張建偉， 林艷艷， 樊紅彩， 張中原， 蘇秀貞

（1.濰坊市中醫(yī)院針灸科，山東濰坊 261041；2.濰坊市中醫(yī)院腫瘤科，山東濰坊 261041；3.濰坊市中醫(yī)院康復(fù)科，山東濰坊 261041）

凍結(jié)肩是臨床常見的肩關(guān)節(jié)疾病，主要癥狀為肩關(guān)節(jié)疼痛及主動、被動活動受限，發(fā)病率為2%～5%[1]。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，凍結(jié)肩為自限性疾病，但有文獻報道很多患者可長期殘留功能障礙，發(fā)生率達(dá)50%[2]。本病分為漸凍期、凍結(jié)期和解凍期，凍結(jié)期肩關(guān)節(jié)活動度的改善是目前臨床治療的難點。近年臨床研究表明，凍結(jié)肩患者腋下關(guān)節(jié)囊顯著增厚[3-6]，并認(rèn)為這是導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動障礙的重要因素。本研究采用超聲引導(dǎo)下針刀松解腋下關(guān)節(jié)囊的方法治療凍結(jié)期凍結(jié)肩，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021 年4 月至2023 年2 月濰坊市中醫(yī)院針灸科門診及住院部收治的60 例明確診斷為凍結(jié)期凍結(jié)肩的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過濰坊市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)，倫理號：2023YX014。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻方法擬定凍結(jié)肩的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。①肩關(guān)節(jié)周圍疼痛；②查體提示：主動和被動肩關(guān)節(jié)活動均顯著受限；③影像學(xué)檢查除骨量可能減少外無明顯異常。

采用2016 年《凝肩：ISAKOS 上肢委員會專家共識（下）》的分期標(biāo)準(zhǔn)[8]，按照發(fā)病時間及臨床特點分為三期：漸凍期（Ⅰ期）（2～9 個月）、凍結(jié)期（Ⅱ期）（4～12個月）、解凍期（Ⅲ期）（5～26個月）。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局1994 年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]擬定。①50 歲左右發(fā)病，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)?。虎诩缰芴弁?，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙；③肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；④X 線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～70 歲，病程4～12個月；③患側(cè)肩關(guān)節(jié)最大外展在60°以上；④試驗前未采用其他藥物治療或者已經(jīng)停藥1 周以上；⑤試驗前1 周未服用影響凝血功能的藥物；⑥無肩部外傷及手術(shù)史；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有其他肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織疾病、神經(jīng)根型頸椎病的患者；②糖尿病患者或者血壓控制不良的高血壓患者；③合并有肝腎功能異常、嚴(yán)重的心臟病、造血系統(tǒng)異常、凝血功能異常及精神疾病的患者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤瘢痕體質(zhì)及過敏體質(zhì)的患者；⑥治療部位局部有皮膚破損、感染或嚴(yán)重皮膚疾病的患者；⑦正在參與其他研究的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者；④出現(xiàn)不良事件或不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)進行或拒絕再進行治療者；⑤治療過程中出現(xiàn)影響試驗結(jié)果的其他疾病或者接受了其他治療方案進行治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組

給予超聲引導(dǎo)下液壓擴張聯(lián)合針刀治療。具體操作方法如下：（1）超聲引導(dǎo)下液壓擴張：患者取側(cè)臥位，患肩向上，采用超聲設(shè)備為美國通用電氣公司logic 9，選用高頻線陣探頭，探頭頻率為12 mHz。將探頭平行肩胛岡放置于肩峰端，然后平行下移約2 cm，斜水平位顯示盂肱關(guān)節(jié)后方，清晰顯示關(guān)節(jié)囊，在探頭肱骨頭一端標(biāo)記穿刺點。碘伏常規(guī)消毒3遍，戴無菌手套，鋪洞巾，將超聲探頭用無菌手套緊密包裹。用5 mL 口腔專用注射器抽取1%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H37022147）2 mL，在超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)從標(biāo)記好的穿刺點進針。逐層麻醉并從肱骨頭和盂唇間隙處穿刺進關(guān)節(jié)腔，然后用20 mL 注射器推注20 mL 混合液，混合液組成為2%利多卡因2.5 mL+醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H33020762）1 mL +0.9%生理鹽水16.5 mL。出針后按壓并用無菌紗布包扎針眼。（2）超聲引導(dǎo)下針刀治療：患者取平臥位，助手幫患者將患肩外展約60°，探頭沿肱骨干長軸方向置于腋下，調(diào)整探頭清晰顯示肱骨頭和肱骨頸，測量肱骨頸處關(guān)節(jié)囊最厚處的厚度，測量3次，取平均值，標(biāo)記測量位置。局部皮膚以碘伏常規(guī)消毒3次，將無菌手套包裹好的探頭用碘伏消毒1遍，然后將患者肩外展至最大角度，調(diào)轉(zhuǎn)探頭約90°，顯示肱骨外科頸處關(guān)節(jié)囊短軸，并清晰顯示腋動脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)。用5 mL 口腔專用注射器抽取1%利多卡因5 mL，從探頭近床面端平面內(nèi)進針，麻醉表層組織后出針。更換規(guī)格為0.7 mm×80 mm的穿刺針頭后再次進針，在超聲平面內(nèi)引導(dǎo)下逐層麻醉，并從腋動靜脈、臂叢神經(jīng)下方進入關(guān)節(jié)腔，將關(guān)節(jié)囊充分麻醉后出針。選用老宗醫(yī)牌A 款針刀，規(guī)格：0.8 mm×80 mm，沿上述路徑在超聲平面內(nèi)引導(dǎo)下刺入關(guān)節(jié)囊，最大范圍往復(fù)松解腋下關(guān)節(jié)囊5 次，出針后按壓針眼3 min，酒精消毒后無菌紗布包扎針眼。每周治療1次，共治療3次。

1.6.2 對照組

給予超聲引導(dǎo)下液壓擴張聯(lián)合安慰針刀治療。（1）超聲引導(dǎo)下液壓擴張方法同觀察組。（2）超聲引導(dǎo)下針刀安慰治療：皮膚消毒、測量關(guān)節(jié)囊及麻醉方法同觀察組。麻醉后選用老宗醫(yī)牌A 款針刀，規(guī)格：0.8 mm×80 mm 在超聲平面內(nèi)引導(dǎo)下刺入3～4 cm，不刺入關(guān)節(jié)囊，并做幅度約1 cm 的切割5下，出針后按壓針眼3 min，酒精消毒后無菌紗布包扎針眼。每周治療1次，共治療3次。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 肩關(guān)節(jié)功能評估

分別于治療前后觀察2 組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表評分的變化情況，評估患者的肩關(guān)節(jié)功能，該量表主要包括疼痛（15 分）、日常生活活動（20分）、關(guān)節(jié)活動度（40分）、肌力（25分），共計100 分。評分越高，代表肩關(guān)節(jié)活動功能越好。

1.7.2 疼痛程度評估

分別于治療前后觀察2組患者疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分的變化情況。使用一條長約10 cm 的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.7.3 腋下關(guān)節(jié)囊厚度

分別于治療前和治療結(jié)束后1周采用美國通用電氣公司logic 9 超聲診斷儀測量2 組患者腋下關(guān)節(jié)囊厚度。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]進行判定。痊愈：肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀完全消失，肩關(guān)節(jié)活動度及功能正常，可以正常工作；顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀基本消失，肩關(guān)節(jié)活動度及功能基本正常，基本可以完成日常工作；有效：肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕，活動度及功能部分改善，影響日常工作的完成；無效：肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀未減輕，肩關(guān)節(jié)活動度未改善，無法正常工作?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對，t檢驗，組間比較采用獨立樣本，t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30 例患者中，男8 例，女22 例；年齡41 ～70 歲，平均（55.16 ± 7.17）歲；病程4 ～9 個月，平均（5.53± 1.33）個月。對照組30 例患者中，男10 例，女20 例；年齡43 ～68 歲，平均（54.32±6.62）歲；病程4 ～9 個月，平均（5.42±1.41）個月。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，對照組脫落1例（中途退出治療）。最終觀察組30例、對照組29例納入療效統(tǒng)計。

2.3 2組患者治療前后Constant-Murley評分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者Constant-Murley 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的Constant-Murley 評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善Constant-Murley評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。2組患者Constant-Murley評分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組凍結(jié)期凍結(jié)肩患者治療前后Constant-Murley評分比較Table 1 Comparison of Constant-Murky scores between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，分）

表1 2組凍結(jié)期凍結(jié)肩患者治療前后Constant-Murley評分比較Table 1 Comparison of Constant-Murky scores between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，分）

注：①，P＜0.05，與同組治療前比較；②，P＜0.01，與對照組比較

差值18.34±6.79②1.03±2.06組別觀察組對照組例數(shù)/例30 29治療前62.83±10.63 62.03±8.67治療后81.17±7.09①②63.07±8.45

2.4 2組患者治療前后VAS評分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VAS 評分明顯改善（P＜0.05），與對照組相比較，觀察組在改善VAS 評分方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組患者VAS 評分治療前后差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組凍結(jié)期凍結(jié)肩患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，分）

表2 2組凍結(jié)期凍結(jié)肩患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，分）

注：①，P＜0.05，與同組治療前比較

組別觀察組對照組差值2.27±1.32 2.55±0.99例數(shù)/例30 29治療前3.23±1.63 3.28±1.36治療后0.57±0.82①0.72±0.80①

2.5 2組患者治療前后腋下關(guān)節(jié)囊厚度比較

表3 結(jié)果顯示：治療前2 組患者腋下關(guān)節(jié)囊厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的腋下關(guān)節(jié)囊厚度明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善腋下關(guān)節(jié)囊厚度方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。2 組患者腋下關(guān)節(jié)囊厚度治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組凍結(jié)期凍結(jié)肩患者治療前后腋下關(guān)節(jié)囊厚度比較Table 3 Comparison of thickness of subaxillary joint capsule between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，mm）

表3 2組凍結(jié)期凍結(jié)肩患者治療前后腋下關(guān)節(jié)囊厚度比較Table 3 Comparison of thickness of subaxillary joint capsule between two groups of patients with subaxillary joint capsule before and after treatment（±s，mm）

注：①，P＜0.05，與同組治療前比較；②，P＜0.01，與對照組比較

差值1.49±0.80②0.28±0.21組別觀察組對照組例數(shù)/例30 29治療前4.64±1.19 4.79±0.96治療后3.15±0.72①②4.52±0.94

2.6 2組患者臨床療效比較

表4 結(jié)果顯示：觀察組總有效率為96.67%（29/30），對照組為75.86%（22/29）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組凍結(jié)期凍結(jié)肩患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with subaxillary joint capsule[例（%）]

3 討論

凍結(jié)肩的發(fā)生與關(guān)節(jié)囊的纖維化和炎癥密切相關(guān)[10]，關(guān)節(jié)囊內(nèi)炎癥因子、纖維化相關(guān)因子導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮、腋窩皺襞消失、關(guān)節(jié)腔容量減小[11]，從而導(dǎo)致疼痛和關(guān)節(jié)活動受限（以外展和外旋為主）。本病不同的病期癥狀和病理特點不同，漸凍期主要由反應(yīng)性滑膜炎引起，疼痛表現(xiàn)較重，而關(guān)節(jié)活動受限較輕；凍結(jié)期關(guān)節(jié)囊有明顯的病理增厚，疼痛減輕但關(guān)節(jié)活動受限加重[12]，因此，分期采用不同的方法治療非常必要。皮質(zhì)類固醇藥物液壓擴張是目前國內(nèi)外治療凍結(jié)肩比較有效和常用的方法，對滑膜炎癥為主的漸凍期療效較好，但對關(guān)節(jié)囊纖維化和粘連為主的凍結(jié)期效果較差[13-15]。腋下關(guān)節(jié)囊在上身直立體位下位于關(guān)節(jié)囊的最低處呈手風(fēng)琴樣折疊狀態(tài)，關(guān)節(jié)腔的炎癥積液容易在此處存積而引起關(guān)節(jié)囊粘連。解剖學(xué)上下盂肱韌帶緊貼關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)面，大部分和關(guān)節(jié)囊融為一體，可視為關(guān)節(jié)囊的增厚部分，有約束肩關(guān)節(jié)外展外旋的作用。凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)MRI間接造影[16]、MR 平掃[17]、超聲[18-19]等檢查時發(fā)現(xiàn)腋袋消失、腋下關(guān)節(jié)囊和下盂肱韌帶增厚，提示存在粘連攣縮。陳疾忤等[20]對凍結(jié)肩患者行關(guān)節(jié)鏡下盂肱韌帶松解治療療效顯著，陸必波等[21]用關(guān)節(jié)鏡選擇性松解下盂肱韌帶、腋下關(guān)節(jié)囊取得了和360°松解一樣的效果，證實了凍結(jié)肩患者關(guān)節(jié)功能障礙和腋下關(guān)節(jié)囊、下盂肱韌帶病變有密切關(guān)系。

針刀是一種借鑒了部分西醫(yī)學(xué)知識的中醫(yī)新療法。針刀外形類似于《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載的九針中的镵針、鈹針，其治療的理論依據(jù)源于針灸的經(jīng)筋理論，是對中醫(yī)局部論治的繼承和發(fā)展。它兼有“針”和“刀”的作用，可以起到手術(shù)刀的切割作用[22]，對粘連有良好的松解效果。非可視條件下的關(guān)節(jié)腔注射成功率低，而腋下關(guān)節(jié)囊周圍有腋動脈和臂叢神經(jīng)，是非可視條件下針刀治療的禁區(qū)。本研究采用超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔液壓擴張和針刀松解腋下關(guān)節(jié)囊的方法治療凍結(jié)期的凍結(jié)肩患者，保證了擴張的成功率，同時可以安全、有針對性地對腋下關(guān)節(jié)囊進行松解。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的Constant-Murley評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善Constant-Murley評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。2 組患者Constant-Murley評分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療后，2 組患者的VAS 評分明顯改善（P＜0.05），與對照組比較，觀察組在改善VAS 評分方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組患者VAS 評分治療前后差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的腋下關(guān)節(jié)囊厚度明顯改善（P＜0.01），且觀察組在改善腋下關(guān)節(jié)囊厚度方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。2 組患者腋下關(guān)節(jié)囊厚度治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為96.67%（29/30），對照組為75.86%（22/29）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

既往大部分研究中在用超聲測量腋下關(guān)節(jié)囊厚度時，忽略了外展角度對腋下關(guān)節(jié)囊測量值的影響。李宏波等[23]研究發(fā)現(xiàn)，不同外展角度腋下關(guān)節(jié)囊超聲測量數(shù)值有顯著差異，因此，本研究在測量患者腋下關(guān)節(jié)囊厚度時統(tǒng)一固定在外展60°。本研究存在一些不足之處：（1）采用患病時間進行分期，但不同分期時間有很大重疊，并且無法避免患者的回憶性偏倚；（2）超聲測量腋下關(guān)節(jié)囊厚度由一人進行，容易出現(xiàn)測量性偏倚；（3）未能對肩關(guān)節(jié)功能改善和腋下關(guān)節(jié)囊變薄的相關(guān)性進行進一步研究；（4）未能對患者的遠(yuǎn)期療效進行觀察。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔液壓擴張聯(lián)合針刀松解腋下關(guān)節(jié)囊的方法治療凍結(jié)期凍結(jié)肩患者療效確切，不僅能緩解患者的疼痛癥狀，并且能改善患者肩關(guān)節(jié)的活動度。該療法安全，并且操作標(biāo)準(zhǔn)化程度高，值得在臨床進一步推廣應(yīng)用和深入研究。