yàn)對(duì)避開大小血管，確保通路安全起著不可忽視的作用。本例患者操作時(shí)考慮到人力、物力、特別是患方經(jīng)濟(jì)困難等客觀因素，術(shù)者決定聯(lián)合運(yùn)用負(fù)壓針吸試驗(yàn)進(jìn)行選點(diǎn)并穿刺成功。

值得一提的是，強(qiáng)腐蝕性物質(zhì)造成的上消化道損傷程度較深，狹窄會(huì)持續(xù)存在，病情易反復(fù)，治療目標(biāo)不是謀求管腔通暢，而是以改善患者的癥狀和營(yíng)養(yǎng)狀況為主［9］。本例后期復(fù)診完善檢查雖提示上消化道仍有狹窄，但由于患者體質(zhì)量在逐漸增加，生活質(zhì)量得到改善，所以未再次對(duì)狹窄進(jìn)行擴(kuò)張治療。而且腐蝕性狹窄擴(kuò)張后的穿孔率也高于其他良性狹窄［9］。

上消化道腐蝕傷后狹窄的管理應(yīng)著重在營(yíng)養(yǎng)改善上，當(dāng)外科手術(shù)不能進(jìn)行時(shí)，PEG/J是應(yīng)對(duì)上消化道狹窄并梗阻時(shí)的一種有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑。強(qiáng)酸的攝入會(huì)使胃彌漫性損傷，胃腔攣縮變形以及胃移位，這使穿刺選點(diǎn)極具有挑戰(zhàn)性。在傳統(tǒng)穿刺選點(diǎn)失敗且被人力、物力、費(fèi)用所限制時(shí)，簡(jiǎn)單有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的負(fù)壓針吸試驗(yàn)也是一種較好的選擇。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于上消化道酸損傷后狹窄應(yīng)用PEG/J的報(bào)道很少，或僅限于外科治療。我們報(bào)道本例的詳細(xì)資料可供臨床工作者借鑒參考，診治經(jīng)驗(yàn)值得在臨床中推廣。

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（收稿日期：2023-02-25）

（本文編輯：楊江瑜）